胸腹腔镜联合食管癌切除术后并发症的处理

马英杰 葫芦岛市中心医院胸外科 （辽宁 葫芦岛 125001）

胸腹腔镜联合食管癌切除术后并发症的处理

马英杰 葫芦岛市中心医院胸外科 （辽宁 葫芦岛 125001）

目的：着重于探讨食管癌患者运用胸腹腔镜联合食管癌切除术治疗的术后吻合口并发症处理方法。方法：对50例本院2015年2月～2017年3月收治的食管癌患者进行研究，分析其术中的吻合方法与术后的吻合口并发症发生情况。结果：50例食管癌患者并发症发生率为26%，其中吻合口瘘、吻合口出血与吻合口狭窄分别为5例、5例、3例。结论：针对吻合口并发症做好积极处理与预防，正确应用吻合方法，能够良好的改善食管癌患者的预后。

胸腹腔镜 食管癌切除 术后并发症 处理方法

在食管癌患者消化道重建中，胸腹腔镜联合食管癌切除术与食管胃吻合术发挥了重要作用，但是术后患者承担的风险也很高。吻合口并发症在患者恢复期形成了极为恶劣的影响，对其预后的控制与改善极为不利[1]。随着医学技术发展，胸腹腔镜联合食管癌手术逐渐成为微创食管外科发展的方向，只要通过胸部及腹部的几个小孔即能完成食管癌手术[2]。本文旨在分析食管癌患者经胸腹腔镜联合食管癌切除术治疗后的吻合口并发症处理方法，以预防吻合口并发症，希望能够改善临床中患者的预后情况。

1. 资料与方法

1.1 临床资料

资料来源于本院2015年2月～2017年3月收治的经手术病理检查证实的食管癌患者，选取例数为50例。其中男患者32例，女患者18例；年龄53～74岁，平均（63.7±4.2）岁；病理类型中腺癌与鳞癌分别为33例、17例；TNM分期中Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期21例。手术时间（230±25）min，术中出血量25～82mL，平均（31.6±2.6）mL。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗方法

本组患者均接受胸腹腔镜下经颈部、腹部与右胸3切口食管癌根治手术治疗，将食管癌病灶切除，然后制作管状胃，在颈部吻合。其中，27例半器械吻合时在胃底最高点的4～5cm位置（即胃前壁）做一道2cm切口，然后对食管后壁浆肌层与胃前壁间断缝合，吻合口行浆膜化处理。在2.5～3cm长的V形侧吻合口制好后，应用3-0可吸收线使胃前臂间断吻合，对胸廓入口与胃前侧壁间断缝合，应确保吻合口张力减少，而且颈部吻合口瘘未曾延伸到胸内。23例手工吻合时吻合口位置与半器械吻合的患者相同，在胃前壁做一道食管口径大小的切口，再用3-0可吸收线对前臂与后壁间断缝合，最后进行吻合口浆膜化与张力降低。

1.2.2 评定方法

在术后观察患者并发症发生情况，包括吻合口出血、吻合口狭窄与吻合口瘘等。其中，吻合口在消化道钡餐中直径小于0.8cm记为吻合口狭窄；颈部切口发现脓性分泌物，在口服泛影葡胺造影剂与亚甲蓝时可确诊吻合口瘘；吻合口发现出血症状时记为吻合口出血。

2. 结果

本组食管癌患者中13例出现并发症，包括5例吻合口瘘，5例吻合口出血，3例吻合口狭窄，并发症发生率26%（13/50）。

3. 讨论

食管胃颈部吻合方法主要有手工吻合与器械吻合两种，而且随着临床近几年医疗技术的提高，可吸收缝线在传统手工吻合中应用越来越多，能够提供连续缝合、间断缝合与双层缝合等多种手法的吻合方法。胸腔镜手术是今年来临床应用的新技术，具有创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短的优势。有研究指出[3]，在常规手工吻合治疗食管癌时，虽然消化道重建效果极为不错，但是吻合口并发症仍然有着很高的发生率。本次对27例患者应用半器械吻合，23例患者择取手工吻合，总并发症发生率为26%，这比临床报道的手工吻合并发症发生率20%稍高，但本研究中也以手工吻合并发症偏多（11人），几近于手工吻合人数的一半。

食管胃颈部半器械侧侧吻合出自于本世纪国外学者，目前在食管癌治疗中应用较多，同时也引起了临床人员对于吻合口并发症的关注。有研究报道[4]，食管胃颈部半器械侧侧吻合在吻合口并发症预防中作用显著，消化道重建效果极佳，能够发挥操作精密、创伤小、血运影响小、胃底血供好与吻合口风险率低等特点。这种吻合方式主要是利用自动切割缝合器将胃前壁和食管后壁切开缝合，然后对胃和食管前壁手工间断缝合，能够有效保护胃底的血供。

吻合口狭窄、吻合口出血与吻合口瘘都是食管癌手术治疗中较为常见并发症，在术后处理过程中主要方法为：①吻合口狭窄：在吻合口出现梗阻时很难对其性质进行确定，一般先应用非手术治疗。很多患者通过保守治疗可消除梗阻症状，例如胃肠减压、肠外营养支持、禁食、高渗盐水洗胃、肠内营养支持与抗生素治疗等。对于3w内未见改善的食管癌患者，可排除是残胃功能型滞留，经发现X射线钡餐钡剂无法通过吻合口，而且胃镜检出机械性梗阻，则及时运用毕Ⅱ式吻合或再次手术将吻合口扩大；②吻合口出血：对食管癌吻合口出血患者实施保守治疗方案，假如出血量仍然很多，则通过血管造影确定出血部位。对于其他部位的出血患者实施介入治疗，而吻合口出血患者则运用胃镜止血，因为这种方法有很大的风险，所以一般由经验丰富的医师执行。此外，在必要时可通过腹腔镜下止血与开放止血为吻合口出血患者进行止血；③吻合口瘘：改善患者全身状况的同时提高其营养疗法的强度，纠正水电解质紊乱，增强抗感染能力。很多吻合口瘘患者容易发生混合性腹腔感染，因而抗生素治疗尤其是抗厌氧菌药物治疗不可或缺。针对患者身上存在的合并疾病进行积极治疗，控制其血糖水平，同时严格禁止患者应用对免疫机能造成影响的抗癌药物。

吻合口并发症预防策略如下：第一，术中选择吻合方式时优先应用半器械吻合，这种吻合方式对术后吻合口出血、吻合口狭窄与吻合口瘘的预防均有显著作用；第二，患者术前白蛋白水平偏低（＜35 g/L）容易发生吻合口并发症，原因是长期负氮平衡与低蛋白血症患者的愈合能力、组织生长能力较弱，吻合口的愈合速度较其他患者慢，感染出血机率大。因此，术前为患者提高积极的营养支持，纠正负氮平衡，同时提高营养水平，都有助于吻合口并发症的预防，也有利于患者术后恢复质量的提高与增强[5]；第三，吻合口梗阻的预防非常重要，应在缝合过程中避免过多的内翻肠壁与胃，而且胃一空肠吻合过程中肠壁、胃上开口需要达到6～7cm，对吻合口进行彻底止血，避免术后吻合口血肿压迫；第四，术前放疗能够减少外侵病灶，控制食管癌患者的肿瘤体积，有利于肿瘤的切除，但术前放疗对正常细胞的生长有着明显的影响，术后容易造成放疗区域组织愈合效果差等不良后果。对此，临床需要避开拟行吻合部位，同时将单次放疗总量减控到40Gy，在放疗后2w采取手术治疗，从而避免术前化疗增加吻合口并发症的风险。

综上所述，给予食管癌患者应用胸腹腔镜联合食管癌切除术治疗时，可通过多种措施预防吻合口并发症的发生，也可应用食管胃颈部半器械侧侧吻合降低吻合口出血、吻合口瘘与吻合口狭窄的出现机率。

[1] 周宁,方文涛,江道文.胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口并发症的预防[J].现代仪器与医疗,2017,23(1):38-39,45.

[2] 李林,田辉,岳韦名,等.胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期并发症的防治[J].中华胸部外科电子杂志,2015,2(2):127-128.

[3] 梁宇强,蔡瑞君,黄健,等.胸腹腔镜联合食管癌切除并左侧颈部吻合术78例[J].实用医学杂志,2016,32(11):1849-1851.

[4] 肖新春,雷国辉.经腹腔镜阑尾切除术术后并发症的预防及处理[J].中外医疗,2013,32(4):50-51.

[5] 廖鹏飞,徐科,李小娟.腹腔镜胆囊切除术术后并发症的预防及处理[J].中国医药指南,2014,12(18):227-228.

1006-6586(2017)18-0049-02

R735.1

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2017-04-21