中医有关趾间型足癣的论述及苦矾浸足方经验分享

李媛媛 刘霞 张乐其 谭城

(南京中医药大学附属医院皮肤科，南京 210029)

·真菌病治疗·

中医有关趾间型足癣的论述及苦矾浸足方经验分享

李媛媛 刘霞 张乐其 谭城

(南京中医药大学附属医院皮肤科，南京 210029)

趾间型足癣常表现为足趾间皮肤浸渍糜烂、发白、瘙痒并伴有特殊臭味,治疗多外用或口服抗真菌药物，但常疗效局限、易复发。经查阅文献及实验室检查发现，趾间型足癣发病过程中可能有3种状态：真菌感染、细菌感染以及真菌细菌合并感染，因此单用抗真菌药物往往疗效欠佳。谭城教授通过多年临床经验，自拟苦矾浸足方外洗治疗趾间型足癣疗效突出。该方由苦参、白矾、生大黄、土荆皮组成，并可临证加减，具清热燥湿、杀虫止痒之效，可达标本兼治的目的，减少抗生素的滥用，且避免了口服抗真菌药物引起的不良反应。现笔者将趾间型足癣发病过程中的微生物变化情况进行分析，并总结中医对该病的论述、分享苦矾浸足方临证经验。

趾间型足癣;真菌感染;细菌感染;苦矾浸足方

趾间型足癣为皮肤科夏秋季节常见病，表现为足趾间皮肤脱皮、浸渍糜烂、发白、瘙痒且有特殊臭味，中医病名为“臭田螺”[1]。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“臭田螺，由胃经湿热下注而生。脚丫破烂，其患虽小，其痒搓之不能解，必搓之皮烂，津腥臭水觉痛时，其痒方止，次日仍痒，经年不愈，极其缠绵。” 临床治疗趾间型足癣多外用或口服抗真菌药，但常出现治疗失败或病情反复加重的情况。研究发现，趾间型足癣发病过程中可能会出现多次病原菌的变化，导致临床用药困难、疗效欠佳。谭城教授经多年临床实践，自拟苦矾浸足方外洗治疗趾间型足癣，临床疗效肯定，亦避免了抗生素的滥用及其副作用。本文旨在分析趾间型足癣发病过程中的微生物变化情况及原因，总结中医对该病的论述，并分享苦矾浸足方临证经验。

1 足趾间感染致病菌分析

趾间型足癣虽为真菌感染引起，但临床常遇抗真菌药治疗欠佳。为了解其原因，2016年10月～2017年5月期间，笔者对我院皮肤科门诊28例足趾间感染患者皮损处真菌及细菌培养结果进行了统计。其中，真菌感染10例，占35.7%；细菌感8例，占28.6% (8例中，铜绿假单胞菌感染3例、金黄色葡萄球菌感染3例、念珠菌感染2例)；真菌细菌合并感染10例，占35.7%。此次调查样本量虽小，但在一定程度上说明了足趾间感染的病原菌的复杂性。查阅文献后发现，国外亦有学者进行类似的研究：Karaca对土耳其某地区84名足趾间感染患者的调查研究发现，革兰阴性球菌感染占17.9%，铜绿假单胞菌感染占16.7%，皮肤癣菌、红癣菌、金黄色葡萄球菌各11.9%，β-溶血性链球菌2.4%，变形杆菌1.2%；其中病原菌混合感染19例 (22.6%)[2]。另有Lestringant[3]对阿联酋某地区45例趾蹼间感染的患者进行皮损处细菌学和真菌学的研究发现，念珠菌属57.7%、曲霉菌属28.8%，铜绿假单胞菌26.7%，大肠杆菌24.4%，红色毛癣菌仅占4.4%。综上，足趾间感染的病原菌除真菌外，铜绿假单胞菌、革兰阴性球菌等细菌亦占一定的比例，且均表现为足趾间皮肤浸渍糜烂、瘙痒、臭味等，临床上很难鉴别、易引起误诊，用药需谨慎[4]。

以上数据仅为横断面研究的结果，即某一特定时间对某一定范围内人群的流行病学调查，而不同微生物之间的纵向联系及影响机制可能更为复杂。我们在临床中发现一例足趾间浸渍发白、瘙痒的老年患者，初诊时真菌镜检为阳性，予本院制剂“皮炎洗剂”及萘替芬酮康唑乳膏外用治疗半个月，皮损未见好转且渗出加重，行2次真菌培养结果均阴性，而细菌培养结果示铜绿假单胞菌生长；药敏结果：对环丙沙星、洛美沙星敏感。查阅文献后发现，此情况并非个例，而造成病原菌转变的原因可能如下：①真菌对表皮黏附和侵入引起足真菌感染，当真菌的芽管深入角质细胞层的深部，分泌酶则会消化溶解入侵部位皮肤蛋白，破坏皮肤屏障功能，各种细菌即可侵入而继发细菌感染。②某些革兰阴性菌可产生抗真菌物质[5]，因此当真菌、细菌合并感染时，随着革兰阴性菌群增加，皮肤真菌的生长显著减少，又因局部不规则地使用抗生素打破了菌群的平衡，导致足真菌感染后期转变为细菌感染。③当细菌感染因大剂量抗生素的应用而控制时，则无法抑制真菌生长，又可出现皮肤癣菌、酵母菌等再感染，引起皮损加重。如铜绿假单胞菌趾蹼感染常开始于表皮癣菌病，而铜绿假单胞菌又产生抗真菌剂抑制红色毛癣菌等真菌的竞争性生长，且疾病后期常继发念珠菌感染[6]。此种真菌、细菌感染合并且相互转换的情况，加大了临床用药的难度，且极易造成抗生素的滥用，导致耐药菌的出现。

2 苦矾浸足方外用治疗趾间型足癣临床举隅

临床若要明确足趾间感染的病原菌并准确用药，需进行真菌或细菌培养以及药敏试验，且为避免假阴性结果可能需要多次培养，此花费较高让患者难以接受，且确诊周期长又耽误治疗。因此，临床多先外用高锰酸钾、枯矾粉等减少渗出，再根据临床经验使用抗菌药物。但当敏感菌被杀灭，不敏感菌则会大量繁殖，病情难以控制。近年来耐药菌的增多对抗生素滥用是一个警醒[7]。针对以上问题，谭城自拟苦矾浸足方外洗治疗趾间型足癣疗效肯定、经济安全。笔者现通过验案举隅阐述该方的应用。

2.1 病案一

魏某，男，55岁。2016年8月24日初诊。左足趾间糜烂、渗出、瘙痒2个月，加重伴疼痛1周。外用抗真菌药物10 d无效。查体：左足2、3、4趾间皮肤浸渍发白糜烂、渗出、有酸臭味；局部红肿疼痛，皮温升高；无寒战发热；舌红、苔白，脉数。辨证为热毒流注证。处方：苦参30 g，白矾6 g，生大黄15 g，土荆皮30 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草15 g，黄芩15 g，白鲜皮20 g，麸炒苍术15 g。水煎外泡，每次20 min，2次/d，1剂/d。用5剂后，红肿疼痛不显、渗出明显减轻。复用5剂后愈。随访半年未见复发。

按:本病案辩证为热毒流注证。局部红肿疼痛明显，治宜清热拔毒、利湿排脓。方中苦参、白矾共为君药，燥湿收敛、清解热毒；黄芩、蒲公英、白花蛇舌草共为臣药，清热排脓、凉血解毒；生大黄、白鲜皮为佐药，清热解毒、杀虫止痒。苍术燥湿健脾，常用于内外湿气引起的皮肤病[8]，与土荆皮共为使药，杀虫祛风止痒，且二者性温，寒温并用增强燥湿作用。该患者除糜烂渗出外，局部红肿热痛，为热毒炽盛征象。方中苦参、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草、大黄、白鲜皮均有清热解毒杀虫的功效，可有效缓解红肿热痛；白矾、苍术可燥湿收敛，改善局部渗出，则收效佳。

2.2 病案二

张某，女，43 岁。2016年9月15日初诊。右足1、2趾间糜烂渗出伴瘙痒半个月。查体:右足1、2趾间界限清楚的浸渍糜烂、发白，渗出黄白色液体，有抓痕。舌红、苔黄，脉滑。局部辨证为湿热浸淫证。处方:苦参30 g，白矾6 g，生大黄15 g，土荆皮30 g，蛇床子20 g，白芷15 g，地肤子15 g，侧柏叶30 g，威灵仙15 g。水煎外泡，每次20 min，2次/d，1剂/d。4 d后，渗出瘙痒减轻。续用上方，7 d后皮损基本消退，无瘙痒。随访半年未复发。

按:本病案辨证为湿热浸淫证。治宜清热利湿、祛风止痒。方中苦参、白矾共为君药，清热燥湿、杀虫止痒；蛇床子、白芷为臣药，芳香化湿、祛风止痒；生大黄、地肤子、侧柏叶，三者共为佐药，清热凉血解毒、杀虫疗疮。土荆皮、威灵仙二者共为使药，增强燥湿杀虫止痒作用。因该患者局部渗出黄白色液体且量多，为湿热浸淫证。方中苦参、白矾、蛇床子、白芷、土荆皮、威灵仙均可燥湿，苦寒和辛温合用，可增强燥湿力度；加上生大黄、地肤子、侧柏叶，可清热解毒杀虫。

病案一患者足趾间除糜烂渗出亦伴有红肿热痛，感染症状明显，拟方侧重于清热解毒排脓，则在原方基础上加用蒲公英、白花蛇舌草、黄芩、白鲜皮、麸炒苍术增强清热解毒功效。病案二患者主要表现为渗出、瘙痒，无红肿热痛，则感染症状不明显，拟方侧重于燥湿、止痒，无需太多清热解毒之药，则在原方基础上加用侧柏叶、威灵仙、地肤子、蛇床子、白芷增强燥湿止痒功效。

3 体会与总结

苦矾浸足方主要由苦参、白矾、生大黄、土荆皮组成，应用时可随证加减。苦参性苦、寒，可清解热毒、燥化湿热、杀虫止痒，为治湿热所致皮肤病的常用药，主治皮肤干燥生疮、眉毛脱落、头癣等；《滇南本草》曰：“凉血，解毒，疥癞，脓窠疮毒。疗皮肤瘙痒，血风癣疮，顽皮白屑……”。白矾为矿物明矾石经加工提炼而成的结晶,味酸涩,性寒,有毒；其临床应用颇多，为中医外治癣病经典方剂“二矾汤”的主药；《本草纲目》记载：“治诸血痛，脱肛，阴挺，疮疡，取其酸涩而收也；治痰饮，泄痢，崩、带，风眼，取其收而燥湿也；治喉痹痈疽，蛇虫伤螫，取其解毒也”。大黄性苦，寒，可泻热通、凉血解毒、逐瘀通经，为中医外科常用药；《本草纲目》记载：“主治下痢亦白，里急腹痛，小便淋沥，实热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮”。土荆皮性辛，温；有毒，主治疥癣瘙痒。此四者为主药，寒温并用，可清热解毒、杀虫止痒、燥湿收敛。现代药理学研究亦表明苦参、大黄、土荆皮、蛇床子、白鲜皮、蒲公英等中草药对细菌、真菌均具有抑制、杀灭作用[9-12]。诸药合用达到标本兼治的目的，对真菌细菌相互掺杂、菌种繁多且病机复杂之趾间型足癣疗效突出，可有效避免抗生素的滥用。但对于更深层次的临床疗效观察，有待进一步行随机、对照、双盲实验加以论证。

[1] 宋海祯,李树杰,尉洁,等.黄莺教授外用大黄甘草汤加味治疗足癣临床举隅[J].现代中医药,2012,32(2):7-8.

[2] Karaca S,Kulac M,Cetinkaya Z,et al.Etiology of foot intertrigo in the district of Afyonkarahisar,Turkey:a bacteriologic and mycologic study[J].J Am Podiatr Med Assoc,2007,98(1):42.

[3] Lestringant GG,Saarinen KA,Frossard PM,et al.Etiology of toe web disease in Al-Ain,United Arab Emirates:bacteriological and mycological studies[J].East Mediterr Health J，2001,7(7):38-45.

[4] Aste N,Atzori L,Zucca M,et al.Gram-negative bacterial toe web infection:a survey of 123 cases from the district of Cagliari,Italy[J].J Am Acad Dermatol,2001,45(4):537.

[5] Abramson C.Athlete's foot caused by Pseudomonas aeruginosa[J].Clinics in Dermatology,1983,1(1):14.

[6] 赵辩.中国临床皮肤病学[M].第1版.南京：江苏科学技术出版,2010：508.

[7] 李炳玲.铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展[J].抗感染药学,2014,(3):182-186.

[8] 吕慧青,郑玮清,孙凤兰.应用复方枯矾散治疗湿性足癣的临床疗效观察[J].中医临床研究,2015,(5):80-81.

[9] 宋波,刘颋,吕丽艳,等.苦参、黄芩、乌梅对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和白假丝酵母菌抗菌活性的研究[J].中国微生态学杂志,2010,22(6):507-508,513.

[10] 谢沈阳,杨晓源,丁章贵,等.蒲公英的化学成份及其药理作用[J].天然产物研究与开发,2012,S1:141-151.

[11] 陈艳,张国刚,余仲平.蛇床子的化学成分及药理作用的研究进展[J].沈阳药科大学学报,2006,23(4):256-260.

[12] 张明发,沈雅琴.白鲜皮药理作用的研究进展[J].抗感染药学,2012,9(2):95-99.

ThediscussionoftineapedisofinterdigitalinChinesemedicineandthetreatmentexperienceofusingthe"KuFanfootbathprescription"

LI Yuan-yuan，LIU Xia，ZHANG Le-qi，TAN Cheng

(DepartmentofDermatology,AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChinesemedicine,Nanjing210029,China)

Tinea pedis of interdigital often expressed as the erosion,white,itching of skin between the toes,and accompanied by special smell.The treatment often use topical or oral antifungal drugs,but the effect is limitate.It was easy to relapse.Study of literature and clinical practice,as well as laboratory tests showed that there may be three states during the pathogenesis of the tinea pedis of interdigital:fungal infection,bacterial infection,and fungal bacterial infections.For this reason,antifungal agents are often ineffective.Professor Tancheng through years of clinical experience,use self-made "KuFan foot bath prescription" to treat tinea pedis of interdigital,and got outstanding effect.The prescription composited by bitter ginseng,alum,raw rhubarb,soil bark composition,and could add or subtract,not only reduced the symptoms,but also removed the etiology.In addition,the use of "KuFan foot bath prescription" could greatly reduce the abuse of antibiotics,and avoid the adverse reactions.The author want to analysis microbial changes in the process of tinea pedis of interdigital,and summed up the theory of traditional Chinese medicine about the disease,moreover sharing the use experience of "KuFan foot bath prescription".

stinky snail;fungal infection;bacterial infections;KuFan foot bath prescription

[Chin J Mycol，2017，12(5):298-300]

R 756.3

A

1673-3827(2017)12-0298-03

国家自然科学基金 (81173400)

李媛媛，女 (汉族)，硕士研究生在读.E-mail:liyuanyuan971030@163.com

谭城,E-mail:chengtan@vip.sina.com

2017-05-22

[本文编辑] 施 慧