影响持续性血液透析患者腰椎、股骨和颈骨密度危险因素的相关分析*

胡波 李蓓睿 符业 王铁萍

(攀钢集团总医院肾内科，四川 攀枝花 617063)

影响持续性血液透析患者腰椎、股骨和颈骨密度危险因素的相关分析*

胡波 李蓓睿 符业 王铁萍

(攀钢集团总医院肾内科，四川 攀枝花 617063)

目的：观察尿毒症维持性血透患者骨密度降低发病情况、分析其影响因素。方法：选择2015年8月在我院维持性血透3月以上的99例尿毒症血透患者，使用双能X线测定腰椎、股骨颈骨密度，收集一般资料和生化指标。单因素分析骨密度的相关因素，多因素非条件logistic回归骨密度降低危险因素。结果：骨密度异常率73.73%，其中腰椎64.64%，股骨颈59例59.59%。非条件logistic回归分析结果：OSTA(腰椎：OR=0.775，P=0.01；股骨颈：OR=0.753，P=0.001)；铁蛋白(腰椎：OR=1.003，P=0.07；股骨颈：OR=1.002，P=0.048)；男性(股骨颈：OR=0.356，P=0.039)。结论：持续性血液透析(Maintenance hemodialysis， MHD)患者骨矿物质密度(Bone mineral density，BMD)降低常见，亚洲人的骨质疏松自我评估工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA)、铁蛋白、性别是MHD患者骨密度异常的危险因素。

维持性血液透析；骨密度异常；铁蛋白

尿毒症维持性血透(Maintenance hemodialysis，MHD)患者骨折，尤其腰椎、髋部骨折后给患者带来极大痛苦甚至死亡，给家庭及社会造成极大的负担。慢性肾功能不全患者骨折的发生率较普通人群明显增加,骨密度(Bone mineral density，BMD)是目前评估骨折风险的最重要手段，骨密度每减少一个标准差，骨折风险增加1.4～2.6倍[1-3]。本文通过对MHD腰椎、股骨颈骨密度相关因素分析旨在尽量减少骨折的发生。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

从2015年8月在我院血透中心175名患者中选择99例患者，选择标准：(1)明确诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症，血透3月以上；(2)开始血透年龄≥20岁；(3)所有患者均长期在我院诊治、有完整病历资料，(3)患者依从性好、规律透析、定期检验检查，同意本次研究。排除标准：(1)长期服用糖皮质激素；(2)各种严重心肺、肿瘤、肝胆疾病等疾病；(3)各种原因导致长期卧床不起或者不能独立行走的患者。

1.2 方法

1.2.1 基本数据采集

收集患者性别、年龄、开始血透时间、原发病、女性患者月经史、身高等一般资料。收集患者血透期间20月内(不足20月按实际已有)的干体重、血压；生化指标(日立7600全自动生化仪)血总钙、血磷等；以及电化学发光方法(仪器为ROCHE Elecsys2010)全段甲状旁腺素(Immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)、血清铁蛋白(Ferritin，FER)资料，并计算平均值。计算体重指数(BMI)=体重(kg) /身高(m2)；亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA)=[体质量(kg)-年龄(岁)]×0.2。

1.2.2 腰椎、股骨颈骨密度测定

使用同一台双能X线骨密度仪(法国，Mebix-90型) 检测腰椎、股骨颈骨密度(BMD)。记录第1-4腰椎、股骨颈T 值(T-score)、Z 值(Z-score)。 患者的 BMD 值与本仪器所存的同民族、同地区、同性别正常人青年组(峰值骨量组)的平均值比较所得的标准差，用T值表示。患者的BMD值与同性别、同年龄的正常人平均值比较所得的标准差为Z值。

1.2.3 数据分组

2009年KDIGO指南”[1]指出，“骨质疏松症的定义对于CKD l～3期成年人是适用的。对于3期以后的CKD患者BMD低者应该被称为“CKD-MBD伴低BMD”。骨密度是否正常的判断标准：T值≥-1为骨密度正常，T值<-1为骨密度降低或骨密度异常，根据腰椎、股骨颈分别分为观察组(T值<-1)和对照组(T值≥-1)。

1.3 统计方法

应用SPSS17.0统计软件。采用Pearson相关分析，计量资料采用独立样本t检验；应用非条件Logistic回归Forward：LR法进行多因素危险因素回归分析，P<0.05 认为有统计学意义。

2 结果

本组共99例患者入组，男62例，女37例(绝经24例)；原发性肾病57例，糖尿病肾病20例，高血压肾病12例,其他10例。骨密度降低73例(73.74%) 其中腰椎64例(64.65%)，股骨颈 59例(59.60%)，MHD患者基本情况以及单因素相关分析，见表1。

单因素分析提示影响腰椎BMD的因素：年龄、BMI、OSTA、平均动脉压、FER(P<0.05)；影响股骨颈BMD的因素：年龄、OSTA、血清肌酐(P<0.05)。

表1 患者基本情况以及腰椎、股骨颈骨密度的单因素分析

分别以腰椎、股骨颈骨密度是否正常(0=正常，1=异常)进行多因素非条件logistic回归Forward：LR法回归分析：影响腰椎BMD的危险因素见表2，影响股骨颈BMD降低的危险因素见表3，在MHD患者中OSTA、FER是影响BMD降低的危险因素。OSTA越低，BMD降低的风险越高(腰椎OR=0.775，P=0.01；股骨颈OR=0.753，P=0.001)；铁蛋白值越高，BMD异常的风险越高(腰椎OR=1.003，P=0.07；股骨颈OR=1.002，P=0.048)。性别是股骨颈BMD异常的影响因素，男性比女性患风险高(OR=0.356，P=0.039)。

表2 腰椎骨密度非条件logistic回归分析结果

表3 股骨颈骨密度非条件logistic回归分析结果

3 讨论

随着人口老龄化、血液净化技术发展与推广，维持性血透(MHD)人数也越来越多、生存时间也越来越长，生存质量特别是骨健康问题日益引起人们关注[1]。有学者对普通老年性髋部骨折后预后进行了分析中，1年之内，死于各种合并症者达20%，而存活者中50%不能自理[4]，而MHD患者因各种原因往往难以承受手术、预后可能更差。在国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IFO)2004年世界骨质疏松大会上，英国谢菲尔德大学WHO代谢性骨病研究中心Johnell等对12个临床研究进行荟萃分析后认为，无论男性，还是女性，骨密度(BMD)均是十分重要的骨折危险因素，是很好的骨折(尤其是髋部骨折)预测指标。

肾性骨病(Renal bone disease，RBD)是肾功能不全的常见并发症。虽然骨密度(BMD)异常不是RBD的一种特异性临床类型，但无论RBD的组织学表现如何，多种骨病变均可导致骨量的减少[5]。RBD的确诊需要行病理活检，作为有创性检查，难以常规开展，骨密度因其损伤小，且可较早期了解骨量变化及骨矿化紊乱受损情况，易被患者接受，是目前RBD可靠、理想的早期诊断方法；也是监测CRF患者骨矿含量(Bone mineral content，BMC)及预测骨折危险性的较准确方法[6]。2009年KDIGO指南[1]指出RBD可以出现骨转化、骨矿化、骨容量、线性生长或骨强度的异常。本文通过对影响MHD患者BMD因素分析，以期能及早防止患者骨密度异常，减少MHD患者骨折的发生。我们遵循指南建议，对MHD患者按“CKD-MBD伴低BMD”进行讨论。

现有报道中，MHD患者伴低BMD的发病情况差别较大，但都远高于正常人群。本组资料中BMD正常26.27%，MHD患者伴低BMD73.73%，其中腰椎64.64%，股骨颈59.59%。Kurna-towska等[7]的研究显示67.5%患者BMD降低，与本组资料相似，Lobao[8]等观察48.5%患者BMD减低。王刚等[9]对312例MHD患者观察，BMD正常仅8.3%。笔者以为各组数据相差加大，可能与BMD检测的部位以及样本的选择相关，我们排除了已有骨质疏松后骨折、有糖皮质激素使用史、活动障碍以及各种心肺、肝脏、肿瘤等有明确可能导致骨密度异常因素的患者，当然也不能排除与影响患者生存质量的各组因素相关。

既往肾衰患者骨病预防、治疗主要在“钙离子”代谢领域研究，很少涉及“铁离子代谢"。本研究表明中，铁蛋白(FER)是腰椎、股骨颈BMD异常的危险因素。现有资料中鲜有对MHD患者骨密度与铁蛋白的相关研究，但在普通人群尤其是绝经期女性骨质疏松中两者相关研究较为多见；学者Guggenbuhl研究认为铁过载是骨量减少的一个独立危险因素[10]，国内学者张林林[11]通过对435 名普通人群女性体检者研究认为，骨密度与血清铁蛋白升高存在相关性，与本研究相符合。在动物实验中减低铁负荷后，骨骼矿物质密度与未干预对照组比较显著增加[12]。其机制主要可能有：铁负荷过重通过铁蛋白及铁氧化酶作用来抑制成骨细胞增值、分化、矿化[13-14]；铁蛋白通过氧化应激途径增加了骨吸收变化，进而产生骨微结构、骨成分、骨量等指标出现不良改变[15]。MHD患者因炎症反应、营养不良等因素可以出现铁蛋白增高；而铁剂作为治疗肾性贫血的常用药物在MHD中广泛使用，不合理使用铁剂必然会导致FER大幅增高，铁负载可能出现CKD-MBD伴低BMD应该引起大家重视。

亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)是基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素，再经多变量回归模型分析，得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标。本组资料提示OSTA与腰椎和股骨颈骨密度异常明显相关。笔者以为，在CKD-MBD伴低BMD的筛选中，此工具同样适用，可以弥补因骨密度检测费用高，仪器设备相对不足的限制。

性激素分泌减少会影响骨密度，甚至导致骨质疏松为大家所熟知，既往性别因素对骨密度的影响主要集中于女性，尤其是绝经期妇女。本组资料显示MHD患者中男性患者更容易出现股骨颈骨密度降低。人的成骨细胞有雄激素受体[16]，男性激素和雌激素一样对骨密度有重要影响[17]。肾功能不全男性患者往往出现性激素紊乱，其机制：下丘脑-垂体功能异常、睾丸功能异常、高催乳血症、锌缺乏等因素[18]。国内学者张光[19]对224例普通人群研究后也认为，男性股骨颈骨量的丢失率和骨质疏松发病率都明显高于腰椎，较女性更易发生股骨颈骨折，所以重视男性骨密度，尤其是股骨颈骨密度的测量是非常必要的。

年龄、体重在普通人群中是导致骨质疏松的因素为大家所熟知，同时本组资料中血压、血清肌酐与骨密度在单因素分析也具有相关性，而多因素相关分析与骨密度异常无相关性。笔者分析其原因考虑：(1)本资料未考虑钙剂、骨化醇、双磷酸盐等药物对骨密度的影响；(2)平均动脉压、血清肌酐等可能与年龄、性别、营养等多种因素有关，其本身可能不是骨密度异常的独立危险因素。(3)可能与数据的收集与处理方式相关；(4)本组资料样本数较少，需要扩大样本量，进一步完善研究。

总之，血透患者中CKD-MBD伴低BMD常见，OSTA可以作为其筛选工具；铁负载是其影响因素；同时应警惕男性患者更容易出现股骨颈骨密度异常。

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Correlation analysis of risks of bone mineral density of lumbar spine and femoral neck on maintenance hemodialysis patients*

Hu Bo, Li Bei-rui, Fu Ye, Wang Tie-ping

(Department of Nephrology, General Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group, Sichuan Panzhihua 617023)

Objective：To learn about the incidence and risk factors of the abnormal bone mineral density (BMD) in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methods: Ninety-nine MHD patients in our hemodialysis center in August 2015 were enrolled and received MHD treatment over 3 months. Lumbar and femoral neck BMD value were measured by X-ray absorptiometry and the age, gender, height, weight, dialysis vintage of patients were observed. The BMD data was analyzed by one-way ANOVA and logistic regression analysis was performed to identify the risk factors of the abnormal BMD. Results: The rates of abnormal BMD, lumbar femoral neck were 3.73%, 64.64%, 59.59%, respectively. The results of unconditional logistic regression showed that OSTA (lumbar: OR=0.775, P=0.01; femoral neck: OR=0.753, P=0.001), ferritin (lumbar: OR=1.003, P=0.07; femoral neck: OR=1.002, P=0.048). Male (femoral neck: OR=0.356, P=0.039). Conclusion: The prevalence of abnormal BMD was higher in MHD patients; OSTA, ferritin, gender were the risk factors for abnormal BMD.

Maintenance hemodialysis; Bone mineral density abnormality; Ferritin

攀枝花市科技局资助项目(编号：2015CY-5-32)

胡波，女，副主任医师，主要从事肾脏疾病临床诊治工作，Email：tffd123545464@163.com。

2016-8-29)