加大家庭医生签约工作力度助推分级诊疗制度落地

■ 宫芳芳 孙喜琢 林锦春 曾舒怡 黄永平

加大家庭医生签约工作力度助推分级诊疗制度落地

■ 宫芳芳①孙喜琢①林锦春①曾舒怡①黄永平①

家庭医生 全科医生 签约服务 分级诊疗

国外实践已经证明，家庭医生签约服务制度对于引导社区卫生服务利用、优化就诊流程、落实分级诊疗有积极影响。近年，国内大力推进家庭医生签约工作，各省市不断完善社区卫生服务体系，积极探索和完善家庭医生团队服务制度，取得了阶段性成果，但也出现了一些问题。本研究从组建家庭医生服务团队、家庭医生签约服务管理、丰富家庭医生服务内容、健全家庭医生服务信息支撑平台、建立家庭医生签约服务激励机制等方面详细介绍和总结了罗湖区家庭医生签约服务工作，并在此基础上提出发展建议。

1 背景

家庭医生制度是欧美国家普遍采用的一种有效的健康管理模式，通过对社区居民全生命周期的全程跟踪，促进健康生活方式的形成，引导合理就医，并控制医疗费用支出[1]。英国早在1977年就提出“保障家庭医疗保健服务才是提升国家公共健康的关键”[2]。近年来，我国开始重视全科医生制度建设：2011年7月，国务院出台《关于建立全科医生制度的指导意见》，明确指出建立全科医生制度对保障和改善城乡居民健康、提高基层医疗卫生服务水平、促进医疗卫生服务模式转变具有重要意义；2016年，多部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务指导意见》，指出各地要加快推进家庭医生签约服务，明确签约服务主体、优化签约服务内涵、健全签约服务收费机制、建立签约服务激励机制、加强签约服务绩效考核、强化签约服务技术支持等；2017年出台了《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》，明确要求2017年签约服务人群签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群达到60%以上。这些政策为家庭医生签约服务工作的推进提供了有力的政策保障，部分地区纷纷开始实行家庭医生签约制度，但该项制度建设尚处于探索阶段，存在着家庭医生团队建设滞后、签约率不高、签约意愿低、服务内容单一、签约后服务不到位、“签而不约”等问题。罗湖区明确了改革的重点是做实做强社区健康服务中心（简称“社康中心”，即社区卫生服务中心），抓手是落实家庭医生签约服务。本文详细介绍了罗湖区在家庭医生团队组建、拓展服务内容等方面的具体做法，为推进和完善我国当前家庭医生签约制度提供参考。

2 具体措施

2.1 组建家庭医生服务团队

2.1.1 家庭医生服务团队构成。家庭医生签约服务依托家庭医生团队实现，团队的水平关系到基层医疗机构的整体服务能力。罗湖医院集团所属的每个社康中心可组建2个及以上家庭医生团队，每个家庭医生服务团队至少由1名在社康中心注册的全科医生（含助理全科医生）和1名护理骨干组成，根据居民健康需求、签约服务内容和社康中心人才储备状况，可增加公共卫生人员、专科医生、临床药师、健康管理师、健康促进员、心理医师、营养师、外国高级顾问等技术人员。家庭医生团队由区卫生计生局认定，并向社会公示。截至2016年底，医院集团已组建195个家庭医生团队。家庭医生既是居民健康的守门人，也是合理使用医疗费用的守门人[3]，所以家庭医生团队的第一责任人为专业水平较高、具有良好沟通协调和管理能力的全科医生，负责家庭医生团队的任务分配、领导团队按契约内容提供服务、服务质量管理和考核等工作。团队成员按照《广东省全科团队模式下城乡家庭医生服务试点团队职责分工指南（试点）》各司其职、分工协作。

2.1.2 创新与亮点。罗湖区面积78.36平方公里，下辖10个街道办事处、83个社区工作站、115个社区居委会。目前，辖区总人口150.44万，常住人口126.97万，其中户籍人口60.54万，老年人、慢性病及重性精神病患者等重点人群45.13万，医疗保健服务需求量大。但是，与国内其他地区相同，罗湖区同样面临着全科医生资源有限的难题。截至2016年底，辖区全科医生仅有277人。根据国外已有实践证明，每万名居民至少应配备2～3名家庭医生才能满足人们对基层卫生保健的需求[1]。由此可见，罗湖区家庭医生缺口较大，仅仅依靠现有全科医生不可能完全承担起家庭医生签约工作以及后续服务。为破解上述问题，罗湖医院集团除加大家庭医生的招聘和培养力度之外，还创新性提出了“居民健康促进员”的概念（简称“健促员”）。居民健康促进员指以提升居民健康水平为目标，经过专业的健康理念、健康技能培训和考核，依托社区健康服务中心和家庭医生服务团队，组织和协助开展健康管理和健康促进服务的街道计生专干和网格管理员。健促员是社康医生与社区居民的密切联络人，打通了居民与社康医生“最后一公里”的服务。健促员的工作职责：（1）机构、社区、家庭、个人与健康服务提供的联络者；（2）开展健康卫生状况社会调查；（3）协助社区卫生服务人员开展健康教育、健康促进、公共卫生宣传活动，进行健康知识普及咨询；（4）协助医务人员或医务社工，加强医患沟通与联系；（5）协助公共卫生和卫生监督机构开展病媒生物预防控制、环境卫生治理、控制吸烟、食品安全监督活动；（6）协助政府完善各项卫生制度，落实公共卫生项目，改善公众健康等[4]。罗湖区现有网格员1135人、计生专干166人。这些人经过专业培训成为健促员后加入家庭医生团队，不仅有效弥补了家庭医生不足的现状，而且拉近了居民与医务人员和家庭医生团队的距离，使家庭医生制度的推进更加顺畅。

2.2 家庭医生签约服务管理

家庭医生签约服务以居民自愿为原则，以家庭医生团队提供契约式服务为主要形式。居民与家庭医生服务团队签订《深圳市罗湖区社区家庭医生服务协议》，详细规定了服务的内容、方式、期限等双方的权利义务，以此建立相对稳定的服务关系。每个居民同期只能选择与1个家庭医生服务团队签约，签约周期原则上为1年。

2.3 丰富家庭医生服务内容

2.3.1 服务内容。家庭医生团队为签约居民提供基本服务包和个性化服务包服务。基本服务包包括常见病和多发病诊疗服务、建立居民健康档案、普及居民健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公卫事件服务以及卫生监督协管等服务。个性服务包包括免费体检（7大项目），限号名中医馆国医大师服务，优先挂号、预约和转诊服务（可协助转诊国家、省、市专家），24小时家庭医生热线服务，每年6次个性化健康教育

服务，免费安装防跌倒设施（60岁以上老人），免费接种流感、肺炎疫苗（重点人群），免费天灸、三九贴服务，社区临床药师专业用药咨询与指导，每户赠送《家庭急救手册》、控油壶、限盐勺，享受慢性病长处方，社区康复，上门访视，优先建立家庭病床服务，优先安排肿瘤、基因检测服务，优先安排医养融合服务等。

2.3.2 创新与亮点。《深化中国医药卫生体制改革研究报告》显示，如今慢性病已经占到了中国77%的健康生命年损失和85%的死亡诱因，中风、缺失性心脏病、慢性阻塞性肺炎是过早死亡的3大原因，糖尿病、肌肉骨骼障碍和抑郁症是失能的主要原因，完善慢病管理迫在眉睫。实践证明，改进初级卫生保健系统是防控慢性病的重要战略，家庭医生服务是做好慢病管理的有效模式。为此，罗湖医院集团创新性提出“慢病管理首席专家”理念，旨在通过优质医疗资源的专业性和权威性，提高患者的依从性，提升区域慢病管理水平和效果。慢病管理首席专家是指热爱基层医疗卫生服务工作，具有正高职称，拥有在临床一线15年及以上的工作经验，担任本专业学科带头人，通过审核后，承担指导和带领辖区全科医生在其专科疾病方面的社区管理，以及学科发展规划等职责的专家。首席专家工作职责：承担引领学科发展、人才队伍建设等职责；任期内培养不少于2名本专业的优秀青年创新人才；承担市属医院层面上本专业的学科规划；承担主持重大医疗救治、疑难疾病会诊、患者外出转诊审签、临床技术帮扶等工作职责。目前，医院集团已设置了高血压、糖尿病、精神病和社区药师首席专家，广受居民欢迎。

2.4 健全家庭医生服务信息支撑平台

2.4.1 创新多元化家庭医生签约形式。经过近2年探索，罗湖医院集团设计总结出多种签约形式，共计5种工具、17个场景、37种签约形式，覆盖门诊、住院、体检、社康、保健办、社区及特定的公共场所等。通过信息化手段精简了签约流程，增加了签约方式，有效提升了签约人数。截至2016年底，罗湖区共有45.98万人签约家庭医生服务。家庭医生签约5大工具：（1）PAD端，住院护士可在PAD端完成对住院患者的签约；（2）自助设备，在规模较大的社康中心、企业、公共场所投放自助签约机；（3）PC端嵌入，门诊医生可在门诊工作站签约门诊患者；（4）App端，医生或护士均可在健康罗湖App端签约患者，同时，居民可通过App将签约的医生分享到朋友圈或者推荐给好友进行签约操作；（5）二维码，通过扫描签约二维码进行签约操作，一般在海报、易拉架等宣传资料上都放置了签约二维码。

2.4.2 信息化手段完善居民端服务。罗湖医院集团始终坚持建立以居民健康管理为核心的信息支持系统，不断丰富和完善居民端服务。一是，建立覆盖全生命周期的健康档案，整合15年内在集团内发生的所有诊断、治疗和其他健康相关信息，通过健康罗湖App，居民和家庭医生可随时查看这些信息。其中，儿童健康档案管理还将纳入出生医学证明、儿童计划免疫和口腔健康检查等信息。二是，通过App打通社康中心与医院之间的双向转诊环节，畅通居民享受社康中心和医院接续性服务的通道，转诊一步到位：上转时，住院直接转到床位，门诊直接转到医生；下转时，直接转到家庭医生，有效提升患者对分级诊疗的体验。同时，通过信息化实现双向转诊的精细化管理，转诊时，医生除即时获取转诊患者的转诊信息外，还可以获取转诊患者住院医嘱、电子病历、检验检查报告等诊疗信息，确保医疗服务的准确性和安全性。三是，诊疗信息随时查阅。门诊患者通过App可随时查询费用清单、检验检查报告、门诊电子病历等信息；住院患者通过App可随时查询每日清单、检查报告、押金服务、医嘱信息、电子病历等信息。

2.5 建立家庭医生签约服务激励机制

2016年，罗湖医院集团出台《关于进一步推进家庭医生签约服务的通知》，指出“对每签约1名符合条件家庭医生服务对象，并且信息完善，每名奖励10元；专科医生参加家庭医生团队管理服务对象的，其管理服务对象节省医保费用的30%奖励家庭医生管理团队，具体由家庭医生团队队长进行二次分配”。

3 阶段性成效

一是，家庭医生团队不断壮大。截至2016年底，全区48所社康中心工作人员从714人增加至886人，增长24.1%；其中，家庭医师从186人增加至277人，增长48.9%，每万人口家庭医生配置达到2.18名；护士从219人增加至314人，增长43.4%；共组建195个家庭医生团队。二是，家庭医生签约服务量显著上升。家庭医生签约服务对象由8.8万人增加至45.98万人，其中，参保居民33.10万人，辖区常住人口签约率达到47.4%。三是，社康中心服务水平提升，服务量显著增长。辖区48所社康中心诊疗量295.8万人次，较2015年同比增长30.6%（深圳市社康中心同比增长3.4%），其中，集团院办院管社康中心诊疗量同比增长94.6%。四是，居民就医观念转变，满意度提升。辖区基本医保参保人在集团社康中心的诊疗量占比由51.47%上升至60.3%，在集团医院的诊疗量占比由48.53%下降至39.7%，分级诊疗初见成效；2016年，罗湖区社康中心服务居民满意度评分85.66分，继续保持全市第一，东门街道社区健康服务中心获“深圳市优秀社区健康服务中心”称号。

4 关于推进家庭医生签约服务工作的建议

家庭医生签约服务制度是一整套法律、法规、配套制度的集合，不能一蹴而就。下一阶段，我国应从完善全科医生培养体系、规范全科医生准入机制、开展全科医学教育、提升团队整体素质、丰富签约服务和内容、完善政府补偿机制、增加基层投入、加强基层信息化建设、做好组织宣传工作等多方面入手，全面改善家庭医生签约服务工作的政策环境和发展环境，为家庭医生制度落地保驾护航。尤其要注意的是，在信息化建设方面，要始终坚持以居民健康为核心，打破部门机构的行政界限（人社、民政、公安、公卫、计生等），实现互联互通，让大数据为居民健康服务。在政府补偿机制改革方面，应拉高基层医疗机构的补贴标准，通过这种差异化补贴标准明确政府强化基层建设的政策性引导。在组织宣传方面，既要做好签约服务内容的宣传，提高老百姓的知晓率、认可率和签约率，也要多方面做好家庭医生的宣传工作，提高家庭医生社会地位。

[1] 王妮妮,顾亚明,柳利红,等.浙江省家庭医生签约服务现状及对策[J].卫生经济研究,2015(3):15-17.

[2] 曹薇薇.英国家庭医生签约制度及其启示[J].医学与法学,2017,9(1):19-25.

[3] 刘荣,孙瑛,金岚,等.上海市龙柏社区家庭医生签约服务状况及影响因素分析[J].护理研究,2014,28(12):4460-4461.

[4] 宫芳芳,孙喜琢,林锦春,等.加强居民健康促进，彰显公立医院公益性[J].现代医院管理,2016,14(6):13-14.

Promoting family doctors system and helping the implementation of hierarchical medical syst

/GONG Fangfang, SUN Xizhuo, LIN Jinchun, ZENG Shuyi, HUANG Yongping

family doctor, general practitioner, contracted, hierarchical medical system

Foreign practice has proved that the family doctor's contract service system has a positive e ff ect on guiding the utilization of community health services, optimizing the treatment procedures and implementing tiered medical services.In recent years, our country has vigorously promoted the family doctor, various provinces and cities have been constantly improved the community health service system, actively explored and improved the system of family doctor team service,has made some progress, but there have some problems. This study introduces and summarizes the team building, contract management, the care contents, information system and incentive mechanism of family doctor system in Luohu District and then put forward development suggestions.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):16-18

①深圳市罗湖医院集团，518001 深圳市罗湖区友谊路47号

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

宫芳芳：深圳市罗湖医院集团办公室主任兼理事会秘书

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](责任编辑 鲍文琦)