肝胆外科腹腔镜手术教学方法与规范化培训措施探讨

翟润

河南省南阳市中心医院胆道普外科，河南南阳 473000

肝胆外科腹腔镜手术教学方法与规范化培训措施探讨

翟润

河南省南阳市中心医院胆道普外科，河南南阳 473000

随着我国住院医师规范化培训的深入开展，腹腔镜手术技术已成为肝胆普外科临床教学的重要内容之一，然而，由于各个单位硬件设施、医疗水平的不同，腹腔镜教学水平和方法也参差不齐。为了更好地开展腹腔镜规范化培训教学，该文通过对腹腔镜手术特点进行分析，总结现阶段腹腔镜教学所存在的问题，通过重视理论知识学习、观看手术录像，强化手术流程学习、加强模拟手术训练、做好流程操作实践指导等方法，对肝胆普外科电子腹腔镜教学方法与规范化培训措施进行探讨，以便为临床教学方案的制定提供借鉴。

腹腔镜；教学方法；规范化培训；措施

自1987年腹腔镜首次应用于临床胆囊切除术以来，在临床迅速发展，现已成为遍布各外科临床的一项手术技术。虽然腹腔镜相比传统手术具有明显优势，但由于腹腔镜技术属于精细化手术，手术器械较精细，对手术操作者的要求较高，术者操作水平的高度不仅与术后患者并发症发生率密切相关；如今住院医师培训工作的深入开展，使胆道普外科的腹腔镜教学任务也成为科室工作的重要组成部分。该科作为豫西南腹腔镜教学基地，在规范化培训的大形势下，制定出一套规范、合理的腹腔镜教学计划，对腹腔镜教学来说显得尤为重要。该文深入剖析腹腔镜的手术特点，从当今临床上腹腔镜教学过程中存在的问题和教学现状出发，制定出包括基础理论学习、操作技能培训、系统训练等措施的腹腔镜规范化培训教学方案，为临床腹腔镜规范化培训提供借鉴。

1 腹腔镜手术特点及对术者要求

腹腔镜手术是当今临床上应用最为广泛的一种微创手术类型，与传统开腹手术相比，具有明显的微创特点，受到临床医师及患者的高度认可，由于腹腔镜手术具有特殊的临床特点，对操作者要求也是十分苛刻，需要精准的眼力、手力、协调力配合。腹腔镜仅仅通过在患者腹腔打几个小洞，将特制的精密仪器插入腹腔，借助腔镜摄像系统引导操作器械到达病灶部位，手术者通过腔镜摄像系统在显示器上的平面图像进行定位，进一步开展手术操作，这种显示图像缺乏一定的层次感和立体空间感，并且图像清晰度容易受腹腔内体液的污染而变得模糊，若操作不熟练或经验欠缺，对病灶的深度、大小、范围、粘连面积等重要因素评估不够准确，手眼配合不够紧密和协调，就很难顺利完成手术。另外，除了手眼配合外，腹腔镜的能源设备都是通过脚踩来耦联的，在手术过程中，通过手眼的配合，器械到达病灶后，脚的配合也随之加入，为腹腔内器械提供能源，才能对病灶组织进行分离、切割等，因此，可以说腹腔镜手术就是对手术者全身肢体与思维、判断等神经系统协调能力的一种考验。此外，在腹腔镜手术过程中，患者体位并不是一成不变的，需要根据手术需要变化体位，这就对操作者的解剖生理位置是一个考验，要保证患者体位变化后，熟练、迅速了解病灶与脏器的位置关系，以便准确地对病灶进行切除[1]。由此可见，腹腔镜手术的独特特点，对手术操作的专业要求极高，只有熟练掌握了腹腔镜手术特点及技巧，灵活运用专业知识，善于总结手术经验，才能做起手术来得心应手，保证腹腔镜手术的顺利完成，在保障治疗效果的前提下，尽可能减少腹腔镜手术并发症的发生。

2 肝胆外科腹腔镜教学现状及存在的问题

目前肝胆外科腹腔镜的教学方法较呆板，不够灵活多样，规培学生一开始就直接接触腔镜器械，盲目进行探索式学习，缺乏一定的系统性和科学性，规培学生对腹腔镜手术的适应证掌握不牢，不能很好地把握手术适应症，并且在实际学习过程中，缺乏对腹腔镜手术器械的认识与了解，对手中的手术器械都不十分熟悉与了解的话，根本无法开展有效的手术，更不能很好应对术中的不可预见的问题。此外，传统的书本教学方法过于机械和形式化，学生只能通过书本上的图片去认识手术器械，缺乏真实性和直观性，即便已经对书本中的图册十分熟悉，一旦真正接触真实的腹腔镜器械，仍然会需要很长时间的思考与匹配定位。而在手术过程中，老师由于全身心地投入到手术操作过程中，很难有闲暇思维和时间为学生逐步介绍讲解，更不可能仔细向学生讲解手术技巧，很多学生在跟随老师做过好几台腹腔镜手术后，仍对手术步骤及腔镜器械不十分了解。因此，这种传统的、缺乏系统性、科学性的腹腔镜教学方法已经不能满足目前的临床教学要求，更不适应微创技术突飞猛进发展的临床现状。因此目前肝胆外科作为腹腔镜教学基地，应该制定一套行之有效的、系统化、科学化的教学方案，既能够使规培学生快速、熟练掌握腹腔镜器械结构与功能，又能够在观摩学习中总结操作技巧与方法，以提升教学质量和教学水平。

3 腹腔镜教学方法与规范化培训措施

3.1 重视理论知识学习

任何一项临床手术操作都是建立在全麻的理论知识基础之上的，腹腔镜手术由于特殊特点，对基础知识的要求更严格。因此，要想学好腹腔镜手术，就应该认真从基础知识学起，如果没有全面掌握腹腔镜基础知识，不仅不能学好腹腔镜手术，而且对患者也是极其不负责的一种表现，不符合现在医学服务理念[2]。学习腹腔镜基础理论知识应包括，腹腔镜手术的适应证和禁忌证；了解腹腔镜器械的各部件结构、名称、功能、使用方法、操作技巧等；与患者的沟通技巧，包括术前谈话、病情询问与记录、手术记录、患者住院期间的疑问解答与疾病相关知识的普及等；熟练掌握各种疾病腹腔镜治疗所需要的手术器械、术前准备、麻醉方式的选择、术中常见的意外事件的特征及紧急处理原则和方法，术中腹腔镜器械常见故障及排除方法；术中腹腔镜手术中转开腹的适应证、时机、操作步骤、术后并发症的预防及治疗等；腹腔镜手术器械的工作原理、连接方法、使用方法、拆卸技巧、操作与保养方法等；有些基础知识可在手术完成后，在腹腔镜器械上现场讲解，以提高学生的理解能力和印象，帮助其快速认识腹腔镜手术器械部件及功能。在加强上述基础知识的同时，还应重视规培学生的解剖知识巩固与学习，使其在手术过程中能够快速定位病灶，并能够清晰掌握病灶与周围脏器及组织的关系。

3.2 反复观摩手术录像，强化手术流程学习

由于在手术过程中，老师全身心投入到手术过程中，无暇顾及学生的讲解。但是到手术完成后再拿着腹腔镜器械进行讲解时，缺乏说服力，很多学生表示听不懂，或感觉过于苦涩。因此，要求规培学生反复观看手术录像也是腹腔镜学习的重要组成部分，手术录像应选择临床老师常做的简单的、熟练的、最基础的手术，在观摩录像过程中，要求学生做好笔记，记录老师们常用的手术技巧和操作技巧，以及在观摩过程中遇到的问题、产生的疑问，带着问题去请教老师，通过老师的耐心讲解，将会收获不一样的学习积累。由于腹腔镜手术特点的原因，手术录像播放的手术画面，和在实际手术过程中，在腹腔镜显示屏幕上看到的手术过程是一模一样的，不存在失真或抽象性[3]，并且手术录像还能够在手术屏幕与操作者操作规程和方法之间自由切换，不仅能够使学生看到真实的手术过程中腹腔镜显示屏所显示的患者体内病灶情况，手术过程中组织分离、牵拉、切除、电凝等一系列手术技巧的真实画面，而且还能够使学生看到老师在进行每一项操作时是如何使用腹腔镜器械的，对腹腔镜器械的使用技巧、常用功能均通过视频方式传播给每一名学生，大大增加了传统口头教学与书本教学的效果，有效避免了传统手术教学和现场观摩中的弊端。

3.3 加强模拟训练

腹腔镜手术毕竟是一种实践性、操作性很强的专业技能，学生单单靠书本学习和手术录像观摩还远远不够。虽然上述两项学习方法能够帮助学生很好地认识和学习腹腔镜基础理论知识，但是对于腹腔镜的具体操作，还需要真正的动手操练才能学好。因此，加强腹腔镜学习的模拟训练对学生的学习和技能提高非常重要。腹腔镜手术的模拟训练主要是训练学生的动手能力和手、脚、眼的协调能力，通过手术模拟训练，不仅要求学生学习传统开腹手术的切口、缝合、钝性分离、牵拉、打结等，更重要的是要求学生利于腹腔镜器械进行一系列的腹腔镜手术操作。腹腔镜手术教学是一个循序渐进、环环相扣的精密教学，因此要求学生要严格按照标准操作规程进行学习操作，不能私自发挥和省略步骤。模拟训练最主要的内容之一就是在实际手术过程中，腹腔镜手术器械的基本应用和患者组织、器官的解剖结构和方位感的训练，可利用模拟箱，在模拟箱内，要求学员利用腹腔镜器械进行黄豆钳夹、组织钳交接、放入固定容器等[4]；此外，模拟训练还包含组织切割训练、组织分离训练、缝合训练等一系列腹腔镜手术技巧。

3.4 做好临床操作实践指导

临床实践是腹腔镜学习的最后重要阶段，前期一系列的基础知识、观摩学习、模拟训练之后，对腹腔镜手术已经有深刻了解和认识，并且已经掌握了各种腹腔镜手术基本操作技巧之后，才能够进行临床实践。临床实践过程是一个真正的学习模拟过程，在对老师的腹腔镜手术协助下，从观摩、协助，到扶镜手，再到手术方案制定的参与者，这一系列过程才是腹腔镜手术学习的快速上升期。在临床实践过程中，老师要做好指导、修正工作，及时修正实践过程中的错误，避免对患者造成严重伤害。临床实践是一个循序渐进的学习过程，学习者应从最基础的一点一滴学起，再逐步过渡到相对复杂、有难度的操作，最后过渡到重要部位的操作，以完全掌握腹腔镜手术技巧。

[1]王存川.关于腹腔镜外科手术教学方法的探讨[J].中国内镜杂志,2003,9(6):93-94.

[2]李玺,郭卫平,陈图锋，等.普通外科实习生进行腹腔镜基本功培训的探讨[J].中国高等医学教育,2012(1):76-78.

[3]张伟辉,李之拓,薛东波.普外科医师腹腔镜技术培训方式探讨[J].医学教育探索,2010,9(4):558-560.

[4]沈荐,李敏哲.普通外科临床型研究生腹腔镜手术教学方法的探讨[J].中国病案,2017,18(6):91-93.

R6 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2017）11（c）-0062-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.33.062

翟润（1986-），男，河南南阳人，硕士，主治医师，研究方向：胆道外科。

2017-08-28）