缺血性脑血管病介入治疗的临床研究进展

缺血性脑血管病介入治疗的临床研究进展

卢新 罗海彦(通讯作者)

400010重庆医科大学附属第二医院

缺血性脑血管病作为常见病，其治疗方法多样，主要包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。现介入治疗已广泛应用于临床，本文主要介绍缺血性脑血管病介入治疗的疗效及研究进展。

缺血性脑血管病；介入治疗；疗效

Abstract Ischemic cerebrovascular disease is a common disease,and its treatmentmethods are diverse,including drug therapy, interventional therapy and surgical treatment.Interventional therapy hasbeen widely used in clinic.Thisarticlemainly introduces the curativeeffectand research progressofinterventional therapy for ischemic cerebrovascular disease.

Keywords Ischemic cerebrovasculardisease;Interventional therapy;Curativeeffect

颈动脉支架植入术

颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要原因，严重威胁患者的生命健康。治疗颈动脉狭窄的方法有药物治疗和颈动脉血管重建术 (CR)，包括 颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架成形术(CAS)。CAS 因具有较少的创伤、较短的操作时间、较短的术后恢复时间、较低的麻醉要求及并发症而受到医生及患者的青睐。许多研究和指南都报告过CEA、CAS的临床疗效。然而，关于CEA与CAS的安全性及有效性仍然存在争议。

ICSS试验中选择入组的 1 713例患者均为有症状的狭窄程度＞50%的颈动脉狭 窄 患 者[1]， 且 要 求 行 CEA 及 CAS 手 术医师均有相关的手术操作经验。120 d内CAS的出现心肌梗死、致残或致死的有8.5%，而 CEA 的约 5.2%，两者差异有统计学意义(P=0.006)。5 年内 CAS 和 CEA 发生的致死或致残的概率相似。CREST试验纳入了2 502例有症状和无症状的颈动脉狭窄患者[2]。该试验得出围手术期 CAS的卒中发病率比 CEA 高(P=0.01)，而围手术 期 CEA 心 肌 梗 死 的 发 生 率 较 高 (P= 0.03)。但是 CAS 出现致残、心肌梗死或致死的有 7.2%，CEA 出现上述事件的有6.8%，差异无统计学意义(P=0.51)。

CAVATAS试验表明在围手术期CAS的 致 残 性 卒 中 或 死 亡 率 6.4% ， CEA 5.9%，两者差异无统计学意义(P=0.8)[3]。Gurm HS 等对该试验的 334 例患者进行了3年临床随访，得出CAS与CEA的中长期临床疗效差异无统计学意义[4]。然而 Bonati LH 等的 meta分析表明与 CEA相比，CAS围手术期致死、致残和心肌梗死的风险增加[5]。 Zhang L 等 的 meta 分 析 表 明 在 30 d内 CEA 的 卒 中 或 死 亡 率 少 于 CAS[6]。 在4～10年随访中也观察到了CEA的优势。然而，在1年的随访中CEA却由于较高的卒中或死亡率而疗效低于CAS。

CEA的风险取决于2个主要因素：患者情况和手术解剖。而斑块形态和血管解剖则影响CAS的结果。风险也取决于外科医生的能力和经验。虽然目前关于颈动脉狭窄患者的治疗优先选择是CEA还是CAS仍无明确的结论，但CAS仍表现出较高的发展潜能及应用优势。

颅内动脉支架植入术

与颈动脉狭窄相似，颅内动脉狭窄也是缺血性脑血管病的一个重要原因，已被大量研究资料证实是脑卒中发病与再发作的高危因素之一。既往对颅内动脉狭窄多采用药物治疗，但复发风险较高。近年来，越来越多的学者提倡应用血管成形术或支架植入术治疗颅内动脉狭窄，为颅内动脉狭窄的治疗提供了新的途径。

球囊扩张裸支架：球囊扩张裸支架早期应用于冠脉治疗，近年来才开发出专用于颅内的球扩支架。Vajda Z 等关于球囊扩张钴铬支架治疗25例患者的30处颅内动脉粥样硬化性狭窄的研究得出[7]：治疗前后血管的狭窄程度分别为(61± 2)%和(26±3)%，术后残余狭窄＜50%的有 29 例(97%)。所有患者在术后 15.2 个月行血管造影随访发现有 11 处(37%)复发性血管狭窄＞50%的病变。随后的6～12周复发性狭窄率(38±4)%，3～5 个月(40± 4)%，6～11 个月(38±3)%，12 个月及超过 12 个月(28±3)%。球囊扩张裸支架的操作简单安全，但再狭窄的发生率仍然是个需要关注及解决的问题。因此严格的血管造影检查、临床随访及相关的再处理都是必需的。

药物洗脱支架(DES)：DES 为颅内动脉狭窄提供了新的治疗途径，大大降低了 支 架 内 再 狭 窄 的 风 险 。 Alex Abou-Chebl等关于8例颅内动脉狭窄患者药物治疗无效复发脑缺血后行DES治疗的研究显 示[8]： 患 者 颅 内 血 管 狭 窄 严 重 程 度 由84.4%～10.2%降低到 2.5%～4.6%，在随后(11.1±4.9)个月的随访期间，没有出现复发性脑缺血事件。血管造影没有发现动脉瘤形成或其他动脉异常。该研究表明使用DES是安全可行的。然而此类支架的有效性及安全性仍需要多中心、大样本的研究来进一步证实。

自膨式支架：Henkes H等行球囊扩张及自膨式支架治疗15例颅内动脉狭窄的研究结果表明[9]，治疗前 平均狭窄程度72%，球囊扩张后平均狭窄程度 54%，自膨式支架植入术后降到38%，无支架内血栓发生。该研究表明球囊扩张和自膨式支架的联合使用增加了这个过程的安全性，而不会影响疗效。但其中长期的临床疗效仍需进一步研究证实。

溶栓与取栓治疗

早期溶栓治疗是临床治疗急性动脉血栓形成的重要方法。传统溶栓治疗主要是经静脉应用溶栓药物，但起效慢，疗程长。近年来，随着医疗技术的不断发展，动脉溶栓、取栓技术逐渐发展并不断完善。采用动脉溶栓的方法可以有效发挥药物在局部的作用，减少药物对各系统造成的不良影响。有研究表明动脉溶栓介入疗法总有效率达95%，静脉溶栓药物的总有效率 62.5%，两者差异有统计学意义(P= 0.03)[10]。有研究表明，对于急性缺血性脑梗死患者应用机械取栓治疗安全可靠，再通率可达100%，随访1个月显示，患者NIHSS 评分降低＞4 分可达45%，但介入治疗取栓存在较高的远端栓子栓塞风险，目前仍缺乏大量可信的远期效果证据，仍需在临床上进一步规范，使其标准化。

小结与展望

缺血性脑血管病是常见病，致残率较高。虽然药物治疗无创伤，但疗效有限，且复发率高。外科手术治疗虽然临床效果显著，但创伤大。介入治疗作为新型治疗途径，因具有创伤小、效果显著、复发率低等特点而受患者及医师的青睐，但其疗效容易受操作者经验、治疗时间、病例选择等多方面因素的影响。目前缺乏大样本分析，期待有更多大样本、多中心对照研究来证明介入技术是否能让患者获益。

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Rehabilitation effect ofhealth education on elderly patientsw ith common diseases in ou tpatient depar tmen t

Yang Rongze,Zhou Yan(Correspondingauthor),He Fen
The Second Affiliated HospitalofGuiyang College ofTraditionalChineseMedicine(Guizhou Province)550001

Senile disease is one of the common diseases in the elderly.Health educationmeasures in outpatient department can help toenhance theawarenessofdisease prevention and controland achieve theoptimization of the effectiveness of rehabilitation. In thispaper,we summarized the currentsituation of senile disease in the elderly group,summed up theeffectofhealth education on the rehabilitation of the disease,and put forward a feasiblemethod ofhealtheducation.

Elderly people;Senile disease;Healtheducation;Rehabilitation

C linical research p rogressof interventional therapy for ischem ic cerebrovascular d isease

Lu Xin,Luo Haiyan(Corresponding author)
The Second Hospital Affiliated to ChongqingMedicalUniversity 400010

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.9.2

关键词 老年人；老年病；健康教育；康复