三级医院如何应对“新医改”

王鹏吕传柱颜时姣

三级医院如何应对“新医改”

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为给三级医院成功应对“新医改”提供合理建议，现通过查阅文献，梳理新一轮医改启动以来，各级医疗卫生机构的资源分布、社会医疗圈现状、个人就医习惯、全国各地对“新医改”的实践经验、国际其他国家医疗卫生改革的经验等；通过对三级医院实地考察、院长访谈，掌握三级医院实际情况；通过学习“三方五家”的研究报告、国家发布的有关“分级诊疗”系列文件，整理出医改方向、三级医院的定位以及应对策略。通过以上研究方法，得出以下结论：我国至“十二五”末并未从根本上解决中国医改难题，我国医改的重点是“医疗供给侧改革”；分级诊疗是我国当前医改的重要内容；三级医院成功应对“新医改”，必须要：（1）明确自己的角色：主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；（2）提高床单位价值；（3）加快推进信息化建设；（4）组建医疗联合体和医院集团；（5）打造高峰学科，延长上下游。

三级医院；应对；新医改

中国医改起源于1985年，至今已有31年，随着医改对社会、个人的影响日益加深，医改问题已从“专业问题”转为“公众话题”。新一轮医改于2009年启动，至“十二五”末并未从根本上解决中国医改难题[1]。此外，当前中国卫生健康领域面临医疗卫生费用持续上升，医疗资源分布不平衡等诸多严峻挑战。人口老龄化进程加快和慢性病流行形势严峻，也给我国医疗卫生事业带来了沉重的负担。因此，我国目前卫生事业发展到达一个转折点，开始面临很多高收入国家曾经经历过的挑战和压力，必须重提医改[2]。本文通过分析“新医改”提出的背景、解读国家文件、介绍地方医药卫生机构的实践经验，借鉴国际其他国家医疗卫生改革的经验等，为三级医院应对“新医改”提出合理建议。

1 “新医改”提出的背景及面临的问题

1.1 “新医改”提出的背景

2005年7月，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》称，最近二十多年中国的医疗卫生取得了重大进展，但改革“基本上不成功”。在此背景下，2009年3月17号，国务院相继发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，明确了我国未来一个时期医疗卫生体制改革的目标、任务、基本框架和政策措施。

1.2 “新医改”面临的问题

2009年启动新一轮医改以来，以下问题不断凸现出来 ：

1.2.1 国家层面 尽管所有基层医疗机构都实行了基本药物制度，药品零差率销售，而且越来越多的县级医院也开始实施基本药物制度，然而药品费用占卫生总费用的比例、药品收入占公立医院收入的比例并没有实质性下降，而“看病难、看病贵”、医患关系紧张、公立医院改革等均未取得实质性进展，社会力量进入门槛依然很高、民间资本参与卫生医疗服务的问题依然存在等[3]。

1.2.2 医疗卫生机构层面 大型公立医院“虹吸”现象严重，当前我国卫生资源基本情况为三级医院综合实力强于一级、二级医院，导致三甲医院吸引了大量的患者、医疗费用、医保资金和优秀医生，而基层卫生机构医疗技水平不足，基层人力资源短缺；医院就诊现状呈“倒金字塔”型——三甲医院一号难求、基层社区卫生服务中心门可罗雀；医院之间的服务提供碎片化、激励机制不够且不当、效率低下等；民营医院占的服务份额依然很小，完全不能跟公立医院相比；在公立医院的病床使用率一直超过90%的情况下，民营医院的病床使用率一直在略超60%上徘徊。

1.2.3 社会层面 新医改以来，随着服务需求的释放，越来越多的患者涌向了级别更高的医疗机构，患者看病上大医院已成为习惯。

2 “分级诊疗”是破解医改难题的良方

当前，我国医改的重点是“医疗供给侧改革”，要把医疗服务资源进行重组和再配置，不再以医院为中心来配置所有的资源，而是根据医疗需求的分布来配置资源[4]。2016年8月19—20日，在高规格全国卫生与健康大会上，习近平主席将“分级诊疗”列为5项需要取得突破的基本医疗卫生制度之首。分级诊疗实施之日，即公立医院改革成功之时[5]。

2.1 “分级诊疗”的重点和难点

分级诊疗需要诊所与医院、全科医生与专科医生高度协作：全科门诊在诊所，急诊住院在医院；大医院应有规划地减少门诊，把资源集中到住院服务和急诊服务；县级公立医院作为我国整个医疗服务群体的主体，也应以住院服务和急诊服务作为未来的工作重心；医院和医师之间的关系由“从属关系”变为“合作关系”；完善医生执业条件，更大程度地解放医生，鼓励医生举办全科诊所。

2.2 国外“分级诊疗”实施经验

分级诊疗制度在欧美等发达国家已较为普遍，英国、美国、澳大利亚等国家都有着完善的三级医疗卫生服务网络，不同等级的医疗机构均有明确的定位和职责；同时，各级医疗机构之间有通畅的信息平台共享患者的各种诊疗信息，为居民提供优质的医疗服务。例如：英国实行国家卫生服务体系，有着严格的全科医师首诊制，全科医师充当着“健康守门人”的角色，医院不接待没有医师或医疗机构推荐转诊的患者；美国有健全的健康保险制度（包括私人保险和政府保险），利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为，以保证分级诊疗的顺利进行；澳大利亚实施严格的三级转诊医疗服务体系，卫生管理部门对双向转诊等制定了严格的要求和标准，从政策层面保障了转诊的有序进行。

2.3 我国“分级诊疗”实施的现状

从2015年开始，国家连续出台多个文件加速建立有序的分级诊疗体系，缓解老百姓的“看病难，看病贵”问题。分级诊疗试点从南京、上海、北京、宁夏、重庆、四川以及浙江等省市扩大到全国270个城市。大部分省也以省政府名义或多部门联合下发了关于分级诊疗工作的专门文件，从资源配置、制度建设、保障措施以及考核评价等方面对分级诊疗制度作出了相应的规定：2016年，各地各大医院开始停止成人门诊输液；2017年底，全国医疗费用增长幅度将降到10%以下；2020年，全国将基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

3 三级医院的应对

在“新医改”提出的新形势下，在国家出台系列文件的指导下，三级医院应积极面对，组织专家研讨，确定自己的专业优势，组建优质医疗队伍，提高医院处理急危重症、疑难复杂病例的能力，打造医院高峰学科，进而围绕优势延伸上下游。

3.1 三级医院的功能定位

三级医院的功能定位，概括起来就是：提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用[6]；要掌握重大医疗技术，发展高新技术，技术要辐射海内外，医疗水平达到国际先进水平；不光要技术输出，还要文化输出，管理输出[7]。因此，三级医院应“腾笼换鸟”：一是将病种由“常见病、慢性病、多发病”转为“急危重症和疑难复杂疾病”，二是将学科带头人、科室主任换成有创新、有能力、有担当的负责人。

3.2 提高床单位的价值

为保障分级诊疗顺利推进，政府重点控制三级综合医院数量和规模，严控医院床位规模不合理扩张。因此，为了更好地生存和发展，三级医院应提高床单位的价值。根据医院效益产出的规律，患者住院产生的效益往往有三个高峰：入院后前3 d、手术前3 d、手术后3 d，为提高单位床效益，三级医院病床住的不应是常见病、多发病、慢性病等患者，而应是急危重症和疑难复杂疾病的患者。

3.3 加快推进医疗信息化建设

三级医院应发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用：能向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，为组建医疗联合体和医院集团打下坚实的基础。

3.4 组建医疗联合体和医院集团

通过组建医疗联合体，可以在内部实行资源共享、信息互联、人员调配、同质服务。通过组建医院集团，通过学科建设和创新，合作关系从松散型走向紧密型；医院集团内分级诊疗、双向转诊很方便；可以共享、整合资源，集约化发展，发挥规模效应，提高集团整体竞争力[8]。

3.5 打造高峰学科，延长上下游，打造品牌型医院

三级医院应对新医改的重点是：进行院内整改，提升医院处理急危重症和疑难复杂病例的能力。因此在组建医疗联合体、医院集团的基础上，三级医院可以通过“分析、归类、整合、培育、形成”的路径，打造高峰学科；三级医院应在巩固原有优势学科的基础上，瞄准当地人民群众的实际需求，精心填补空白学科；同时，围绕优势学科，延长上下游，促进相关学科的发展。比如生殖医学是优势学科，可以顺势发展产科、儿科、妇科等学科；创伤、神经系统疾病、心血管系统疾病的诊疗是优势，可以以此为基础，发展康复医学。

综上，“新医改”是我国医疗卫生事业在发展过程中诞生的产物；“分级诊疗”是本次医改的特点和破解我国医改难题的“药方”；三级医院在本次医改中，机遇和挑战并存，应积极面对，抓住机遇，顺势崛起。

[1] 房莉杰. 理解“新医改”的困境：“十二五”医改回顾[J]. 国家行政学院学报，2016，18（2）: 77-81.

[2] 吴斌. 以医院为中心的医疗服务体系亟须掉头[N]. 南方都市报，2016-08-22（AA13）[2017-05-11].

[3] 周东旭. 专访社保专家郑秉文：为什么必须重提医改[OL]. 财新网，http://opinion.caixin.com/2016-08-23/100980625.html.2016.8.23.

[4] 刘国恩，官海静. 分级诊疗与全科诊所: 中国医疗供给侧改革的关键[J]. 中国全科医学，2016，19（22）: 2619-2624.

[5] 童彤. 新医改可从分级诊疗和异地就医结算破题[N]. 中国经济时报，2016-04-29（第2版政策）[2017-05-04].

[6] 国办发〔2015〕70号. 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[S]. 2015.

[7] 刘也良.聚焦：分级诊疗促医院“更新”定位[J].中国卫生，2016（6）：86-87.

[8] 国卫医发〔2016〕45号. 《关于推进分级诊疗试点工作的通知》[S]. 2016.

How to Response to “New Medical Reform” for Third-grade Class A Hospital

WANG Peng1LV Chuanzhu2YAN Shijiao31 School of Traditional Chinese Medicine, Hai'nan Medical University, Haikou Hai’nan 571199; 2 School of Emergency Trauma Medicine; 3 School of International Education

In order to provide reasonable advice for third-grade class hospitals to successfully come up with “new medical reform”, this article by consulting literature since the launch of a new medical reform, to untangle issues like resources distribution of health institutions at various levels, status quo of social medical circle, personal habits of seeking medical advice, practice experience from national wide for the new reform as well as the medical health reform experience of other countries from abroad, etc. Understand the actual situation of the hospitals through fieldwork and interviews with directors; Sort out directions of health care reform,orientation as well as coping strategies of the hospitals by studying the research report of joint China health study raised by world bank, WHO, ministry of finance, national health and family planning commission, ministry of human resources and social security, and also relevant stateissued series of “grading diagnosis” papers. Through the above research methods, the following conclusions are drawn: Till “12thFive-Year”, China has not fundamentally solve the problem of medical reform, and in some ways even reversed. Chinese health reform focuses on “health care supply-side reform”; Grading diagnosis and treatment plays an important role of current medical reform in china; In successful response to “new health reform”, hospitals should take actions as follows: (1)Dentify the role of the new health care that mainly provides diagnosis and treatment service for critical and complicated diseases; (2)Improve the value of the bed unit; (3)Accelerate informationization; (4)Form a medical association and a hospital group; (5)Create peak disciplines and extend the upper and lower reaches.

third-grade class a hospital; response; new health reform

R197

A

1674-9316（2017）15-0026-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.15.014

1 海南医学院中医学院，海南 海口 571199；2 急诊创伤学院；3国际教育学院

颜时姣