老年患者血液透析相关性低血压的护理干预

曲艳辉

老年患者血液透析相关性低血压的护理干预

曲艳辉

目的探讨老年患者血液透析相关性低血压的护理干预对策。方法选择60例60岁以上的维持性血液透析（MHD）患者分成对照组和观察组，治疗周期6个月，观察两组透析后低血压的发生率。结果对照组低血压发生率为21．3%，观察组低血压发生率为8．8%，两组间差异有统计学意义（P＜0．05）。结论有效的护理干预能很大程度上降低老年血液透析患者发生低血压的概率，减轻患者不适症状，保证透析顺利进行。

血液透析；透析相关性低血压；护理干预

低血压是血液透析中发生最多的并发症，老年患者由于各脏器功能较弱，特别是心血管功能稳定性差，透析中极易出现低血压现象，导致透析不充分，严重时甚至威胁患者的生命。我们透析中心采用多种方法来降低老年患者透析中低血压的发生，收到很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1-6月在我院透析的60岁以上的透析患者60名，年龄60～84岁，其中男33例，女27例；原发病为慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病14例，高血压肾病19例，多囊肾3例，不明原因3例；平均年龄（68.6±5.7）岁，透析时间4.5～183个月，平均透析时间（48.7±9.1）个月；将患者随机平均分成两组，一组为常规护理的对照组，另一组为护理干预的观察组。

1.2 透析性低血压的诊断标准

与透析前血压相比平均动脉压下降30 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）或收缩压降至90 mmHg以下可诊断为低血压[1]。若收缩压在90～100 mmHg，但患者已出现头晕、打哈欠、出冷汗、眼花、头痛、恶心、呕吐、嗜睡、腓肠肌疼痛性痉挛、胸闷、呼吸急促等低血压症状，需紧急处理者也可诊断为低血压。

1.3 发病原因

有效血容量不足、血浆渗透压的改变、透析膜的生物相容性、药物的影响、营养不良、贫血与失血、透析液温度等都是导致透析相关性低血压的原因。有效循环血量减少是最主要的致病因素[2]。透析早期发生低血压，常在透析开始1 h内，由于体外循环血量突然增加，老年人血管反应性低，液体补入体内不足，使回心血量减少，心搏出量下降导致低血压；透析中后期发生低血压，主要见于尿素氮水平较高及超滤过多患者。在尿素氮清除率达50%时，血浆晶体渗透压降低，导致血容量减少导致低血压。

1.4 针对不同原因我们对观察组做如下护理干预

1.4.1 心理护理 正确和积极的心理指导可增加患者治疗的信心，提高患者的依从性[3]。我们采用讲座、墙报、肾友会、发放宣传册等方式宣传血液透析的相关知识，让患者正确认识疾病。联合家庭、社会共同关心患者，让患者保持心情愉快，对生活重拾信心。

1.4.2 合理设置干体质量并准确设置超滤量 严格控制液体入量，透析期间体质量增加不能超过 1 kg/d，每次超滤量小于干体质量的5%～6%[4]；对于卧床及需要输液进行药物治疗导致干体质量不准的患者，利用人体成分分析仪进行精准的成分分析，找出干体质量；对于每周都不能有一次达到干体质量者，则需延长透析时间或增加透析次数；季节变换增减衣服必须做好衣服重量记录。

1.4.3 改善营养不良状况的同时必须限制钠盐摄入 根据成分仪分析结果及血生化指标，请营养师为患者制定个体化的饮食方案，并定期进行评估和调整。

1.4.4 使用生物相容性和通透性好的聚砜膜高通量透析器 对诱导期患者、年老体弱及有严重低血压倾向者，使用预充量小的透析器。

1.4.5 尽量避免在透析中进食，进餐可兴奋迷走神经分泌大量消化液，扩张胃肠血管，血液分布于消化系统，产生低血压。需进食者，可进食干食小点心。

1.4.6 低温透析 使用35℃～36℃的低温透析液，低温透析可引起冷压反应，增加儿茶酚胺分泌，外周血管阻力增加，心肌收缩力增强，血压稳定[5]。

1.4.7 设置钠曲线和超滤曲线或进行序贯透析 透析液钠浓度高会引起水钠潴留，影响透析效果。可以通过设置钠曲线来调节，钠浓度由透析开始时的146 mmol/L逐步降至结束时的135 mmol/L。超滤量多的患者可以考虑设置超滤曲线或进行序贯透析。

1.4.8 合理使用降压药 嘱易发生低血压的患者，透析当日停服降压药1次或减少用量，需要时采用短效药物。长效降压药可在睡前服用，以避免透析时血药浓度处于高峰。

1.4.9 积极治疗基础疾病 血液透析前通过访视了解患者各个器官的功能状态，并采取相应措施，改善机体对内环境的耐受性。

1.4.10 严密观察生命体征变化并及时识别低血压的表现 每30～60 min测血压、脉搏1次，老年患者自身反应较差，往往低血压的表现不典型，需密切观察，积极巡视，主动询问。发现低血压症状立即取头低脚高位，减慢血泵流速、停止超滤、吸氧；报告医生，必要时遵医嘱补充0.9%生理盐水100～200 ml或给予50%葡萄糖20～60 ml，顽固性低血压患者应用多巴胺，待症状消失后再逐渐恢复血流量及超滤。透析开始时血流量要低，可根据患者血压及水钠潴留情况，将预充液全部或部分输入体内；或者透析前15 min暂不超滤，待患者适应后设置超滤[6]。透析结束后，让患者卧床休息一会再缓慢起床，以免出现体位性低血压或晕厥。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

60名患者治疗周期6个月，共透析4 194例次，发生低血压640例次，其中对照组透析2 168例次，发生低血压462例次，发生率为21.3%；观察组透析2 026例次，发生低血压178例次，发生率为8.8%。两组差异有统计学意义（χ2=118.21，P＜0.01）。观察组发生低血压的患者经上述护理干预，能完成透析治疗并达干体质量的142例次；通过减少超滤量达到透析时间的22例次；病情严重者，回血结束透析14例次，无透析死亡病例。

3 讨论

血液透析是急慢性肾衰竭的主要治疗手段之一，能清除患者体内的废物和毒物，纠正水、电解质与酸碱平衡，有效地维持和延长肾衰竭患者的生命[7]。低血压是透析最常见的急性并发症之一，老年患者自理和自控能力差、知识缺乏、依从性差，有资料显示，高龄是导致透析低血压的独立危险因素[8-9]。低血压可诱发心脑血管血栓和心律失常，有时会导致内瘘阻塞，影响内瘘的使用寿命。有的患者发生低血压无任何症状，若抢救不及时，会有生命危险，所以如何及时识别低血压是透析护士工作的重中之重。在透析过程中必须密切观察，加强巡视，一旦发生及时采取相应措施。我透析中心在护士和患者排班时采取护士和患者相对固定的方式，使护士对负责的每一位患者病情都比较熟悉。对一些易发生低血压的患者能够及时做出准确判断，并第一时间采取有针对性的措施。患者及家属对主管护士比较信任，我们注重透析前的健康宣教和心理指导，通过有针对性的心理护理，患者的依从性得到提高。液体摄入过多、饮食结构不合理、降压药服用不科学、在透析中进食等导致血液透析相关性低血压的因素得到有效控制。本研究显示对照组低血压发生率高于观察组，两组的低血压发生率之间差异具有统计学意义。对照组患者的血压在透析中后期波动较大，且处于较低状态，低血压发生率较高；而观察组患者的血压基本正常。表明针对透析相关性低血压发生的原因和各个环节，采取主动和全面的护理干预，很大程度上可预防或阻断老年患者透析相关性低血压的发生和发展，对患者血液透析的顺利进行，发挥积极的作用。提高了老年患者的透析质量和效果，最终改善患者的生存质量和生活质量。

[1] 王质刚． 血液净化学[M]． 北京: 北京科学技术出版社，2003：409-415．

[2] 杨雪春．血液透析相关性低血压的原因分析及防治对策[J]． 中国实用护理杂志，2011，27（32）：14-15．

[3] 周华，刘立，吴洁如． 健康教育对血透患者生活质量的影响[J]．河北医学，2010，16（6）：751-754．

[4] 谭雅莉． 血液透析低血压37例针对性护理干预[J]． 齐鲁护理杂志，2012，18（28）：37-38．

[5] 丁可梅．11例422次低温透析对减少症状性低血压的护理体会[J]．实用护理杂志，1994，10（7）: 3-4．；

[6] 申飞梅． 38例高龄患者血液透析的护理体会[J]． 中华现代护理学杂志，2000（2）：39．

[7] 高燕，黄恺． 维持性血液透析过程中患者血压变异性及影响因素研究[J]． 中国现代医生，2014，52（19）：15-18．

[8] 黄业华，柴树人． 血液透析中低血压的发生机理与防治[J]． 中国血液净化，2003，2（10）：570-573．

[9] 吴艳． 糖尿病肾病血液透析并发症护理研究[J]． 中国卫生标准管理，2016，7（1）：202-203．

Nursing Intervention of Elderly Patients With Hemodialysis Associated Hypotension

QU Yanhui Dialysis Room, Jilin Province People's Hospital, Changchun Jilin 130021, China

ObjectiveTo explore the nursing countermeasures of elderly patients with hemodialysis associated hypotension.MethodsSelect 60 cases the age of 60 maintenance hemodialysis (MHD) patients were divided into control group and observation group, 6 months treatment cycle, observe two groups the incidence of hypotension after dialysis.ResultsIncidence of low blood pressure in the placebo group was 21.3%, observation group the incidence of hypotension was 8.8%, differences between the two groups were significant (P＜0.05).ConclusionEffective nursing intervention can largely reduce the incidence of hypotension in elderly patients with hemodialysis, relieve patients' symptoms, guarantee the dialysis smoothly.

hemodialysis; hemodialysis associated hypotension; nursing intervention

R473

A

1674-9316（2017）01-0172-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．01．111

吉林省人民医院透析室，吉林 长春 130021