基本药物制度对社区医院用药合理性的影响分析

2017-01-20胡燕君李红磊薛阳田野孙海陈晓莉

中国卫生产业 2017年21期

关键词：处方抗生素用药

胡燕君，李红磊，薛阳，田野，孙海，陈晓莉

总后勤部机关第一门诊部，北京 100842

基本药物制度对社区医院用药合理性的影响分析

胡燕君，李红磊，薛阳，田野，孙海，陈晓莉

总后勤部机关第一门诊部，北京 100842

合理用药已经逐渐成为当今世界关注的热点，早在1985年世界卫生组织就已经对合理用药的概念做出了确切解释，同时认为合理用药应该具有安全、有效、适当、经济的特点。基本药物制度这项全球性卫生政策相对来说推行比较成功，促进合理用药是世界卫生组织出台这项政策的一项重要目标。为了确保群众的基本用药，在一定程度上减轻患者的负担，增强居民合理用药，我国在2009年出台了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，至此我国的基本药物制度正式开始实施。

基本药物制度；社区医院；用药合理性；影响

2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》《医药卫生体制改革进去重点实施方案 (2009—2011年)》出台，我国深化医药卫生体制改革正式启动。其中，国家基本药物制度是新的医疗卫生改革的重要的内容，也是我国药品政策的核心。2009年8月我国相关部门又相继出台了《国家基本药物目录及其管理办法》《医疗机构药品集中采购工作规范和指导意见》等一系列配套文件。国家基本药物制度涵盖国家基本药物目录，并对基本药物的遴选、流通、定价、监测评价等进行切实管理[1]。它的实行旨在保证基本药物的安全性、足量供应，同时缓解患者就医负担，与其他发展中国家相比，我国基本药物政策的制定、执行离不开医药卫生体制改革任务。我国基本药物零差率销售政策会在所有医院进行逐步扩展，并采取相应措施有效解决医疗卫生机构所面临的各项问题。其中用药合理性是我国大多社区医院所面临的重要问题之一，为了确保临床用药的合理性，提高基本药物目录人群的可获性，分析其对社区医院用药合理性的影响显得十分重要。

1 多种药物并用

当前，很多社区医院都存在多种药物并用的现象，有的社区医院储存与使用的药物品种可以达到850种以上，而在每张处方上的用药平均数超过4种。世界卫生组织对11个亚非国家社区的每张处方用药种数的调查显示，他们最多有4种左右，最少的只有1.5种左右，而我国大多社区与他们的差距有点远[2-3]。而基本药物制度是实施可以有效改善这种状况，例如有的社区医院在施行基本药物制度之后每张处方上的用药平均数可以由4.9种下降到3.1种，这与社区医院的用药行为得到规范以及对患者的健康教育有重大关系。

2 重复用药

在耐药菌株日益增多的形势下，很多社区医院的医生为了使药物对患者产生较好的抗菌效果，往往多种抗生素联合使用。会在同一张处方上看到类型相同的抗生素或者成分都相同的药物，例如都属于大环内酯类抗生素的阿奇霉素片以及克拉霉素胶囊，从药理学的观点来看，他们的作用机制相同，如果共同使用会因为相互拮抗而导致药效并不会比单独使用每种药物强多少，反而会导致不良反应的发生率增加。又如丁胺卡那与庆大霉素以及氟桂利嗪胶囊与尼莫地平，它们的作用机制相同，如果联合使用，不良反应的发生率仍然会增加，治疗效果并不会增强，抗菌谱也不会得到扩大，而且出现细菌耐药性增强的可能性很大[4-5]。而基本药物制度通过对药物目录等的规范化，会在一定程度上避免重复用药的情况。有的社区医院在实施基本药物制度制度后重复用药的比重甚至会下降一半。

3 抗生素与激素的使用

根据对某一社区医院的调查研究发现，在实施基本药物制度之前，医生对抗生素与激素的使用非常普遍，每100份处方中，使用抗生素的比重几乎可以达到26份左右，使用激素的处方也达到了3份，而且在使用抗生素的处方中，使用抗生素种类超过2种的比例占到了38℅，单张处方使用抗生素种类最多的是3.5种，平均在每张处方上就会看到3种抗生素和2种激素。对此该医院使用了基本医疗制度，使用之后的相关调查发现，每100份处方中，使用抗生素的比重下降到了16份左右，使用激素的处方下降到1份，在使用抗生素的处方中，抗生素种类超过2种的比例占下降到了9℅，单张处方使用抗生素种类最多的下降到2种，平均在每张处方上会看到1.5种抗生素和0.8种激素。这虽然是一个个案，但他能在一定程度上反映出基本医疗制度对抗生素与激素的过渡使用情况有一定影响，能促进其合理使用。合理使用抗生素与激素能在一定程度上延缓感染性疾病的扩散进程，能使患者的病症得到快速缓解，但是如果对其不合理、不规范的使用则有可能导致过敏反应、耐药性，进而延误患者的治疗时机[6]。当前“药物临床应用指导原则”是各大医院在临床实践中的主要依据。

4 用药方式

皮下、肌肉注射、外用、静脉滴注、口服是当前用药的几种主要方式[7]。在对某院的一次相关调查中发现，该社区医院在实施国家基本药物制度前后同样注重注射用药，该社区医院在实施国家基本药物制度之前，在调查的样本处方中进行注射类药的患者有16.50℅，其中有88.70℅为静脉滴注处方，该社区医院进行注射的患者占患者总数的84.60℅，其中有13.90℅为代注射。而在实施国家基本药物制度之后，样本处方中进行注射类药的患者有10.91℅，其中有87.50℅为静脉滴注处方，该社区医院进行注射的患者占患者总数的77.56℅，其中有20.88℅为代注射。当注射尤其是静脉注射得到合理使用时，其吸收快、治疗效果好的优势就可以得到切实发挥，当社区医院的诊疗条件差，抢救设施落后时，医生对注射类药物的过渡使用，则会在一定程度上导致药物副作用以及不良反应的发生率上升。所以基本医疗制度的完善会使得各大医院的用药方式更加合理。

5 处方费用

通常社区医院的处方费用包括药费、诊疗费、其他费用。大多社区医院在实施基本药物制度之后每张处方的平均费用积极其中药费所占的比例都会有所下降，处方费用的下降既与基本药物价格下降有关系，也与每个地区所采取的新的相关管理模式有关系。例如杭州某社区医院通过实施收支两条线的管理模式，使医生的报酬与提供的服务数量相联系，破除报酬与厨房金额的关系，并平均处方费用设定了严格的考核，在这种形式下，诱导需求与过度利用现象逐渐消除。各个社区医院的药费所占比例的下降幅度各不相同，这是因为每个社区医院的诊疗手段、医生的综合业务素质、患者的具体情况都存在一定差异。基本药物制度对药物等的规范化，会在一定程度上促进处方费用的降低。

6 中药饮片费占处方费用

随着各地基本医疗制度的实施以各项政策的出台，中药饮片费用在各大医院的总收入中所占的比重都有所增加。例如有的地区着力推进中医中药三进工程，使得患者增强了对中医中药的了解，进而接受中医中药治疗的患者人数逐渐增多，患者对中医中药的需求也逐渐增强，因此中药饮片费在处方费用中所占比重增加。药物零差价在各大社区医院的逐渐落实还有待加强，有的地方财政对地区医院的支持力度不够，在一定程度上制约了社区医院的正常经济运转，中药饮片的零差价在当前还没有得到实施，所以存在比较大的利润，对此社区医院会支持医生加大对中草药的开具，这也会导致这些医院的中药饮片费在处方费用在国家基本药物制度实施之后有所上升。

国家基本药物制度在实施过程中，很多患者对基本药物产生了错误认识，有的患者认为药品价格高，疗效也会相对较好，所以有的疗效确切而且价格低廉的基本药物在有的医院没有得到切实使用[8]。有的患者会怀疑这些价格相对低廉的药物疗效，他们甚至自己主动要求医生开具价格高的药或者最新研制的药。尤其是在社区医院，患者用药需求对医生有着更加重大的影响，因为患者的需求得不到医生的满足之后，就会怀疑医生的服务质量，最终对社区医院的总体服务质量不满意。当国家基本药物制度实施之后，在社区医院中，绝大多数的医生都认为其在治疗患者的常见病以及慢性病等方面有着积极作用，医务人员也将会拥有更多的时间投入到公共卫生事业中。然而我国当前的基本药物目录内的品种还存在不完善的地方，患者用药习惯对医生用药的影响依然存在，为此，我国的基本药物制度需要继续完善，社区医院也要采取相关的政策措施，保证基本药物制度的落实到位，使其充分发挥其优势促进社区医院医生的合理用药，保证患者的治疗效果。

当前随着我国基本药物制度的改革，国家基本药物目录得到修订，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作社医疗制度等都拥有了与自身相对应的药品报销目录。药品招标采购方式得到极大创新，实施了找生产企业、量价挂钩、集中支付等6项举措，通过全品种电子监管和抽验以及动态监控中标企业，在很大程度上是基本药物的安全得到保证。其在各大基层医疗卫生机构的实施，极大地促进了这些医疗机构的综合改革，最终促进了自身的进一步发展。尽管如此，我国基本药物制度仍然面临着一定的挑战，需要不断完善，只有这样我国各个社区医院的用药行为才能更加合理和规范。