罗湖医保支付方式改革模式与HMO医疗服务模式比较研究

■ 宫芳芳 孙喜琢 李文海

罗湖医保支付方式改革模式与HMO医疗服务模式比较研究

■ 宫芳芳①孙喜琢①李文海①

罗湖医改 医疗改革 健康维护组织 医保支付方式

伴随美国医保发展的全历程，健康维护组织曾被认为是控费模式的典范，其控费理念和机制是专家学者的研究焦点。部分学者和媒体将罗湖医保支付方式改革模式视为“健康维护组织探索先行者”。从控费机制、医保支付方式、居民就医选择权、风险选择和服务内容等方面对2种模式进行对比研究，为同行业借鉴健康维护组织医疗服务模式提供参考意见。

1 罗湖医保支付方式改革模式与健康维护组织医疗服务模式

1.1 罗湖医保支付方式改革模式

与国内大多数城市相同，深圳市的医保支付方式主要为总额控制下复合式住院付费，包括按病种付费、按项目付费、按单元付费等。在国内多地出现医保基金赤字的背景下，2016年，深圳市城镇职工基本医疗保险基金当期结余111.77亿元，年末基金滚存结余652.52亿元。虽然医保基金仍有结余，但滚存结余中70%来自医保个人账户基金（不可调剂使用的基金）。随着人口老龄化的逐步加深，医保基金支出压力将不断加大，医保支付方式改革迫在眉睫。2016年，深圳市人力资源和社会保障局、深圳市卫生和计划生育委员会和罗湖区人民政府联合出台了《关于印发深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案的通知》，指出将以深圳市罗湖医院集团为试点单位，在不改变参保人就医方式、报销待遇以及医保基金管理局与医保定点机构现行费用结算方式的前提下，试行“总额管理、结余奖励”的医保支付方式改革[1]。

1.2 健康维护组织医疗服务模式

20世纪30年代以前，美国几乎所有的医疗保险都是“偿还式(indemnity)”，即被保险者每月向保险公司支付一定的保险金额(一般由雇主和雇员分担)，在患病时，患者可自由选择医生或医院，然后持医疗费用账单向保险公司报账，一般由医疗保险公司支付大部分费用，患者自己承担小部分费用。在这种制度设计下，医疗保险费用无法由医疗保险公司控制，是一种“非管理保健(non-managed-care)”[2]。随着医疗开支急剧增高，控费能力较强的“管理保健（manage care）”模式出现并快速发展，其中健康维护组织被认为是“管理保健”模式的典范。健康维护组织（health maintenance organization，HMO）是指一种在收取固定预付费用后，为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务的体系，此组织体系承担基本健康服务的财务风险[3]。HMO主要特点：一是筹资与提供服务合二为一，一般情况下，HMO是医疗保健单位和保险公司的结合体；二是可供选择使用的医疗服务提供者仅限于HMO系统内的医生和医院；三是通过经济刺激的方式鼓励医生和医院将成员留至HMO系统内就医；四是强调通过保持成员的健康来降低服务的使用率。

2 罗湖医保支付方式改革模式与HMO医疗服务模式的共性

2.1 基本原则：总额管理，结余奖励

在医保支付方式基本原则方面，HMO采取预付制，根据签约的被保险人（会员）数量及其医疗需求，包括被保险人的性别、年龄、病史、健康状况及集体加入的人数等风险因子，将固定金额的医疗费用预付给医疗机构，节省下来的医疗费用成为医疗机构的利润，而医疗费用超额时将由医疗机构自己承担[4]。2016年，罗湖区试点“总额管理、结余奖励”的医保支付方式改革，以签订服务协议的社会医疗保险参保人作为试点人群，在不改变市人社局与罗湖医院集团现行医疗保险费用结算模式基础上，由市人社局核算签约参保人本医疗保险年度实际发生的基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额（含市外医疗费用及现金报销费用），与医保管理总额进行比较，若本年度的实际支付总额小于医保管理总额，结余部分从基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金中支付给医院集团，医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等。

2.2 重视居民预防保健工作

HMO是一种为控制医疗费用上涨而形成的将保险财务与医疗服务整合的健康保险组织，大多数的HMO拥有自己的医院或医师，部分采取联合特约的方式[3]。HMO的收入全部来自会员缴纳的保费，而患者的医疗费用支出则体现为成本。这种体制设计使得医疗服务提供方有了控制成本的激励机制，更愿意做好居民预防保健工作，减少居民的医疗费用开支，进而增加HMO的收入。以凯撒医疗集团（HMO历史悠久的医疗集团之一）为例，该集团主要由3部分组成：凯撒健康保险计划，负责发行保险计划；凯撒医院集团，负责运营旗下所有的医院和诊疗中心，提供医疗场所；凯撒医生集团，负责管理凯撒旗下的医生团体，为保户提供医疗服务。为减少会员大病发生的概率以及大病所带来的巨额费用，凯撒医疗集团鼓励会员采用健康生活方式，通过对会员进行健康管理，为用户提供诸如免费健身房、社区干预、定期体检、行为健康、健康教育、职业医疗健康服务、孕产期医疗服务等。

罗湖区在设计医保支付方式改革之初就明确了医保支付方式改革的目的不是纯粹的控费、减少医疗支出，而是助力实现罗湖医改“让居民少生病、少住院、少负担、看好病”的目标。所以通过制度设计实现了办医导向的突破性转变，形成了医疗机构发展新方向和动力：医疗机构只有做好预防保健服务，使居民少生病、少住院、少花钱，其运营水平和医务人员的待遇才能提高，由此确保患者和医院的利益趋同。在新的医保支付方式下，罗湖医院集团除为居民提供基本的医疗和公共卫生服务外，还免费提供系列预防保健服务，包括入户为老人进行跌倒家居危险因素评估、免费安装防跌倒扶手等设备，降低老人跌倒率，提高老人的生命质量；聘请营养学、心理卫生学等方面的专家到罗湖辖区各小学分批开展健康少年大讲堂，切实提高小学生的健康素养；开展小学生龋齿窝沟封闭计划，为小学生进行口腔健康检查和普及口腔保健知识，及早发现口腔问题并提供免费窝沟封闭服务；为提高老年人防病能力，为9430名老年人免费接种流感疫苗、9000名老人免费接种肺炎疫苗；高度重视辖区居民的慢性病防治工作，除高血压、糖尿病等卫生行政部门指定的慢性病种类之外，还将尿毒症、慢性心衰竭、慢性阻塞性肺部疾病纳入到慢病管理当中，提高居民自我保健的意识和技能，建立健康的生活方式；通过传统和基因检测相结合的方法开展癌症早期筛查，努力实现“罗湖区家庭医生签约居民不得晚期癌症”的终极目标。

3 罗湖医保支付方式改革模式与HMO服务模式的差异

3.1 居民就医选择权

在HMO医疗服务模式下，会员就医选择权非常受限，会员只能在其参保的HMO下属医疗机构就医，而在体系外的就诊费用不能报销。

罗湖医保支付方式改革的前提是不限制参保人的就医自由，签约参保人可以根据病情需要到任何医疗机构（包括市外、省外医疗机构）就医，并且产生的医疗费用予以报销，最大程度上保障了居民就医的选择权。

3.2 医保支付方式对医疗机构的导向

在HMO医疗服务模式下，由于会员在体系外的就诊费用不能报销，那么医疗机构实现“结余奖励”的途径就不仅仅是这一条：通过预防保健、保持成员健康来降低医疗服务支出，医疗机构极有可能通过推诿患者来降低支出，尤其是推诿疑难重症等真正需要医疗服务的患者。

罗湖医保支付方式改革方案中明确规定：签约参保人在罗湖医院集团外就医花费的医保费用也要从医院集团的总额中支付。换言之，若医院集团不能通过有效的服务吸引患者留在集团内，患者可以自由到其他任何医疗机构就医，而且集团无权干涉患者在集团外医疗机构的医保费用管理。这些设计倒逼医疗机构实现“结余奖励”的途径只有一条，即以居民健康为核心，做好预防保健，提高服务内涵，吸引患者主动留在集团内。

3.3 风险选择和服务内容

在HMO医疗服务模式下，保险机构可以通过逆向选择降低承保风险。居民加入HMO之前必须经过审核，通过审核的居民方可向HMO购买不同等级的保险，从而成为会员，并享受与保险等级相应的医疗保健服务。这极易导致“刮奶油”行为，即保险机构只接受健康状况较好的居民参保，反之则婉言拒绝，严重危害患者的利益。在服务内容方面，HMO会员只能享受合约中约定的医疗服务，而且在控费理念的影响下，医生行医的自由受到限制，医生极有可能为了降低费用而减少必要的开药、检查，严重影响患者享受医疗服务的质量。HMO的逆向选择以及有限的医疗服务内容是其21世纪后衰退的重要原因。

罗湖医保支付方式改革的前提是保障和提升参保人的就医感受，在改革过程中尤其注重规避医疗机构进行不正当风险选择，保障居民的选择权，所以设计了单向选择机制，即居民可以选择是否签约，医疗机构不允许拒绝居民签约。改革方案中明确规定，“凡在罗湖区居住或工作、连续参保满2年及以上的本市社会医疗保险参保人，均可通过与试点基层医疗机构签订家庭医生服务协议书的形式纳入试点人群范围。罗湖医院集团不得以任何理由拒绝符合条件的参保人申请参与试点”。在服务内容方面，罗湖医院集团除为签约参保人提供基本医疗和公共卫生服务外，还提供家庭医生服务、动态电子健康档案管理服务、慢病管理服务、用药咨询与指导服务、预防保健服务、家庭病床服务、社区康复服务和医养融合养老服务等个性化服务。

3.4 分级诊疗形成机制

HMO建立了严格的分级诊疗和逐级转诊制度。HMO会员在加入之前，必须选定一个该HMO认可的全科医生，会员通过全科医生获得协议规定的医疗保健服务。若会员想找专科医生看病，需经全科医生同意和批准，并且转诊后的就医机构也必须是HMO旗下的医院或医生集团；若会员得了罕见病，不能在HMO体系内治疗，则需要经历漫长的转诊过程，而且体系外的就诊费用不能报销。加之HMO严格的控费机制使这种转诊机制的弊端更加明显：一方面，保险机构按照会员数量，定期向全科医生支付款项，款项中包含了转诊费，即患者的转诊费用由全科医生支付，所以全科医生并不愿意为会员提供转诊服务；另一方面，HMO向提供转诊服务少的全科医生发放奖金红利。严格的分级诊疗制度以及控费机制，导致医生故意减慢患者的转诊时间，转诊效率低下，导致医疗服务质量降低、个人就医负担加重、就医体验差等问题。这些也是HMO长期为人诟病的地方。

罗湖区在推进医改工作的过程中始终坚持以人为本的原则，既不限制居民的就医选择权和医生的自主权，也不限制居民一定要在社区首诊。总结罗湖医改的阶段性成果，虽然没有采取行政手段推进分级诊疗制度的建设，但通过医保支付方式的改革，推动了医院从单纯的疾病治疗机构向健康促进组织转变，主动做好分级诊疗和预防保健工作，让签约参保人少得病、少得大病，实现医、患、医保三方利益和目标趋同。医保支付方式改革推动了医保转向健保，促进了利益导向的改变，真正形成了“预防为主、防治结合、联防联控、群防群控”的局面，分级诊疗水到渠成。

4 讨论与建议

HMO的成本费用理念、“总额管理、结余奖励”的医保支付导向以及重视居民预防保健的理念均值得学习和借鉴。尤其是在我国医疗费用支出快速增长、财政支出压力不断加大的背景下，政府可借鉴美国HMO的做法，引入社会资本，发展商业健康保险，提高医疗与保险效率，进而转移政府自身的财政负担。但是在借鉴国外先进经验的同时，也要清醒地认识到：医保支付方式改革不能单纯以控费为目标，单纯以控费为主要手段的医改只能是修修补补，并不是从根本上解决医疗沉疴的办法。我国是基层卫生服务和传染病预防与控制的先驱者，在新一轮医改的过程中，更应该重塑预防为主的工作理念，加大公共卫生、预防保健和基层医疗机构建设等方面的投入。与此同时，我们在借鉴HMO模式时，尤其要注意规避其已经显现的弊端，包括限制居民就医选择权、限制医生自主权、逆向选择、服务内容有限等弊端，要结合自身实际情况和所处的经济、社会环境，形成适合本地区的服务模式。

[1] 宫芳芳,孙喜琢,林汉群.实现医保支付方式改革 助力医疗医保联动发展[J].现代医院管理,2016,14(6):8-9.

[2] 左石.美国医疗改革的新动向——健康维护组织（HMO）[J].中华医院管理杂志,1995,11(12):764.

[3] 萧易忻.支持与反对“健康维护组织”的理由[J].华东理工大学学报,2014(2):24-30.

[4] 郑昂.美国健康维护组织的服务尚有缺陷[J].中国卫生人才,2011(10):14-15.

The comparative study of the reform of Luohu medical insurance payment mode and the HMO mode

/GONG Fangfang, SUN Xizhuo, LI Wenhai

reform of Luohu healthcare mode, healthcare reform, HMO, medical insurance payment mode

With the development of the American health care and insurance. HMO was considered as the mode of controlling costs in nearly a century. The control costs philosophy and mechanism have been the focus of the experts and scholars. Recently, some scholars and the media will reform of Luohu medical insurance payment mode as "HMO exploration pioneer". This article compared the two modes in aspects of cost control mechanism, medical insurance payment mode, residents' medical treatment option, risk selection and service content to provide reference on applying HMO mode.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):7-9

①深圳市罗湖医院集团，518001 深圳市罗湖区友谊路47号

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

宫芳芳：深圳市罗湖医院集团办公室主任兼理事会秘书

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](责任编辑 鲍文琦)