韩国临终关怀和舒缓医疗的政策与实践

■文／高春兰

韩国从20世纪60年代开始，有宗教背景的民间机构便开展了临终关怀活动。随着癌症等临终患者的增多，韩国制定了《癌管理法》和《临终关怀舒缓医疗及临终患者的延命医疗决定法》（以下简称延命医疗决定法），使临终关怀和舒缓医疗成为制度化和法制化的实践活动。

临终关怀和舒缓治疗政策促进过程

国家癌管理计划。伴随人口、环境、生活习惯及疾病结构的变化，癌症患者逐年增加，癌成为威胁国民健康和增加医疗费用的重要因素。因此，韩国政府在1996年制定了第一个“征服癌10年计划（1996—2005）”。依据这个计划，2000年保健福利部设立癌管理科，设立国家癌管理中心。从2001年开始，韩国建设临终关怀舒缓医疗专门机构，配备专业人员，推进临终关怀服务建设。2003年发布《癌管理法》，从2004年开始设立地方癌管理中心并开展五大癌早期检查事业。

第一个“癌征服10年计划”在加强癌症研究、构建癌管理体系和促进癌管理事业方面取得了成就，但由于为癌末患者服务的基础设施和人力资源不足，未能真正改善患者生活质量。因此韩国政府继续推进癌管理事业，2005年制定第二个“征服癌10年计划（2006—2015）”。

征服癌第二个10年计划期间，在制定临终关怀综合服务计划、推进全民癌症早期筛查、指定临终关怀专门机构和增加病床，提高服务利用率，开发病床型、家庭型和咨询性临终关怀模式等方面取得了重大成就，但与西方发达国家相比，还存在临终关怀服务供给不足，指定机构设施简陋、利用率低、质量管理混乱，儿童临终关怀专用病床和专业人员不足等问题。为此，韩国政府发布了“国家癌管理综合计划”（2016—2020）。保健福利部根据世界卫生组织提出的“预防、早期检查、诊断及治疗、舒缓医疗”等癌政策四大基本要素基础上，追加专门机构建设、癌症患者支援、研究领域深化等内容，建立癌管理综合计划。这个计划的重要课题之一就是构建舒缓医疗服务输送系统，开发家庭型、咨询型等多样化临终关怀服务类型，不断提高服务质量。

延命医疗决定法。在人口老龄化时代，延命医疗决定是每个人都可能面临的问题，也是在医疗实践中经常发生伦理冲突的问题。1997年因 “宝来梅医院事件”的判决曾引发延命医疗决定制度化的争议， 但当时因宗教界和伦理学界的反对而停止。2008年“塞弗兰斯医院事件”的判决成为促进延命医疗决定制度化的契机。法院判决指出“国家有必要通过立法对国民的基本权利进行具体化，但是在没有任何标准的情况下，把患者延命医疗的决定权交给主管医生或患者本人及家属的状况持续发生是不合适的，当然每个案例都通过诉讼和法院的判决来决定延命也是不现实的”，因而有必要促进该领域的制度化、法制化建设。2012年国家生命伦理审议委员会组织和运营特别委员会，充分听取法律、伦理、宗教、医疗界和市民团体的意见，综合其他议员和团体提出的法案，向国会提交了《临终关怀舒缓医疗及临终患者延命医疗决定法》草案，2016年1月国会通过了该法案。

《延命医疗决定法》的立法目的是缓解患者因延命医疗而遭受的痛苦，尊重患者自我决定权，维护人的尊严和价值，其主要内容为树立临终关怀舒缓医疗的综合计划，制定延命医疗中断判定条件、规范延命医疗中断程序和范围，制作延命医疗中断意向书和延命医疗计划书以及保留记录等延命医疗管理体系。同时规范临终关怀对象的确定、专门机构的运营、多样化的服务模式开发、临终关怀的教育和宣传等事项。

临终关怀和舒缓医疗的保险费支付方式。临终关怀舒缓医疗适用健康保险。为了确定合理的健康保险支付价格，政府在2009年12月28日至2011年6月30日期间，选择7家癌症患者专门舒缓医疗定点机构，开展了健康保险支付试点。健康保险基本价格的制定考虑投入的资源量和舒缓医疗专门机构的特点，采取日定额付费方式。从2011年9月至2015年7月，扩大到13个定点机构，开展第二次试点。

通过两次试点实践发现保险支付费用过低，影响了临终关怀定点机构的运营。从2015年开始正式实施临终关怀舒缓医疗的保险支付制度，除了日定额支付制度外，对麻药性镇痛药、咨询、临终管理、病床差额及护理费用采取按项目付费方式，目的是克服定额支付的不足。

韩国从2015年7月开始，临终关怀舒缓医疗适用健康保险，但其对象局限于癌晚期患者。《延命医疗决定法》发布以后，健康保险适用对象扩大到获得性免疫缺陷综合征、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝硬化及依据保健福利部实施令取得诊断的其他疾病的临终患者。

临终关怀和舒缓治疗政策实施现状

临终关怀舒缓医疗专门机构及资金支持。《癌管理法》规定符合条件的诊所、专门医院、综合医院等可以设立专门临终关怀医疗机构。2006年10月，保健福利部发布“癌末患者专门医疗机构标准告示”，实施临终关怀专门机构指定制。机构须有医生、护士和社会工作者等人力资源，有住院室、临终室、家庭室、洗浴室、咨询室、处置室、护士室以及相关医疗设备。机构须开展疼痛管理、心理舒缓、灵性关怀、临终管理及家属的哀伤管理等服务。到2016年，韩国共有77个临终关怀舒缓医疗专门机构，1293个病床。

临终关怀舒缓医疗虽然适用健康保险，但设备购置、咨询服务以及心灵呵护灵性关怀等项目不包含在健康保险中，因而仅仅靠健康保险难以运营临终关怀专门机构，服务质量和机构扩充都会受到影响。保健福利部经过2003和2004年的试点，从 2005年开始开展“缓和医疗机构支援事业”，对专门机构的设施设备购置、人力资源、灵性关怀（由宗教人士对信徒进行心灵引导）服务项目开发等费用给予支援。2005年支援2.4亿韩元，此后逐年增长，到2016年达到30亿韩元（参见附表）。

临终关怀专门机构数量及国家支援状况

临终关怀舒缓医疗专门服务利用现状。依据保健福利部2013年统计，韩国每4个死亡者中有1人是癌晚期患者，但只有11.9%的人利用临终关怀舒缓医疗服务，服务利用期间平均21天，死亡前3个月的医疗费用占当年度的50.4%，尤其是死亡1个月前的医疗费往往会达到最高峰。随着临终关怀舒缓医疗专门机构及病床数量的增加，服务利用率也逐年增多，到2015年利用专门机构服务的人达到到11504人，因癌症死亡的76855名患者中，接受舒缓医疗服务的占15%。

韩国从2008年开始开发临终关怀服务机构癌晚期患者的信息登录系统，2014年8月以前是在个人同意的前提下登录个人信息，但从2014年8月以后要求所有利用服务患者登录其基本信息、住院和出院及生存状态信息、保护者基本信息等。根据2015年的统计，在专门服务机构登录信息的患者有10868人，70—79岁之间的人最多，占30.3%；77.6%的人是晚期癌症患者；93.3%患者有健康保险，8.7%的人享受医疗救助。2015年9804人死亡患者中，利用服务的平均数为32.5天，45%的人利用服务时间是14天，大约70%的人利用服务时间是1个月。

临终关怀舒缓医疗专门服务满意度。从2010年开始，韩国国立癌中心以利用临终关怀舒缓医疗机构服务的死亡患者家属为对象，以专门机构的医疗服务、住院生活、服务连续性、临终管理、离别管理等为内容，通过邮寄、邮箱发送问卷方式，每年进行三次满意度调查。结果显示，以2015年为例，在综合评价中93%的人表示满意，这与以前在非临终关怀机构59%的服务满意度相比，表现出很高的比例。

临终关怀和舒缓治疗专业人才培养。临终关怀舒缓医疗是对患者的全方位服务，既有身体治疗，也有心理情绪疏导，同时还包括灵性呵护，因而需要医学、护理学、心理学和宗教学等多学科之间的团队合作，也需要对机构人员开展专业培训和教育。

韩国从2006年开始开发舒缓医疗基本教育课程，对医生、护士、社会工作者开展专业培训教育。从2009年开始在地区癌管理中心及临终关怀专门机构进行试点教育，此后每年都进行培训，受训人数也逐年增加。教育时间为60学时，内容包括疼痛及症状管理、情绪疏导、心理慰藉、灵性呵护、临终照顾、离别安慰等。从2010年开始，国立癌中心对临终关怀医生、护士和社会工作者进行网上教育，以扩大教育对象，提高服务质量。

韩国临终关怀政策和实践虽然取得成绩，但服务对象更多地局限于癌晚期患者，而且主要开展住院型服务，同时缺乏临终关怀舒缓医疗的服务标准和质量管理评估体系。目前，韩国不断开发多样化服务模式，以满足不同人群的临终关怀服务需求。■