提升基层医疗服务能力的探索与实践

■ 宫芳芳 孙喜琢 林锦春 罗俊霞

提升基层医疗服务能力的探索与实践

■ 宫芳芳①孙喜琢①林锦春①罗俊霞①

基层医疗服务 社区卫生服务中心 医疗服务能力

随着医药卫生体制改革的进一步深化，健全基层医疗卫生服务体系、提高基层医疗服务能力仍是医改的关键环节。深圳市罗湖医院集团在医改的浪潮中紧跟国家政策，以让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”为目标，针对基层医疗卫生机构存在的“缺医、少药、缺检查”难题，逐个击破，切实做实做强社康中心，提升基层医疗服务能力。

1 基层医疗卫生机构发展现状

1.1 我国基层医疗卫生机构发展现状

基层医疗服务是我国医疗体系建设的基础层，其健康和可持续发展将影响深远[1]。目前，我国医疗服务资源配置不合理现象突出，优质医疗资源多聚集于大医院，基层医疗卫生机构优质资源十分匮乏，很多居民不愿意选择基层就诊。资源短缺和资源浪费的问题并存，严重影响我国医疗事业的健康、可持续发展。2015年，全国医疗机构总诊疗人次达77.0亿人次，较上一年度增长1.3%，其中医院诊疗人次较上一年度增长3.7%，而基层医疗机构诊疗人次较上一年度下降了0.4%[2]。

1.2 改革前罗湖区基层医疗卫生机构发展现状

罗湖区作为深圳经济特区最早开发的城区之一，全区实际管理人口137.11万人，其中户籍人口57.96万人[3]。辖区内有市属医院5所、区属医院5所、民营医院13所、社区健康服务中心（简称“社康中心”，即社区卫生服务中心）48所，其中包含2所三甲医院，床位合计2462张，卫生技术人员合计3312人。医疗市场竞争激烈，基层医疗卫生机构在夹缝中寻求发展。2015年度，深圳市罗湖区属公立医院诊疗人次达444.38万人次（2014年为318.92万人次），增幅39.3%；罗湖区社康中心总服务量为450.31万人次（2014年为407.44万人次），增幅10.5%。

2 罗湖区提升基层医疗服务能力实践——做实做强社康中心

2.1 破解基层“缺医”难题

提升基层医疗服务能力，提高居民的健康水平和生活质量，卫生人才队伍建设是关键[4]。但是长期以来，由于基层医疗卫生服务机构在待遇、编制、发展机会、进修培训、医疗设备、医疗条件等方面的劣势，很难吸引到高素质人才，导致我国基层医疗卫生机构普遍存在人才队伍建设滞后的问题[5]。罗湖医院集团结合具体实际，独创蹊径，攻克基层“缺医”壁垒。

2.1.1 高薪招聘优秀全科医生。全科医生是居民健康的守门人、基层首诊的第一站，但一直以来，全科医生匮乏导致基层分级诊疗体系难以落地[6]。

2015年，罗湖医院集团面向全国公开招聘优秀全科医生，报名者必须是具有初级、中级及以上职称的全科医师，不仅要求有全日制医学学历，而且还要求在社区卫生机构从事全科医师工作3年以上。经过层层遴选最终合格者，工资福利待遇与罗湖医院集团正式职工等同，年终工作考核合格的全科医师可获得年薪30万元以上的待遇。招聘通知公布后，全国1000余名卫生技术人员报名，最终医院集团录用30名优秀全科医生。2017年计划再招聘100名，现已招聘33名。

2.1.2 鼓励专科医生进行全科医学转岗培训。2015年，罗湖医院集团联合深圳市医学继续教育培训中心共同开办第一期全科医生转岗培训班，通过集中理论培训、临床科室轮转、社区基地实践等形式进行全程脱产学习；培训时间1年，包括理论培训1个月、临床轮转10个月和社区工作实践1个月。培训结束后，学员参加广东省统一考试（包括理论和临床操作技能的考试、考核），合格者由广东省卫生厅颁发《广东省全科医生转岗培训合格证书》。目前，集团内已有89名专科医生通过了全科医学转岗培训。

2.1.3 鼓励优秀专科医生建立专科医生工作室。专科医生工作室是指大医院具有副高及以上职称的在本专业有一定影响力的专科医生固定在社区“设点”，成立自己的工作室，在家门口为社区居民提供医疗服务。2016年9月，深圳市卫生计生委、市发改委、市人社局出台《关于社区健康服务中心设立专科医生工作室的通知》；同年11月，罗湖医院集团印发《深圳市罗湖医院集团社康中心专科医生工作室管理暂行办法》。截至目前，已有35名专家在医院集团所属社康中心设立专科工作室，包括心内科、内分泌科、中医科、妇科、风湿免疫科、儿科、肿瘤内科、心理卫生科等专科。专家在专科医生工作室

开展诊疗服务时，除诊查费按照所属医院的标准执行外，其他服务项目均按照社康中心收费标准执行。也就是说，居民在家门口不仅有全科医生为健康保驾护航，更有高水平的专科医生提供专业、优质、便捷、价廉的医疗服务。此项举措提升了社康中心服务能力和水平，提高了居民对社康中心的信任度，有利于促进分级诊疗落地。

2.1.4 鼓励公卫人员到社康中心驻点。医院集团积极探索“医卫联动、职责共担、资源共享、合作共赢”的医卫联动工作模式。2016年，区属公共卫生机构（区疾控中心和区慢病院）选派29名公共卫生专业人员驻点社康中心，编入社康中心家庭医生服务团队，其工作职责主要包括了解社康中心对公共卫生服务的需求，制定驻点工作方案；规范社康中心各项公共卫生服务流程，现场指导解决所在社区公共卫生疑难问题，提升服务质量；加强对社康公卫医师的专业培训及全科医师公共卫生知识培训；融入家庭医生团队，把疾控、慢病知识和相关服务送到家，实现公共卫生服务零距离等。通过驻点工作的开展，促使公卫人员的工作职责由原来的收集数据业务为主，变为直接为居民提供健康促进服务，保证居民真正享受到专业的公卫服务。

2.1.5 引进国外先进的全科医学资源和理念。罗湖医院集团通过紧密型和松散型两种合作方式引进国外先进的全科医学资源和理念。紧密型合作：医院集团聘请澳大利亚2名拥有多年全科医生执业经验的专家为高级顾问，每年2次、每次至少2周在医院集团所属社康中心全职坐诊；除此之外，2名专家的工作职责更多地是通过带教和培训将国外先进的全科医学理念注入社康中心。2017年，医院集团还将通过紧密型合作方式聘请古巴的全科医生全职工作。松散型合作：搭建全科医学交流平台，邀请美国、丹麦等国家优秀全科医生来院进行学术交流或专题培训，扩充医院集团全科医生的理论知识和技能，为做实家庭医生签约服务奠定基础。

2.1.6 同工同酬，改善社康中心医务人员待遇。为吸引更多人才加入基层医疗卫生服务，同时调动现有社康中心员工的积极性，2016年，罗湖医院集团出台了《罗湖医院集团社管中心医疗专业技术人员享受在编人员同等待遇的暂行规定》，从学历、职称、规培、工龄等方面详细规定了申请同工同酬的条件。规定中明确指出，凡是在社康中心医疗岗位的专业技术人员达到标准的，均可以按程序申报同工同酬，同时，享受同工同酬待遇的人员因个人原因离开原岗位且新岗位不符合申请条件的，则取消相应的同工同酬待遇。该项制度的实施使社康中心医务人员，尤其是临聘的医务人员的待遇大幅度提升，2016年医院集团社康中心的全科医生待遇较2015年同比增长了51.72%，有效推动了人才队伍的稳定和壮大。

2.2 破解基层“少药”难题

医院集团通过制度设计，结合信息化手段全面提升社康中心药学服务能力，努力提升居民的获得感和依从性。2.2.1 衔接集团医院与社康中心用药目录。罗湖医院集团成立后，充分发挥其一体化紧密型医联体在资源流动方面的优势，为提升社康中心首诊水平提供药品支撑，实现集团内上级医院与社康中心用药目录的统一化，使得社康中心药品目录达到1380种（改革前约500种），而且与辖区三级医院慢性病药品目录逐步实现同品规、同品牌，从而满足基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗用药需求。同时，只要居民需要的药物，如果社区无药，医院集团承诺24小时内将符合处方要求的药物配送到家。除此之外，《深圳市社会医疗保险办法》规定，综合医疗保险(Ⅰ档)参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险目录内药品、诊疗项目的费用70%由个人账户支付，30%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金按规定支付。这在一定程度上提高了社康中心在药学服务方面的吸引力。

2.2.2 开展慢性病长处方试点。2016年，深圳市卫生计生委和市人力资源保障局联合出台《关于在罗湖区社区健康服务中心开展慢性病长处方试点工作的通知》，以罗湖区为试点开展慢性病长处方工作：在“合理、安全、有效”的前提下，对已经签约家庭医生并且纳入家庭医生慢性病管理的“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的参保慢性病患者，罗湖医院集团社康中心可开具所有治疗性药物1～3个月的用量，极大方便了慢性病患者用药。

2.2.3 社区智慧药房一体化管理。2016年2月，深圳市首个智慧药房在罗湖医院集团的东门社康中心上线使用。通过信息化手段完成药品调剂、自动发药等工作，不仅降低了调剂差错、增强了药品监管，而且将药师从机械的药品调配工作中解放出来，让有资质的药师（社区临床药师）下沉到社康中心，参与到家庭医生队伍中，到居民身边开展可及的社区临床药学服务，破解社康中心缺少专业药师的难题。与此同时，医院集团以“网络药师”的理念为指导，研发了移动审方APP，实现药师在线审核处方；1名药师可以负责3～4所社康中心的审方工作，确保患者的用药安全。

2.3 破解基层“缺检查”难题

为破解社康中心医学检查能力不足难题，避免居民只为做检查到大医院排队，医院集团充分发挥在资源共享方面的优势，建立了“基层检查、医院诊断”模式。以放射影像检查为例，医院集团购置2台体检车，通过改造，成为安装移动DR的社区流动诊断车，诊断车根据社康中心的预约信息，准时到达约定场地提供检查拍片服务，并通过远程系统即时传送至集团的远程诊断中心，由集团放射影像中心的医生出具诊断报告，30分钟内居民便可即地拿取诊断报告。这种模式既提高了社康中心的诊断水平，也方便了患者，运行效果良好。

2.4 以区域卫生规划为指导，优化全区社康中心布局

紧抓罗湖区城市更新的机遇，加强社康中心标准化建设，按照人口10万以上、区域优质医疗资源是否均衡、方便居民就医的原则，罗湖区计划在东门、黄贝、莲塘、笋岗等8个街道各设立1所规模在2000平方米以上的区域社康中心，每所区域社康中心平均管理6所普通社康中心，服务约16万人口，确保居民能够就近享受到优质的基层医疗卫生服务。

2.5 完善医疗设备配置，改善社康中心就医环境

医疗设备短缺是制约基层医疗卫生服务机构职能实现、导致患者不愿意到基层医疗卫生服务机构就医的主要原因之一。没有必要的医疗设备，医疗工作者在工作中就无法开展检查，直接影响诊断效果，从而削弱了患者到基层医疗卫生服务机构就诊的信心[5]。针对此问题，罗湖区每年安排专项经费用于改善社康中心的硬件条件，完善社康中心医疗设备配置目录，区域社康中心除标准配置外，还可配置CT、胃镜、眼底照相等设备，不断提升社康中心医疗配置水平。

3 成效

3.1 分级诊疗初见成效

2016年，医院集团院办院管社康中心诊疗量154.7万人次，较2015年同比增长95.6%；与此同时，2016年罗湖区人民医院诊疗量104.8万人次，较2015年同比下降7%，呈现出分级诊疗初期成效，实现患者由大医院向基层医疗机构分流。

3.2 社康中心人才队伍壮大，员工薪酬待遇提高

2015年社康中心员工总数为714名，其中全科医生186名、护士219名。2016年社康中心员工总数为886名，同比增长24.09%，其中全科医生277名，同比增长48.92%，护士314名，同比增长43.38%。与此同时，社康中心的员工待遇显著提高，平均增长20.48%。

3.3 居民对社康中心满意度提升

随着社康中心的医疗服务水平不断提高，居民对社康中心的依赖程度逐步提高，就医观念也悄然发生变化，由原来的“看病只去大医院、挂号只挂专家号”“不相信社康”转变为“相信、依赖社康中心”。在第三方评估中，连续2年罗湖区的社康中心服务居民满意度全市第1。

[1] 蒋学武.对我国基层医疗服务体系建设的分析与思考[J].中国初级卫生保健,2013,27(9):11-13.

[2] 郭蓉,张栋.分级诊疗模式下的基层医疗服务改革探究[J].中国医药指南,2016,14(18):295.

[3] 国家统计局.中华人民共和国2015年国民经济和社会发展统计公报[M].北京:中国统计出版社,2016.

[4] 陈飞燕,张连云,杨文秀,等.基层医疗卫生服务体系建设现状分析[J].中国医院管理,2013,33(3):26-27.

[5] 邱拥军.基层医疗卫生服务机构的发展现状及问题解决方案[J].求医问药,2012,10(5):216.

[6] 王海峰.基于分级诊疗体系的基层医疗服务改革分析[J].医药管理,2016(5):20-21.

Exploration and practice on improving primary medical institute capacity

/GONG Fangfang,SUN Xizhuo, LIN Jinchun, LUO Junxia

primary health care, community healthcare center, healthcare capacity

With the further deepening of healthcare reform, improving the primary healthcare system and promoting the capacity in primary healthcare institute are still the key points. Under the environment of national healthcare reform,according to the problems of lack of qualified healthcare, drug and lab test in primary healthcare institution and aiming at improving accessible and a ff ordable for the residents, Luohu Hospital Group strengthens the capacity of community health center by a series of countermeasures.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):13-15

①深圳市罗湖医院集团，518001 深圳市罗湖区友谊路47号

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

宫芳芳：深圳市罗湖医院集团办公室主任兼理事会秘书

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](责任编辑 鲍文琦)