医学生对辅助生殖技术伦理问题认知的调查研究

卢晓宁，席稳燕, 符生鱼，李向红，韩 强

(西安交通大学第二附属医院妇产科，陕西 西安 710004，luxiaoning7501@163.com)

医学生对辅助生殖技术伦理问题认知的调查研究

卢晓宁，席稳燕*, 符生鱼，李向红，韩 强

(西安交通大学第二附属医院妇产科，陕西 西安 710004，luxiaoning7501@163.com)

目的了解医学生对辅助生殖技术中伦理问题的认知情况，探讨医学院校相关伦理教育之重要性。方法对623名医学生进行有关辅助生殖技术伦理认知的问卷调查。问卷包括配子和胚胎的捐献、处理及子代问题。结果医学生对我国现行的多数ART相关的法律法规是认同的，但有44.8%的医学生认为需要放宽供卵的标准，比如允许未接受ART治疗的妇女有偿供卵；另外有39.0%医学生支持代孕技术在我国合法化。结论医学生在卵子捐赠和代孕的问题存在一定的误区，需要对医学生进行更多的伦理知识相关培训。另外，我国在一定程度上可以就现行法律法规进行补充完善。

辅助生殖技术；伦理认知；伦理教育；配子捐赠；代孕技术

自1978年首例试管婴儿诞生以来，辅助生殖技术( Assisted Reproductive Technology, ART)取得了长足进步。据统计，30余年来, 全球已有数百万婴儿借此而生。目前我国约有上百家ART机构，每年实施ART几十万例。ART给许多不孕不育患者带来福音的同时，也打破了人类自然生育的方式，改变了家庭血缘关系的传承，使遗传学与社会学亲代与子代关系交叉并存，不可避免地与伦理学形成冲突，在临床应用中面临的伦理问题也愈加复杂和尖锐[1]。

医学生密切接触前沿医学知识，毕业后将可能直接面对 ART，为准确把握其对ART伦理问题的认知态度，进一步推动ART技术深入发展，课题组于2016年2月—7月进行了调查研究。

1 研究对象和方法

1.1 对象

抽取陕西省某大学医学院正在临床实习的五年制学生和七年制学生以及已有临床实习经历的在读研究生共623人。调查对象均接受ART相关知识以及基础伦理学的培训。采用问卷调查的方式进行调查研究。问卷分4部分21个问题，分别为对ART现状和发展前景的总体认知(5个问题)，配子捐献(6个问题)，胚胎的处理(5个问题)，子代问题( 5个问题)。回收问卷后，针对问题与受调查者沟通核实，对问题持不同意见的归为“不同意”，对问题没有明确认识的归为“不明确”。

1.2 方法

运用SPSS17.0软件对调查数据进行统计分析与处理。计数资料以百分比表示。

2 研究结果

共发放问卷调查623份，回收有效问卷587份，有效回收率为94.2%。其中本科生195人，研究生392人；男生281名，女生306名；平均年龄(22.65±1.03)岁。

2.1 对ART现状和发展前景的总体认知

调查显示，495人(84.3%)认为ART是当前治疗不孕不育的有效途径，只有92人(15.7%)不认同；对当前ART的成功率398人(67.8%)感到满意，129人(22.0%)认为不满意； 413人(70.4%)对ART未来的发展较为乐观，认为会有长足发展，只有67人(11.4%)持消极态度；315人(53.7%)认为ART伦理制度较为完善，231人(39.4%)认为尚存在不完善的方面；353人(60.1%)认为ART伦理制度规定合理，181人(30.8%)认为有些方面不尽合理。

2.2 对配子捐赠和代孕的认知

赞成匿名捐赠精子用于科学研究的有498人(84.8%)，不赞成的有62人(10.6%)；赞成匿名捐赠精子帮助不孕家庭生育子代的有438人(74.6%)，反对的有101人(17.2%)；在卵子捐赠问题上，有225人(38.3%)赞成在接受ART时匿名捐赠卵子用于科学研究，有350人(59.6%)赞成匿名捐赠卵子帮助不孕家庭生育子代；有263人(44.8%)赞成未接受ART治疗的妇女有偿捐赠卵子用于帮助不孕家庭生育子代，有267人(45.5%)表示反对,有57人(9.7%)表示不明确；有229人(39.0%)赞成在我国代孕合法化，有207人(35.3%)反对，有151人(25.7%)表示不明确。

2.3 对胚胎处理的认知

对胚胎的保存、科研和归属等问题的调查显示：对胚胎的属性认知上，193人(32.9%)认为胚胎即代表生命，201人(34.2%)表示反对，193人(32.9%)表示不明确。在胚胎捐赠的问题上，323人(55.0%)表示赞成用于科学研究，只有56人(9.5%)赞成胚胎帮助不孕家庭生育子代。在胚胎的保存时限上，151人(25.7%)认为胚胎保存的时间1年合理，347人(59.1%)则表示不合理，应延长保存时限；对离婚、一方或双方故亡等特殊情况下冰冻胚胎的归属问题上，202人(34.4%)认为应归属医院，持不同意见的215人(36.6%)，170人(29.0%)则态度不明确。

2.4 对子代问题的认知

在子代问题的调查中，116人(19.8%)认为，较之传统生育的子代，ART技术所生育的子代更容易遭受心理问题，367人(62.5%)则持反对意见；158人(26.9%)认为，ART的后代先天畸形的发病率是增高的，352人(60.0%)持反对意见；96人(16.4%)认为，捐赠配子所生育的子代在满18岁或恋爱时应告知实情，415人(70.7%)认为应保密；148人(25.2%)认为捐赠配子所生育的子代在其登记结婚时，为防止近亲结婚，应告知对方实情；366人(62.4%)赞成捐赠配子所生育的子代在其登记结婚时，为防止近亲结婚，父母应到助孕机构查对。

3 讨论

据世界卫生组织统计，在我国的育龄夫妇中不孕者所占比例为10%～15%，作为人类自然繁衍的有效补充方式，ART解决了很多不孕患者的生育问题，圆了许多不孕家庭的“子代梦”，在广阔需求的牵引下和技术发展的支撑下，可以说ART有着长足的发展前景。针对开展过程中出现的问题，我国于2003年修订并颁布了《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》和《人类辅助生殖技术规范》，有效规范了人类辅助生殖领域的伦理争议，但是随着社会和技术的发展，诸多新情况新问题随之而来，需要加以完善。

3.1 配子的捐献问题

近年来，临床中精子的捐赠比较有效和广泛，捐献系统已较为成熟。我国人类精子库的捐赠者基本是在校大学生[2]，但是供卵助孕比较困难。因为按照相关规定，我国赠卵者仅限于接受助孕治疗周期中的取卵妇女，且其获卵数必须在20个以上，在保留15个的基础上方可进行捐卵，不允许亲属间或未实施ART的女性捐卵[3]。如此严格的规定，抬高了捐卵门槛，限制了捐卵范围，导致捐献人数较少。而不孕患者对卵子的需求与日俱增，供需矛盾突出，甚至部分患者转至国外寻求供卵。针对该问题，国内外都在尝试建立卵子库。然而，虽然全球范围内有多家机构曾经尝试建立卵子库，但由于捐卵者少、冻卵技术不成熟等原因，目前卵子库的建立还没像人类精子库那样获得成功。

本次问卷调查中，受访者对捐献精子用于科学研究或生育子代的认同度比较高。在卵子捐赠问题上，59.6%的受访者赞成接受ART的夫妇匿名捐赠卵子帮助不孕家庭生育子代。对比精子捐赠的调查，卵子捐赠的积极性低于精子捐赠。同时，高达44.8%的受访者赞成未接受ART治疗的妇女有偿捐赠卵子用于帮助不孕家庭生育子代，39.0%的医学生赞成在中国代孕被合法化。他们认为，从无生育能力患者的角度出发，帮助生育上有障碍的患者繁衍后代，从人道主义道德观念的角度考虑，是无可非议的，而给提供配子者或代孕者相应的经济补偿也是合情合理的。由此可见，医学生对供卵和代孕的态度比较宽松，对卵子捐献及交易过程中涉及的女性健康风险和伦理问题存在着认识不足。

虽然捐赠的卵子为不孕的妇女带来了福音，但促排卵和取卵均存在着健康风险，比如，促排卵药物的使用，有可能导致卵巢过度刺激综合征；取卵手术中存在出血、感染和损伤周围脏器的风险。因此，如何平衡卵子采集的风险和利益是需要谨慎对待的伦理问题。另外，虽然我国相关规定明令禁止精子、卵子和胚胎的商业化买卖[4]，但受到经济利益的驱使，一些卵子供给出现商业化倾向，各种地下交易屡屡见诸报端。通过商品化的途径，虽然在一定程度上解决了卵子的供需矛盾，但卵子的买卖，一方面损害了卵子捐赠以及辅助生殖技术的利他主义价值观；另一方面供体可能隐瞒自身的遗传缺陷，或者在不知道携带某些遗传缺陷的情况下提供卵子，而这些缺陷可能会遗传给后代，从而影响后代的身心健康。因此，目前在卵子捐献制度尚未健全的情况下，完全放开供卵的标准，允许未接受ART治疗的妇女捐卵，可能会引起伦理纠纷，存在安全隐患。我们认为有必要在教学中开展有针对性的教育，对医学生关于供卵助孕所涉及的安全隐患和伦理争议进行宣教。

代孕技术在西方社会得到较为广泛的应用。然而，我国原卫生部于2001年2月20日颁布《人类辅助生殖技术管理办法》(自2001年8月1日起施行),其第3条明确规定“医疗机构和医务人员不得实施任何形式的代孕技术”，由此代孕技术在我国被全面禁止实施。在本次问卷调查中我们看到有39.0%受访者支持代孕技术在国内合法化，可见这部分医学生的观点与我国现行的规定不一致。近年来，医学界很多人都赞同以有限定条件的代孕弥补患有不孕症夫妇的人生缺陷。他们认为简单地以禁止的方式阻止代孕技术的实施，不符合当代中国社会的现实需求，反而迫使人们通过不当的代孕行为实现生育子女的愿望，诱发更多的社会问题。因此，面对巨大的、潜在的社会需求，适度的放开现行的代孕政策，并在此基础上，提出合理的伦理规约是十分必要的。而代孕是比较复杂的社会问题，需要政府广泛召集多个领域的相关专家以共同探讨代孕的伦理、法律、技术和政策问题，进一步研究相关法规，对其进行修改与完善。与此同时，我们也要重视代孕相关的复杂伦理纠纷和安全隐患，比如：代孕导致亲属血缘伦理及权利义务关系的混乱，代孕生育的子女基本权益的保障，以及对于代理孕母可能具有生命健康与情感的伤害。所以，在没有有效合理的代孕政策实施前，仍需要对医学生加强代孕所涉及的伦理等问题的宣教。

3.2 胚胎的处理问题

胚胎的属性地位争论已久，一种观点认为胚胎就是生命，应该享有人类该有的权利，损坏或销毁胚胎是对人权的亵渎和人体的践踏，因此反对用胚胎进行科学研究。另一种观点认为胚胎虽然能发育成生命，但是还不具备人类的意识，只能算作物体，不具备人类的道德身份，不能算作人。因此，胚胎不应享有与人类同等的权利。还有一种观点趋于上述两种观点之间，他们主张胚胎处于中间的地位。有研究表明，受精后14天前的胚胎还没有发育神经系统，处于无感知的状态，暂不具备人所特有的意识和个性特征，所以这时的胚胎不具备人类范畴内的道德意义。这种观点更加为社会大众所接受。在兼顾谨慎和开放的原则下，捐献受精后不超过14天的胚胎用于科学研究，既不违反伦理道德，又能促进科学发展。我国生殖界目前比较倾向的观点是，如果在体外早期人类胚胎有剩余，可以允许供体自主捐献给医疗机构进行科学研究，或者抛弃销毁，但不允许捐赠胚胎给不孕夫妇生育子代。这与其他一些国家，比如英国和澳大利亚等国家相反，他们认为胚胎捐赠是治疗某些不孕不育夫妇可供选择的方法[5]。在本调查中可以看出大多数医学生是支持胚胎用于科学研究的，但不赞成捐献胚胎给不孕不育的夫妇，这与我国目前辅助生殖管理办法相一致。说明大多数医学生对我国关于多余胚胎处置的管理措施是认同的，只需要针对少数受访者进行相关知识的普及和教育。

为了减少多胎妊娠和提高ART的成功率，一般将多余胚胎冷冻保存以备用于下一个体外受精循环(In Vitro Fertilization, IVF)。但是对冰冻胚胎的保存时限各国规定不一，澳大利亚保存10年，西班牙、法国、英国保存5年，奥地利、挪威、瑞士保存1年[6]，而我国尚无明确规定，只是在与患者签署的胚胎冻存保存相关知情同意书中规定暂时保存1年，但对于超出年限的胚胎医院没有明确的处理权限，只能继续保存。目前，由于患者拒绝续费、联系不上患者等原因，致使各医院生殖中心储存了大量超出保存年限的胚胎，挤占了冷冻空间，浪费了医学资源。对于离婚、一方或双方亡故夫妇等特殊情况下冻存胚胎的归属尚属盲点，归属医院还是患者，遗弃还是用于科研等都没有规范，容易引起纠纷。

3.2 子代问题

受传统文化的影响，我国很重视血缘传承在家庭关系中的纽带作用，但是ART技术在一定程度上割裂了亲子代间的血脉传承，打乱了传统的人伦秩序，不可避免地给家庭生活带来负面影响，携带第三方血缘的子代更容易承受心理压力。

目前，我国在配子的捐献上实行“互盲制”，即供者无法知晓所捐献配子的具体去向，受者只能了解学历、身高等供者的基础信息，而无从知晓详细信息。“互盲制”在一定程度上保护了家庭和谐。通过供精或者供卵出生的孩子，是否应该告诉他们出生方式？孩子知道后将在心理上发生怎样的变化? 如果不告诉孩子，这样做是否道德，是否有潜在的危险? 对于这些问题，我们发现大多数医学生认为根据生命伦理学不伤害、有利和尊重的基本原则，不主张告诉子代捐赠配子的实情，而更赞成父母于当时助孕的机构查询，避免子代发生近亲婚配问题。在欧美一些国家，配子捐赠采取“双轨制”[7]，即可根据供者意愿，选择匿名或实名捐赠，受者也可以选择匿名或者实名捐赠的配子，若选择实名捐赠的配子，当子代满18岁时，有义务告知其遗传学亲代的相关信息。“双轨制”有效预防了血亲结婚的风险，保护了子代的身心健康，对我们有借鉴意义。

通过本研究我们调查医学生对生殖医学伦理问题的认知情况，了解该人群对这些伦理问题的态度倾向。从调查结果来看，医学生对我国目前实施的大多数ART相关伦理规定是了解和认可的，但是仍有部分医学生在供卵和代孕的问题上存在一些误区。而且在实际工作中仍有很多伦理问题存在争议，我们只有在牢固掌握基础伦理知识的前提下，根据时代和国情的变化，建立更健全的辅助生殖技术的管理制度，才能有效避免伦理问题发生。

[1] 世界卫生组织．2010世界卫生统计(中文版)[R]．日内瓦：世界卫生组织，2010.

[2] 熊勉，施卫星，张欣宗． 供精者招募途径、态度及心理状况调查[J]． 中国医学伦理学，2009,22(1):153-155.

[3] 卫生部妇幼保健与社区卫生司．首次中国公民健康素养调查报告[R]．北京：卫生部妇幼保健与社区卫生司，2009．

[4] 中华人民共和国卫生部. 人类辅助生殖技术管理办法[S]. 北京: 中华人民共和国卫生部, 2001.

[5] Shumaker S．The handbook of health behavior change[M]．The third edition．New Yark：Springer Publish Company,2009:4-28.

[6] 滕晓明，范宇平，陈慧芬，等. 医务人员对辅助生殖技术伦理认知的调查[J]. 医学与哲学,2013,34(3A):43-45，49.

[7] Quinn JM, Pascoe AT, Woodw, et al．Can’t Control Yourself Monitor Those Bad Habits[J]. Personality and Social Psychology Bulletin，2010,36(4):499-511．

〔修回日期2017-05-22〕

〔编 辑 李丹霞〕

InvestigationonMedicalStudents’EthicalCognitionofAssistedReproductiveTechnology

LUXiaoning,XIWenyan,FUShengyu,LIXianghong,HANQiang

(ObstetricsandGynecology,TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China,E-mail:luxiaoning7501@163.com)

Objective: To investigate the medical students’ cognition of ethical issues in assisted reproductive technology (ART) and discuss the importance of ethical education in medical colleges and universities.Methods: A questionnaire survey about the ethical cognition of assisted reproductive technology was conducted among 632 medical students. The questionnaire included the donation and management of gametes and embryos, and offspring problems. Results: Medical students agreed with most of the current ART-related laws and regulations. however, 44.8% of medical students considered that criteria of donating eggs should be relaxed, such as allowing women who do not receive ART treatment be paid for eggs. In addition, a total of 39.0% of medical students supported the legalization of surrogacy technology in china.Conclusion: Medical students exists a certain misunderstanding in egg donation and surrogacy technology. We should give more training to medical students in ethical knowledge. In addition, our country can supplement and perfect the current laws and regulations to a certain extent.

Assisted Reproductive Technology; Ethical Cognition; Ethics Eeducation;Gamete Donation; Surrogate Technology

*通信作者， E-mail: xwyanzi@126.com

R-052

A

1001-8565(2017)08-0985-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.15

2017-01-18〕