常用中期妊娠引产方法的选择

黄紫蓉

复旦大学附属妇产科医院(上海，200011)

·专家笔谈·

编者按：中期妊娠引产是计划生育科常见的手术操作，尽管手术不大，但是较易发生并发症，如处理不当，其后果严重。受术者剖宫产史、重复流产史等可增加引产手术难度和并发症的发生率。中期妊娠引产术前充分了解病史、评估引产并发症的危险因素，采取恰当的引产方法，对引产成功、减少并发症发生具有重要意义。本刊特邀请复旦大学附属妇产科医院黄紫蓉主任医师，对中期引产方法的选择进行深入阐述，以期广大计划生育工作者学习提高，更好地保护育龄妇女的生殖健康。

常用中期妊娠引产方法的选择

黄紫蓉

复旦大学附属妇产科医院(上海，200011)

中期妊娠引产是指用医学方法人为地终止孕13～28周妊娠，适用于意外妊娠且错过了实施早期负压吸引术最佳时间者，或胎儿畸形、患遗传性疾病者，以及由于母体的原因不宜继续妊娠者。常用中期妊娠引产的方法有依沙吖啶羊膜腔内注射引产、米非司酮配伍米索前列醇引产、水囊引产、天花粉引产、剖宫取胎术以及钳刮术。

1 各种引产方法的特点

1.1依沙吖啶羊膜腔内注射引产

依沙吖啶是一种强力杀菌剂，羊膜腔内注射能引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出，达到引产的目的。其优点是操作简便，价格便宜，引产时间短，引产成功率可高达95%以上，是目前临床上应用最广泛的中期妊娠引产方法。依沙吖啶引产机制是作用于子宫蜕膜以及胎盘组织，使之发生不同程度的组织变性、坏死，产生内源性前列腺素，引起子宫收缩，同时依沙吖啶可直接引起胎儿中毒死亡。其有效引产剂量为50～100mg，200mg为中毒剂量，可导致肝肾功能衰竭，故临床上对患有急慢性肝肾疾病患者禁忌使用。由于依沙吖啶作用于蜕膜及胎盘组织导致其变性坏死，故产后胎膜残留，出血时间长。同时依沙吖啶对宫颈没有直接的软化作用，且子宫收缩强、分娩时间短，在分娩过程中易并发宫颈裂伤，甚至子宫后穹隆撕裂。因此胎儿娩出后应常规进行宫颈探查和清宫术，以便发现产道撕裂及时修补，同时清除胎膜残留，缩短产后出血时间。米非司酮具有促进宫颈胶原蛋白降解，激活基质金属蛋白酶活性，从而软化宫颈的作用，配伍依沙吖啶羊膜腔内注射引产，可降低宫颈损伤的发生，提高依沙吖啶引产的有效性和安全性。

1.2米非司酮配伍米索前列醇引产

米索前列醇是前列腺素E1类似物，口服吸收快，是唯一的口服前列腺素制剂，具有收缩子宫和软化宫颈的作用，早在20世纪70年代已经用于终止妊娠引产术。1981年法国Roussel-Uclaf公司首次合成抗孕激素制剂RU486，其与孕激素受体有较高的亲和力，是黄体酮的5倍。米非司酮通过对抗孕酮对蜕膜的支持作用，使胚囊剥离，从而达到流产的效果。同时米非司酮有软化宫颈作用，使宫口扩张胚囊易于排出。单用米非司酮终止早期妊娠，完全流产率达60%左右。米非司酮配伍前列腺素提高了流产的效果，成功率达90%以上，米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠已经被广泛应用于临床。国内外大量的临床研究已经证实米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产是安全有效的，成功率达95%以上。尤其适用于终止10～16周妊娠，因为此时胎儿骨骼形成，羊水量又少，不宜行负压吸引术和羊膜腔内注射引产。传统终止10～16周妊娠的方法为钳刮术，手术风险大并发症多，而米非司酮配伍米索前列醇为非干扰性的引产术，成功率高，大大降低了引产并发症，如子宫损伤、出血及感染等，被证实为安全有效、简便易行。目前临床米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠已基本取代风险较大的钳刮术，被纳入我国的计划生育操作规范及指南中。

1.3水囊引产

水囊引产指将自制的无菌水囊放置在子宫壁和胎膜之间，注入适量的无菌有色生理盐水，通过水囊的机械刺激引起宫缩，促使胎儿、胎盘排出。引产成功率可达80%～90%，平均引产时间在72h以内。水囊引产的作用机制除了机械刺激外，还可使局部胎膜剥离，蜕膜发生变性，局灶性坏死，释放内源性前列腺素引起子宫收缩。水囊引产较适用于因某种疾病(如心、肝、肾、血液疾病或高血压等)不宜继续妊娠，且不适用药物引产方法终止妊娠者，其禁忌证除了中期妊娠引产的禁忌证外，还有妊娠期反复阴道流血、前置胎盘、瘢痕子宫等。水囊中注入的液体量应根据妊娠时间酌情增减，一般在300～500ml，缓慢注入。放置水囊后观察24h，一般10h有宫缩，放置24h后尚未分娩者需取出水囊静脉滴注缩宫素。水囊引产的优点为机械作用，无药物对人体的作用，操作简便安全。但是其引产成功率相对较低，需用缩宫素辅助。由于水囊放入宫腔时间长、感染风险大，所以需要加强术中无菌操作、防止感染，必要时加用抗生素预防感染。

1.4天花粉引产

天花粉是中药栝蒌的块根提炼成蛋白质结晶，是一种植物蛋白，具有抗原性。其作用机制是直接造成绒毛合体滋养细胞坏死，纤维蛋白沉积，绒毛间隙闭塞，导致胎儿死亡。胎盘发生损伤后，引起羊水及血浆中前列腺素水平升高，刺激子宫收缩而终止妊娠。天花粉属于大分子植物蛋白质，具有较强的抗原性，可引起较强过敏反应，临床应用时必须作过敏试验，对曾经用过天花粉的妇女不选择应用。近年来随着米非司酮配伍米索前列醇的临床应用，临床上已经很少使用天花粉引产终止妊娠。天花粉具有引产成功率高、出血少等特点，较适宜有出血倾向的孕妇，例如反复人工流产者、瘢痕子宫妊娠者等。目前更多报道天花粉用于前置胎盘、严重的胎盘粘连及特殊部位妊娠引产等。

1.5剖宫取胎术

剖宫取胎术能短时间内取出胎儿，尤其适合于胎盘位置异常或其他引产方法失败、不能使用其他引产方法者或必须尽快终止妊娠者，对要求终止妊娠同时行结扎输卵管者亦可选用。但剖宫取胎术创伤大、恢复慢、并发症多，因此要求严格掌握适应证。近年来中期妊娠引产的方法逐渐增多，而且效果好、安全、易行，不应轻易采用剖宫取胎术。

1.6钳刮术

钳刮术用于终止10～14周妊娠，此时胎儿骨骼已经形成，羊水量少，既不能行负压吸引术，羊膜腔穿刺又困难，以往以钳刮术终止妊娠。而钳刮术风险大，需住院作术前宫颈准备。要求术者具有一定的临床操作经验，动作要稳准、轻巧，以免对子宫造成伤害。近年来由于米非司酮配伍米索前列醇的临床应用，逐渐替代了钳刮术。

2中期妊娠引产方法应用的评估与选择

2.1中期妊娠的生理特点

随着妊娠时间的延长，早期绒毛干枝茂盛，逐渐形成丛密绒毛膜, 与母体的底蜕膜共同组成胎盘。为满足胎儿生长的需要，子宫血管逐渐扩张，而此时行引产术，侵入子宫血管壁的绒毛及蜕膜又不宜排出，导致产后出血量相对增多。子宫下段是随着妊娠时间延长而被逐渐拉长形成，中期妊娠由于子宫下段尚未形成，胎盘相对较大，往往胎盘位置低呈前置状态，严重时盖过宫颈内口，导致中期妊娠分娩过程中有大出血的危险。中期妊娠时孕激素水平高、受体敏感性差，子宫对宫缩剂不敏感使引产不宜成功。分娩发动的必要条件如宫颈水肿、血管增多、腺体肥大、可溶性胶原纤维增加、宫颈变软等在中期妊娠都不成熟，容易导致分娩过程中出血、宫颈撕裂和阴道后穹隆撕裂，给中期妊娠引产手术带来困难，增加了并发症发生的可能。据报道全球中期妊娠引产占所有人工流产的10%～15%，但中期妊娠引产并发症占到所有流产并发症的2/3。

2.2中期妊娠引产常见并发症的评估

出血是中期妊娠引产常见的并发症之一。导致中期妊娠引产出血的原因很多，常见于多次人工流产者、胎盘种植位置异常者、宫颈妊娠者，子宫峡部妊娠、宫角妊娠者。对于要求引产的妇女，须详细了解其生育史及分娩史，对有高危因素者制定妥诊治方案，做好术前准备以及术中监护，发现出血及时处理。由于近30年随剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕部位妊娠发病率明显上升，不但使中期妊娠引产出血的发生率增高，而且出血凶猛，如不及时处理甚至可威胁到妇女的生命。对剖宫产术后再次妊娠的妇女，超声检查必须注意胎盘种植位置与剖宫产切口的关系，必要时行磁共振确诊。瘢痕妊娠引产需在有抢救条件的单位进行；做好出血应急预案，如宫腔填塞、子宫动脉栓塞等，一旦出血立即实施。对合并内科疾病有出血倾向者先行内科治疗,或与内科医生合作，制定治疗方案，作好抢救准备再行引产手术。

子宫损伤除了需要术时严格规范操作、动作轻柔以外，还需要对受术者高危因素做充分的了解，例如瘢痕子宫合并妊娠、子宫畸形、胎位异常等，然后选择有经验的术者，采取适宜的引产方法，充分做好手术风险评估，尽可能避免生殖道损伤。依沙吖啶引产，由于对宫颈的软化作用不明显，强烈的宫缩可使胎儿及其附属物由未充分扩张的宫颈强行排出，极易造成宫颈裂伤。而米非司酮可使宫颈软化。依沙吖啶引产同时服用米非司酮，可明显减少宫颈撕裂的发生。

孕期阴道流血时间长、疑有子宫内膜炎症、有多次人工流产史或子宫畸形等,由于绒毛植入过深形成胎盘粘连，甚至形成植入性胎盘，分娩后胎盘无法完整剥离，造成胎盘滞留、残留或引产失败，严重时导致大出血，危及患者生命。引产前对超声检查可疑胎盘植入者，应行磁共振检查。分娩后胎盘滞留行钳刮术，不宜强行牵拉以免子宫损伤，或导致胎盘部分剥离而发生大出血。胎盘娩出后仔细检查，疑有胎盘残留不全及时清宫，必要时在B超下进行。对疑有胎盘植入者尽可能以保守治疗为主，必要时可在宫腹腔镜下取出植入部位的胎盘，同时做好产后大出血的准备。加强产后计划生育宣教，指导科学避孕，降低重复人工流产率，是减少引产后胎盘粘连、植入，保护妇女生殖健康的必要措施。

中期妊娠的感染包括潜在性、医源性及继发性。术前详细询问病史和体格检查，严格掌握手术适应证；术中严格无菌操作，防止流产不全、损伤、出血等易致感染的因素；术后仔细观察、随访与处理，以免造成严重的盆腔炎、腹膜炎、败血症、中毒性休克等。是预防中期妊娠引产后感染的关键。

临床医生熟练掌握各种引产方法优缺点及其作用机理、适应证与禁忌证，是保证每一次中期妊娠引产成功的基础。而引产并发症的发生往往与受术者病史密切相关，通过详细询问病史和必要的辅助检查，发现并发症的潜在危险因素，对预测引产过程中可能发生的异常情况及引产成功与否具有重要的指导作用。以外，还需根据每一个受术者术中有可能发生出血、损伤、胎盘粘连植入和产后感染等并发症做出评估，选择恰当的中期妊娠引产方法，制定详细的治疗方案，预防并发症的发生。

[责任编辑：张 璐]

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10.3969/j.issn.1004-8189.2017.08.001

2017-07-20