硝普钠联合多巴胺对急性心力衰竭患者血流动力学和肾功能影响研究

陆千军

四川友谊医院心血管内科(成都 610066)



硝普钠联合多巴胺对急性心力衰竭患者血流动力学和肾功能影响研究

陆千军

四川友谊医院心血管内科(成都 610066)

目的：探讨硝普钠联合多巴胺对急性心力衰竭患者血流动力学和肾功能的影响。方法：将100例急性左心衰患者按照随机数表法分为对照组和观察组各50例，给予两组患者强心、利尿等常规治疗，在此基础上对照组给予硝普钠治疗，观察组加用多巴胺进行治疗。观察两组患者血流动力学以及肾功能的变化。结果：随着治疗的进行，两组患者血流动力学均得到明显改善(P<0.05)，观察组MAP、PaO2/FiO2改善程度明显大于对照组(P<0.05)；两组患者PVPI(肺血管通透性指数)、EVLWI(血管外肺水指数)、CVP(中心静脉压)组间、多时间点比较差异明显(P<0.05);随着治疗的进行，两组PVPI、EVLWI、CVP均得到明显改善，观察组PVPI、EVLWI、CVP改善程度明显优于对照组(P<0.05)；两组患者血清肌酐以及尿微量白蛋白/尿肌酐组间、多时间点比较差异明显(P<0.05)，患者血清肌酐以及尿微量白蛋白/尿肌酐较治疗前有所改善，但观察组患者改善程度明显优于对照组(P<0.05)。对照组患者出现1例头痛、2例低血压，观察组患者出现2例头痛，1例低血压，两组患者不良反应发生率无明显统计学差异(P>0.05)。结论：硝普钠联合多巴胺治疗急性心衰较单纯使用硝普钠进行治疗更能有效改善患者血流动力学以及肾功能，且两者不良反应发生率无明显差异。

急性左心衰是各种原因引起的心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环阻力急剧上升而引起的临床综合征，多见于老年人群，具有较高的病死率[1]。药物治疗是急性左心衰常见的治疗措施，对患者具有一定的疗效。近年来，大量的临床试验[2]证实：经过治疗患者心衰症状得以缓解，但其肾功能往往受到明显影响。硝普钠是常用的血管扩张药物，具有强大的血管扩张作用，能增加心衰患者冠脉血流，增强心功能，同时降低外周循环阻力，降低心脏氧耗，但其对于肾脏具有一定的毒性。有报道[3]表明：硝普钠用于心衰患者后有肾功能损害的不良反应。多巴胺是临床常用的血管活性药物，主要用于升血压，但不同于其他血管收缩药物，多巴胺在升高血压的同时可以扩张肾动脉，因而可以改善肾脏血流以及防止血流动力学不稳定时患者的肾功能衰竭。本研究探讨多巴胺联合硝普钠对于急性右心衰患者的肾功能以及血流动力学的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2013年5月至2015年5月我院收治的急性左心衰患者100例，按照随机数表法将其分为对照组和观察组各50例。观察组男27例，女23例，年龄42～81岁，平均(67.4±3.5)岁，病程1～10年，平均(6.8±0.5)年；诱发因：冠心病32例，高血压心脏病5例，心源性休克4例，扩张型心肌病2例，其他原因7例。对照组男26例，女24例，年龄41～80岁，平均(68.1±3.2)岁，病程2～9年，平均(6.6±0.4)年；急性心衰的诱发病因：31例因冠心病诱发，6例因高血压心脏病诱发，5例因心源性休克诱发，4例因扩张型心肌，4例由其他原因诱发。纳入标准：所有患者均符合2001 年ACC/AHA推荐的急性左心衰的诊断标准[4]，纳入本研究的对象均存在基础心脏病病史，如高血压、冠心病、瓣膜病等，且患者均表现为明显的左心衰竭症状，如端坐呼吸、呼吸急促、烦躁不安、咯大量白色或粉红色泡沫痰、心率快、奔马律等，所有患者的肺部听诊可闻及满布水泡音及哮鸣音，X检查：显示所有患者的肺门血管影模糊，或肺门影呈蝶形。纳入研究的患者年龄均在40岁以上，心功能分级(NYHA)情况显示：所有患者均为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：合并严重器官疾病的患者，如急性肺水肿、肾衰竭、肿瘤患者、急性脑血管疾病、肝衰竭等；存在心肌炎、心包炎、严重瓣膜病变的患者；休克患者；对本研究使用药物过敏的患者。两组患者在性别、年龄、病程、原发病等一般资料方面无明显统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 给予两组患者吸氧、镇静、强心、扩血管、利尿等常规治疗，同时嘱咐患者充分休息，采取低脂低盐饮食，同时对患者存在的原发病进行积极治疗。利尿治疗予静脉注射呋塞米，慢性阻塞性肺疾病患者可静脉注射3～5mg的吗啡，心室率明显增快者应缓慢静注0.2～0.4mg的毛花甙C，氧合指数在200 mmHg以下患者及时进行无创呼吸机辅助通气。在此基础上，对照组给予硝普钠12.5～25.0mg，加入5%葡萄糖注射液50ml中，以6.25μg/min微量泵入后，根据血压情况，以12.5～50.0μg/min维持泵入；观察组在对照组治疗的基础上，给予盐酸多巴胺注射液100mg，加入5%葡萄糖液50ml中，以2μg/(kg·min)泵入，后以2～10μg/(kg·min)维持泵入，观察并记录下患者治疗前、治疗后3h以及24h血流动力学指数和肾功能变化情况，治疗周期为1周。

3 观察指标 观察患者治疗前、治疗后3h、24h血流动力学参数(包括MAP、HR、PaO2/FiO2、PVPI、EVLWI、CVP)和肾功能(肌酐尿微量白蛋白/尿肌酐)变化情况。

结 果

1 两组患者MAP、HR、PaO2/FiO2比较 两组患者MAP、HR、PaO2/FiO2组间、多时间点、组间，多时间点比较差异明显(P<0.05)，随着治疗的进行，两组患者血流动力学均得到明显改善(P<0.05)，但观察组患者MAP、PaO2/FiO2改善程度明显高于对照组，具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者MAP、HR、PaO2/FiO2比较

注：与对照组比较，△P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

2 两组患者PVPI、EVLWI、CVP比较 两组患者PVPI、EVLWI、CVP组间、多时间点、组间.多时间点比较差异明显(P<0.05)，随着治疗的进行，两组患者PVPI、EVLWI、CVP均得到明显改善，但观察组患者PVPI、EVLWI、CVP改善程度明显优于对照组，具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者PVPI、EVLWI、CVP比较

注：与对照组比较，△P<0.05；#表示与治疗前比较，P<0.05

3 两组患者血清肌酐以及尿微量白蛋白/尿肌酐值对比 两组患者血清肌酐以及尿微量白蛋白/尿肌酐组间、多时间点、组间，多时间点比较差异明显(P<0.05)，随着治疗的进行患者血清肌酐以及尿微量白蛋白/尿肌酐较治疗前有所改善，但观察组患者改善程度明显优于对照组，具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

4 两组患者不良反应发生率比较 对照组出现头痛1例、低血压2例，观察组出现头痛2例，低血压1例，两组患者不良反应发生率无明显统计学差异(P>0.05)。

表3 两组患者血清肌酐以及 尿微量白蛋白/尿肌酐值对比 ±s)

注：与对照组比较，△P<0.05,#表示与治疗前比较P<0.05

讨 论

急性左心衰患者心脏收缩功能减弱，心排血量急剧下降，部分严重患者可伴有肺循环阻力增高甚至肺水肿，所以多数心衰患者除了体循环灌注不足常伴有呼吸困难。临床主要的治疗方法就是强心、利尿、扩血管，在多种药物的联合治疗下，多数患者症状可明显改善。然而研究[5]表明：强心药物在加强心肌收缩的同时并没有降低患者近期病死率，甚至可能增加心血管疾病的风险。而利尿药物虽然能降低血容量，减轻心脏负荷，但对于机体而言，血容量的降低可能会引起循环障碍，器官功能受损。尤其是肾脏，其对血流灌注的变化比较敏感。硝普钠是一种速效和短时作用的血管扩张药，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响心肌的收缩。硝普钠不仅可以扩张血管使心脏前、后负荷均减低，改善心排血量，而且可以显著改善肺动脉高压，降低肺水肿症状。多巴胺可以增强心肌收缩力、收缩周围血管，但并不影响内脏器官的供血，而周围血管的收缩反而加强了血液的重新分布，增加内脏器官的血供，因此其对于器官功能的保护十分有利。硝普钠和多巴胺的联合使用能有效弥补两种药物的不足，增加治疗效果。

MAP是指一个心动周期中动脉血压的平均值，能有效反应机体血容量以及组织的灌注状态，同时平均动脉压在一定程度上也反映了心功能与血容量的关系[6]。HR的改变可以反应休克状态下心功能状态的改变，休克时血液相对不足，组织灌注受阻，机体通过提高心率以弥补心输出量的不足。因此，当血容量得到有效扩充之后，心率有所下降。氧合指数是反应肺脏氧合能力的重要指标，被广泛应用于重症患者肺功能的评价。PVPI能有效反映肺毛细血管通透性，与其他指标不同，它并不会随血容量的改变而发生变化，因此在快速扩容中是反映血管通透性的一个良好的指标。EVLWI是衡量血管外肺水生成的重要指标。有学者[6]认为它与肺水肿和呼吸窘迫综合征的发生有密切关系。CVP是胸腔内大静脉处的压力，临床主要用于心功能判断以及指导临床补液，若补液速度过快，而右心功能无法代偿时，CVP就会明显升高。本研究结果显示：两组患者MAP(平均动脉压)、HR(心率)、PaO2/FiO2(氧合指数)组间、多时间点、组间.多时间点比较差异明显，随着治疗的进行，两组患者血流动力学均得到明显改善，但观察组患者MAP、PaO2/FiO2改善程度明显高于对照组。两组患者PVPI(肺血管通透性指数)、EVLWI(血管外肺水指数)、CVP(中心静脉压)组间、多时间点、组间.多时间点比较差异明显，随着治疗的进行，两组患者PVPI、EVLWI、CVP均得到明显改善，但观察组患者PVPI、EVLWI、CVP改善程度明显优于对照组。提示硝普钠联合多巴胺较单纯使用硝普钠更能有效改善患者血流动力学，降低心脏功能并改善肺水肿，与Marti等[7]研究结果一致。尿蛋白与肌酐比值测定是用于监测尿蛋白排出情况的一种新的可靠方法。而通过肌酐的代谢情况，能有效了解患者肾功能状态。本研究中两组患者血清肌酐以及尿微量白蛋白/尿肌酐组间、多时间点、组间.多时间点比较差异明显，随着治疗的进行患者血清肌酐以及尿微量白蛋白/尿肌酐较治疗前有所改善，但观察组患者改善程度明显优于对照组。提示硝普钠联合多巴胺能有效提高肾小球率过滤，改善患者肾功能，与Zhang等[8]研究结果一致。可能与多巴胺增加患者肾脏血流量，并增强心功能，改善体循环灌注有关。关于不良反应，本研究中对照组患者出现1例头痛、2例低血压，观察组患者出现2例头痛，1例低血压，两者不良反应发生率并无明显差异，可能与本研究样本数量较少有关，尚待进一步研究。

[1] 曹宝强,雷丽雅,陈广峰,等.硝普钠治疗高血压急性左心衰竭60例疗效观察[J]. 陕西医学杂志，2010，39(11)：1555-1556.

[2] 王晓敏.硝普钠联合多巴胺治疗急性心力衰竭效果观察[J].吉林医学,2015,21(9):1763-1763.

[3] 杜 娟,陈 雷.联合药物治疗急性左心衰竭患者的临床疗效和安全性[J].中国保健营养(中旬刊)，2014，24(2)：465.

[4] Vaduganathan M ,Gheorghiade M ,Pang P S,etal.Efficacy of oral tolvaptan in acute heart failure patients with hypotension and renal impairment[J].Journal of Cardiovascular Medicine,2012,13(7):415-422.

[5] 原 斌.硝普钠联合应用多巴胺在急性心力衰竭治疗中的疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2014，5(18)：1563-1566.

[6] 陈建玲.药物联合应用在急性心力衰竭治疗中的效果观察[J].吉林医学,2012,33(36):7917.

[7] Marti CN,Gheorghiade M,Kalogeropoulos AP,etal.Endothelial dysfunction,arterial stiffness,and heart failure[J].Journal of the American College of Cardiology,2012,60(16):1455-1469.

[8] Zhang RY.Invited commentary [J].The annals of thoracic surgery:Official Journal of the Society of Thoracic Surgeons and the Southern Thoracic Surgical Association,2013,95(1):169-169.

(收稿：2015-11-10)

心力衰竭,充血性/药物疗法 硝普钠/治疗应用 多巴胺/治疗应用 心脏功能试验 肾功能试验

R541.61

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.047