壶腹部解剖结构预测ERCP术后高淀粉酶血症或胰腺炎发生风险的研究

肖宁波 梁金荣 张伟忠 董金良 何晓军 王 梅 张玉惠

●诊治分析

壶腹部解剖结构预测ERCP术后高淀粉酶血症或胰腺炎发生风险的研究

肖宁波 梁金荣 张伟忠 董金良 何晓军 王 梅 张玉惠

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）在胆道取石治疗中的应用已日趋成熟，其与传统开腹胆道取石手术治疗方式相比具有创伤小、患者痛苦少、住院周期短、可反复取石等优势。然而，ERCP术后并发症如高淀粉酶血症、胰腺炎等仍难以规避。据报道，ERCP术后胰腺炎发生率为1.6％～15.7％[1]，约1％发展成急性坏死型胰腺炎[2]；临床多通过采取术后禁食、使用抑酶药物等方法处理[3-5]。现笔者回顾性分析行ERCP胆总管取石治疗患者的临床资料，探讨ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生与患者壶腹部解剖结构中胆胰管的开口位置是否存在相关性，以期为临床预测ERCP术后并发症提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性分析2013年8月至2015年10月在本院行ERCP胆总管取石治疗的246例患者临床资料。纳入标准：术前血淀粉酶、脂肪酶水平均正常；初次行ERCP；既往无急慢性胰腺炎发作病史。术中导丝误入胰管者排除。246例患者中男121例，女125例；年龄45～82（60.35±8.26）岁；术中操作时间20～50min，结石数量1～2枚，结石直径0.5～1.2cm。

1.2 方法患者术前6～8h禁食、禁水，采用常规胰胆管成像技术，应用磁共振仪（德国西门子公司，型号：MAGNETOM Avanto）对患者胰胆管系统进行平扫及三维重建。根据磁共振结果观察患者胰管与胆总管开口情况[6-7]，将患者分为Y型组（147例，胰管与胆总管汇合形成Vater壶腹后再共同汇入十二指肠乳头）、V型组（63例，胰管和胆总管在十二指肠壁内并行，共同开口于十二指肠乳头）和U型组（36例，胰管和胆总管分别开口于十二指肠），壶腹部解剖结构示意图[8]见图1。ERCP均由同一手术团队完成，操作时间从乳头插管开始计算至手术结束，常规作十二指肠乳头小切开及球囊扩张，留置鼻胆管；术后均予患者生长抑素针微量泵静脉注射维持，以抑制胰液分泌。

图1 壶腹部解剖结构示意图

1.3 观察指标3组患者ERCP术后6、12及24h均抽取静脉血行血淀粉酶水平检测，观察患者有无并发高淀粉酶血症及胰腺炎，并进行ERCP术后高淀粉酶血症或胰腺炎发生危险因素分析。血淀粉酶水平超过200U/L即诊断为高淀粉酶血症。胰腺炎诊断标准：（1）持续类似胰腺炎发作的中上腹疼痛；（2）血淀粉酶和/或脂肪酶高于正常值3倍以上；（3）符合胰腺炎诊断的影像学依据（CT或磁共振检查）。以上3项符合其中2项即诊断为胰腺炎。

1.4 统计学处理应用SPSS 13.0统计软件；计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验；ERCP术后高淀粉酶血症或胰腺炎发生危险因素的单因素分析采用单因素logistic回归分析，多因素分析采用多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 3组患者胰胆管造影MRI表现见图2。

图2 3组患者胰胆管造影MRI表现（a：Y型组；b：V型组；c：U型组）

在Y型组患者中还发现两种特殊壶腹部解剖结构的类型[7]：P-B型（主胰管汇入胆总管）和B-P型（胆总管汇入主胰管），这两种特殊类型的胰胆管造影MRI表现见图3。

图3 Y型组患者中特殊类型的胰胆管造影MRI表现（a：P-B型；b：B-P型）

2.2 3组患者性别、年龄、术中操作时间比较见表1。

表1 3组患者性别、年龄、术中操作时间比较

由表1可见，3组患者性别、年龄、术中操作时间比较均无统计学差异（均P＞0.05），组间两两比较亦均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.3 3组患者术后高淀粉酶血症、胰腺炎发生情况比较见表2。

表2 3组患者术后高淀粉酶血症、胰腺炎发生情况比较[例（％）]

由表2可见，3组患者术后高淀粉酶血症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），Y型组患者术后高淀粉酶血症发生率相对高于V型组和U型组患者；而3组患者术后胰腺炎发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 ERCP术后高淀粉酶血症或胰腺炎发生危险因素分析将患者性别、年龄、术中操作时间过长（＞40min）、壶腹部解剖结构分型等ERCP术后高淀粉酶血症或胰腺炎发生危险因素进行单因素分析，而后将单因素分析结果筛选出的有意义的两项指标（术中操作时间过长、壶腹部解剖结构分型）纳入多因素分析，见表3。

表3 ERCP术后高淀粉酶血症或胰腺炎发生危险因素的多因素分析

由表3可见，多因素分析显示，术中操作时间过长、壶腹部解剖结构分型为Y或V型是ERCP术后高淀粉酶血症或胰腺炎发生的危险因素。

3 讨论

胰酶被激活是急性胰腺炎的始动因素[9]，而胆汁又是胰酶的重要激活剂，预防、治疗继发性胰腺炎的关键就是要保持胰液的排泄通畅，防止被胆汁激活的胰液逆流导致胰腺的自身组织消化。因此，胆源性胰腺炎的首要措施就是解除梗阻，通畅引流。基于这个原理，ERCP术后胰腺炎发生的原因也是术后十二指肠乳头处水肿，导致胰液引流不畅。Oddi括约肌又称胆胰壶腹括约肌，由胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌组成，具有控制胆汁和胰液排放的作用。ERCP术后十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛等相关因素导致胆汁、胰液排泄不畅，甚至逆流，从而化学腐蚀胰腺组织，继发高淀粉酶血症甚至胰腺炎。故而ERCP术后鼻胆管引流对降低高淀粉酶血症及胰腺炎的发生风险有一定作用[10-11]。

本研究结果显示，ERCP术中操作时间过长（＞40min）、壶腹部解剖结构分型为Y或V型是ERCP术后高淀粉酶血症或胰腺炎发生的危险因素。相对而言，U型组患者术后高淀粉酶血症发生率低很多。分析原因是因为胆总管、胰管分别开口，术后胰液排出通畅且胰管术中未受损。Y型组患者术后高淀粉酶血症发生率高于V型组患者，特别是壶腹部解剖结构为P-B型或BP型的患者胆总管、胰管共同通道更长，尤其是B-P型在操作过程中导丝对胰管的损伤不可避免。这说明胰管与胆总管汇合部越高，胰液被激活量越多，而十二指肠乳头小切口及导丝的插入本身也会导致十二指肠乳头、胆总管下段及壶腹部黏膜破损，被激活的胰酶对组织创面的化学腐蚀刺激又会导致括约肌收缩，更进一步加重了梗阻，形成恶性循环[12]。

综上所述，本研究结果发现壶腹部解剖结构为U型的患者ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎基本不会发生，而为V或Y型的均可能会发生，且为Y型的患者ERCP术后高淀粉酶血症发生率要高于为V型的患者。术前进行磁共振胰胆管造影检查明确胆胰管汇合部的位置对预测患者ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生有重要临床意义。

[1]Cotton PB,Garrow D A,Gallagher J,etal.Risk factors for com p lications after ERCP:a mu ltivariate analysis o f 11,497 p roceduresover12 years[J].GastrointestEndosc,2009,70(1):80-88.

[2]Hauser G,M ilosevic M,Stimac D,et a l.Preventing post-endoscop ic retrog rade cholangiopanc reatog raphy pancreatitis:what can be done?[J].World JGastroenterol,2015,21(4):1069-1080.

[3]赵娅敏,刘锦涛,余细球,等.ERCP术后并发症临床分析[J].胃肠病和肝病学杂志,2013,22(7):708-710.

[4]Vila J J,Artifon E L,Otoch JP,etal.Post-endoscop ic retrog rade cholangiopancreatog raphy com p lications:How can they be avoided?[J].World JGastrointestEndosc,2012,4(6):241-246.

[6]尹涛,温毅,张延林,等.MRCP对壶腹部影像解剖的研究[J].医疗卫生装备,2011,32(4):65-66.

[7]兰阳军,田伏洲.胆肠结合部的应用解剖[J].中国局解手术学杂志,2001,10 (1):65-66.

[8]李兆申,张澎天.ERCP初级培训教程[M].北京:人民卫生出版社,2015: 9.

[9]王自法,潘承恩,刘绍诰.重症急性胰腺炎发病机理研究进展[J].中华普通外科杂志,1999,14(2):144-146.

[10]刘苗,邓涛,杨艳,等.鼻胆管引流预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎及高淀粉酶血症疗效的Meta分析[J].胃肠病和肝病学杂志,2015, 24(5):531-534.

[11]夏璐,王伟,龚彪.ERCP术后胰腺炎相关因素的研究进展[J].国际消化病杂志,2015,35(3):206-209.

[12]Choudhary A,Bechto ld M L,Arif M,et al.Panc reatic stents for p rophylaxis against post-ERCP pancreatitis:a meta-analysis and systematic review[J].GastrointestEndosc,2011,73(2):275-282.

2016-09-22）

（本文编辑：李媚）

舟山市科技局项目（2013C31063）

316000舟山医院肝胆外科（肖宁波、梁金荣、张伟忠、董金良、何晓军、张玉惠），放射诊疗中心（王梅）

张玉惠，E-mail：zhangyh7563@sina.com