天津：“三项机制”助力协议管理

■文／邱晓禹

为规范医药服务机构协议管理，按照人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》要求，天津市人社部门不再组织实施医疗机构和零售药店的定点资格行政审查，由社会保险经办机构实行协议管理。天津市社保中心积极探索基本医疗保险服务协议管理路径，两年来逐步建立了强化协议管理的三项工作机制，通过实施完整高效的协议管理，建立动态调整机制，规范了医药服务行为，提高了基金使用效能，更好地满足参保患者的基本医疗需求。

新增定点签署协议评估机制

明确工作职责、多部门共同参与。天津市社保中心具体组织实施医药机构协议管理，负责拟定服务协议签订计划、组织开展评估、实施协议考核等有关工作。市卫生计生委负责指导和监督定点医疗机构的医疗服务行为，并参与新增定点评估工作；市场监管委负责指导和监督定点零售药店的药品购销行为，并参与新增定点评估工作。另外，行政审批办、财政局、民政局、发展改革委等行政主管部门相关工作人员，区属医药机构负责人，区人大代表和政协委员等也参与专家评估工作。

严格执行工作程序，按时保质完成任务。新增的医药机构协议签署工作，时限要求严，标准程序要求高。因此天津严格按照工作方案执行程序：（1）发布计划。社会保险经办机构拟定当年定点医药机构服务协议签订计划，明确新增协议管理的医药机构数量、预算安排等内容，报市人社部门审定并发布。（2）自愿申请。各类医药机构可按照服务协议签订计划、申请条件和要求，根据自身服务能力，自愿向社会保险经办机构提出申请。（3）开展评估。社会保险经办机构组织相关专业机构、专家，按照评估规则和程序，通过资料审核、实地勘察、多方评价等方式，开展对申请机构服务范围、质量、价格、费用等内容的综合评估。（4）签订协议。评估结果进行社会公示，对于无异议的医药机构，由社会保险经办机构在15个工作日内完成协议签订工作。（5）行政备案。社会保险经办机构于协议签订后10个工作日内，向市人社部门备案服务协议内容和签署情况等。

依法依规开展工作，落实放管服改革精神。天津市社保中心就完善新增定点医药机构协议管理工作，遵循着三方面原则。一是坚持公开公正，接受监督。严格落实关于新增医药机构的有关法律法规，凡依法取得经营资格的医药机构均可申请签订服务协议。协议签订的各项工作环节主动接受纪检、监察等部门及社会的监督，相关信息向社会公开。二是坚持科学合理，依法评估。在当年度基本医疗保险财政预算框架内，结合上年度新增医药机构医疗保险支付平均水平，确定当年度新增医药机构计划。坚持多方参与、第三方评估机制，确保评估整体流程对所有医药机构一视同仁。三是坚持区域协调，平衡发展。按照区域卫生资源配置和服务人群特点，坚持以行政区域为单位，通过服务能力评估和特色展示，实现新增定点医药机构择优签署协议，确保资源合理配置，区域平衡发展。

完善年度协议考核综合评价机制

天津市年度协议考核根据《天津市社会保险医疗服务协议》和年度协议考核方案要求，遵循公平公开、兼顾互补、精准高效、廉洁负责、常态监控、畅通衔接的原则，采取网上考核与实地考核相结合、医师考核与机构考核相结合的综合评价模式开展协议考核工作。

完善系统数据、实现网上考核智能化。按照人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，天津几年来一直着手制定新的基本医疗保险医疗服务监管办法，搭建服务协议管理系统平台，实现了由手动、半自动发展到计算机自动化处理协议管理大数据的设计实施目标。天津市金保二期系统开发上线了“创新型协议管理考核系统”，实现网上28项、实地11项协议管理指标系列数据的分析、统计、递归，医药机构和医药师13项考查指标甄选，考核方式（自查、约谈和实地）自动判断选取，考核结果综合评判等功能。

细化考核内容，保证实地考核高效化。天津社保与卫计委、市场监管委、行政审批办等多部门沟通和讨论，总结历年考核经验，撰写了针对医药机构和医药师在资质许可、执业范围、药品流转、诊疗行为等重点考核项的操作办法。不仅将实地考核内容延伸到医药机构财务管理，还在实地考核中增加了暂停科室、门特和住院等服务类别的档位对照协议管理处理办法。同时，社保中心还给各分中心考核组配备了执法记录仪，制定使用记录仪的规则和存档办法，保障整体工作的平稳运行。

严格专项监督重点稽查机制

在2016年和2017年，天津市社保中心联合医保监督所等多部门，连续两年开展了医疗保险专项监督检查工作。

明确工作原则，合理确定检查目标。坚持依法开展专项监督检查工作，客观公平评价各医疗机构协议与总额预算指标的执行情况；贯彻联合监督原则，监督检查由多部门联合实施；坚守工作保密原则，监督检查采用双盲法，实地检查实行属地管理人员回避制度。

天津实施监督检查的医疗机构选取原则是按照协议条款和总额管理办法，精准选择出相应的医药机构纳入监督检查范围：一是选择总额预算执行过程中超预算额度较多的；二是选择医疗机构服务量明显超出区域或全市医师平均服务水平的；三是市医疗保险监督检查所实时监控系统与日常审核结算过程存在疑似违规问题的；四是日常协议管理过程中存在违反协议规定的；五是机构实际服务能力与总额管理指标不符的。

靶向数据分析，精准定位违规问题。专项监督检查工作成立大数据分析工作组和实地监督检查工作组。大数据分析工作组通过对各医疗机构发生费用和各服务类别费用的数据结构进行靶向分析，从医师医疗行为、医疗服务内容、使用药品耗材品种规格、人均费用、人均服务量等多角度进行综合分析，出具疑似违规指导型检查数据表。实地监督检查工作组监督检查内容分为数据指导型与现场分析型，数据指导型是按照数据工作组提供的指导型检查数据，现场核实后利用数据综合判定现场监督检查结果；现场分析型重点检查协议管理中药品、医用材料、财务账目管理情况与诊疗目录对照相符性，服务能力与服务量、费用发生相符性，服务类别与医务人员、医疗设备的相符性，实名就医落实情况等等。

确定检查结果和处理办法，落实整改处罚措施。天津将医疗机构检查结果按照归档办法确定档位。档位设置参照协议与医师附加协议违约责任条款分为四档：违规情节符合协议拒付费用条款的或属于过度医疗费用的，追回违规资金并视情况由医保监督所处以罚款；违规情况符合暂停服务类别的，追回该服务类别基金支付金额，并视情况由医保监督所处以罚款；违规情节符合暂停协议的，暂停协议3—12个月，追回违规所得医保基金并视情况由监督所处以罚款；违规情节符合终止服务协议条款的，由市社保中心终止服务协议，追回违规所得医保基金，视情况由医保监督所处以罚款，情节严重的移交司法机关处理。

检查结果兑现处理办法：一是监督检查工作与年度协议考核工作对接，专项监督检查结果纳入协议考核，专项检查与协议实地考核不重复进行，监督检查中涉及的违规问题及违规金额，按照协议约定进行处理。二是医疗机构（含医师）专项监督检查结果存在多个档位时，各档位逐一兑现，医师与医疗机构涉及追回违约基金的不重复处罚。监督结果与考核预留金支付、基金清算和预算工作相关联。

根据检查结果及处理意见，对违规医疗机构、服务医师暂停协议、服务类别和医师医保服务资格；对于限期整改的，下发整改告知书、转交相关分中心督促整改；对于通报相关主管部门的，正式发函通报；对于追回违规资金的按照相关流程予以收回。

未来发展思考

支付方式改革势在必行。医保协商谈判和多种付费方式改革必须建立医保基金预清算管理的约束激励机制，在总控指标预算上，针对医院服务能力、服务量饱和度和总控指标逐年上升趋势，协议管理中可采取考核和检查结果兑现等方式调整指标。对于总控指标完成较好，如主动降低次均住院费用或单病种住院费用的，予以政策倾斜，建立奖优激励机制。在指标执行过程中，建立医院总额控制指标进度监控系统，实时掌握总控指标完成进度，一旦超标及时告知医院，对于冒进超标的建立约束机制。在指标清算过程中，建立适宜的指标调整机制。

协议管理的专业化水平亟待加强。协议管理需要提高数据信息化专业水平，医保信息化监管手段多年未有新突破，特别是基础信息的标准化、智慧医保、人脸识别等智能监管手段相对滞后，在人力管理捉襟见肘的形势下，监管能力不足也间接为医院骗保提供了可乘之机。

同时，医保经办队伍急需专业人员，社保分中心配备的医保经办人员基本忙于柜面服务，难以抽出人力和时间进行常态化协议管理和实地检查。

建立联合协作的长效监管机制。不断强化社保经办机构基层单位与医疗保险监督部门的联合协作监管能力。通过建立医疗机构、医师、参保人员监控系统，在日常监管环节上手段。如建立医院药品实库嵌入管理系统、医师执业视频身份识别系统、参保人员就医行为分析系统、医院财务标准化监管系统等。■