初产妇产后盆底功能锻炼对盆腔器官脱垂影响的临床研究

李引弟 ，雷 侠，晋雅凌，王 娟，张利平

(1. 延安大学附属医院，陕西 延安 716000； 2. 陕西省第四人民医院产科，陕西 西安，710000)

初产妇产后盆底功能锻炼对盆腔器官脱垂影响的临床研究

李引弟1，雷 侠1，晋雅凌2，王 娟1，张利平1

(1. 延安大学附属医院，陕西 延安 716000； 2. 陕西省第四人民医院产科，陕西 西安，710000)

目的 评估盆底功能锻炼对初产妇产后盆腔器官脱垂(POP)分期和症状的预防及治疗作用。方法 将189例初产妇随机分为实验组和对照组，实验组在产后6～8周进行盆底功能锻炼，维持4个月，对照组未进行干预。结果 实验组和对照组基线值(产后6周)的POP分期(χ2=2.372,P=0.640)，POP-Q位点(P>0.05)和膀胱颈位置(P>0.05)差异无统计学意义；实验组和对照组确诊POP-QⅡ度的初产妇在产后6周和6个月的相对风险度无显著性变化(χ2=2.204，P=0.533；χ2=2.407，P=0.326)；对照组在产后6个月阴道内膨胀症状的初产妇数量明显高于实验组(χ2=25.69，P=0.001)。结论 产后盆底功能锻炼对初产妇产后盆腔器官脱垂没有影响；对于特定人群需要更多的随机对照性研究确定盆底功能锻炼对盆腔器官脱垂症状的影响。

盆腔器官脱垂；盆底功能锻炼；初产妇；产后

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是指有各种原因诱发的盆底支持组织薄弱，造成阴道前壁、阴道后壁、子宫(子宫颈)或者阴道顶端下降或者脱出阴道，进而引发器官功能异常的女性常见病[1]。在一般女性人群临床检查过程中，盆腔器官脱垂的发病率超过30%。POP症状常导致身体不适、降低生活质量和限制日常活动。有报道显示，在产后3～6个月POP分期Ⅱ度以上的患者发生率为18%～56%，15%～40%的初产妇主要表现为肛提肌受损[2-3]。相关报道显示预计POP的手术风险率为7%～11%，并且很容易再次复发[2]；此外，脱垂手术常伴随着严重的并发症，尤其是网片(如Prosima 网片)植入术后。因此，对于盆腔器官脱垂症状的患者，有必要进行早期非手术预防和治疗。许多随机对照研究显示，盆底功能锻炼(pelvic floor muscle training ，PFMT)对于中年妇女可以有效的缓解POP症状或分期，而且其它研究也发现盆底功能锻炼可以显著性的改善POP患者的盆底肌强度和厚度，以支持膀胱颈和直肠壶腹，促使肛提肌裂孔收缩和减少肌肉拉伸[3-5]。本研究主要是评估对于阴道分娩的初产妇产后4个月 PFMT对POP分期和症状的影响。现将结果报告如下。

1材料和方法

1.1一般资料

选择2012年2月至2014年5月在延安大学附属医院接受孕前检查和分娩的产妇189例。研究对象纳入标准：怀孕28周和产后1年均在我院接受检查和治疗；妊娠期至少为32周，并且均为经阴道分娩(包括器械协助式分娩)的单胎初产妇。排除标准：分娩方式为选择性剖宫产的产妇；会阴撕裂程度为3级和4级；母体或者新生儿有严重疾病；死胎或者死产。将符合上述纳入标准的研究对象随机分为两组，其中实验组94例接受盆底功能锻炼，其余95例为对照组。本研究经医院伦理道德委员会审核通过，所有研究对象均签订知情同意书。

1.2盆底功能锻炼

实验组由专门负责训练的人员指导在产后6～8周开始进行Kegel训练：①训练前先排空膀胱；②训练可在站立、坐着、躺着时进行，每次缩紧3～5秒钟，然后放松；③在吸气的同时收紧会阴部肌肉，维持8～10秒钟；④匀速吸气和吐气，保持放松的感觉。按照上述方式，每天1次，每次15～30分钟，维持训练4个月。对照组未进行干预和处理。

1.3临床指标

主要临床指标为POP分期和膀胱颈部的位置；次要临床指标为POP症状(如膨胀感觉)。指标测定分别在产后6周和6个月进行。POP分期的诊断由1至2名妇产科医生通过可靠和有效的盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)分度法完成。

POP- Q评估系统是通过阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器管的脱垂程度，阴道解剖上以处女膜为重要标志，0表示处女膜水平。处女膜以上为负数，处女膜以下为正数。盆腔脏器脱垂分类标准：0度：无脱垂；Ⅰ度：脱垂脏器最远端位于处女膜缘1cm之上；Ⅱ度：脱垂脏器最远端位于处女膜缘之上或之下1cm内；Ⅲ度：脱垂脏器最远端位于处女膜缘1cm以下, 但在阴道总长度2cm范围内；Ⅳ度：下生殖道完全脱出。

以处女膜为参照(0点)，以阴道前、后、顶部的6个点(前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D)和阴道全长(total vaginal length，TVL)为尺度，对脱垂作出量化。POP-Q参考点的定位和意义：Ap 阴道后壁中线距处女膜3cm处，正常位置在-3～+3；Bp正常位置在阴道后穹隆或阴道断端(对子宫切除者)距离Ap点最远处，正常位置在-3～+ TVL(阴道后穹隆至处女膜)；C代表宫颈内口最远处；D代表的阴道后穹或直肠子宫陷凹的位置；生殖裂孔(genital hiatus，GH)：尿道外口到处女膜后缘的距离；会阴体宽度(perineal body，PB)：处女膜后缘到肛门开口的距离。

膀胱颈部的位置通过GE全身实时四维彩色超声诊断系统VolusonE8对膀胱颈的位置进行测定，以膀胱颈水平在Y轴作为评估的基线位置；POP症状通过国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)进行评估；盆底肌强度通过高精度压力传感器连接至球囊导管进行测定。

1.4统计学分析

2结果

2.1盆底功能锻炼组和对照组产妇产后6周基本情况

纳入的189例研究对象的平均年龄为29.6±3.9岁，平均体重指数(BMI)为25.8±4.4kg/m2，其中无肛提肌缺陷患者128例，重要肛提肌缺陷患者61例。实验组和对照组在年龄、BMI、孕周、新生儿体重和头围均无显著性差异，不具统计学意义(均P>0.05)，见表1。

特征实验组(n=94)对照组(n=95)t/χ2P年龄(岁)29．4±3．928．9±4．21．1740．877BMI(kg/m2)25．6±4．125．9±4．41．0960．901孕周(w)39．45±1．3339．53±1．411．3020．707新生儿体重(kg)3．13±0．433．14±0．451．4680．446新生儿头围(cm)35．6±1．335．4±1．31．4090．507肛提肌缺陷31(32．9)30(31．6)2．3920．504本科或更高71(75．5)70(73．4)2．1090．524已婚或同居81(86．2)84(88．4)2．6470．411吸烟史2(0．2)3(0．3)-0．301体力活动≥3次/周20(21．3)24(25．3)2．5060．224

2.2实验组和对照组产后6周和6个月主要临床情况

实验组和对照组基线值(产后6周)的POP分期(χ2=2.372,P=0.640)、POP-Q位点(P>0.05)和膀胱颈位置(P>0.05)差异无统计学意义；实验组和对照组在产后6周和产后6个月的 POP-Q分期(0、Ⅰ和Ⅱ)情况如表2，所有的研究对象均无POP分期为Ⅲ度和Ⅳ度产妇；所有患者产后6周和产后6个月在POP-Q位点和膀胱颈位置情况如表3所示，其中产后6个月两组产妇在POP-Q位点和膀胱颈位置无显著性差别(P>0.05)，见表3。

表2 初产妇在产后6周和6个月处于POP-Q为0度、Ⅰ度和Ⅱ度情况[n(%)]

表3 两组产后6周和6个月POP位点和膀胱颈位置±S)

表4 盆底功能锻炼对POP-QⅡ度的初产妇在产后6周和6个月的影响[n(%)]

2.3实验组和对照组POP-QⅡ度的初产妇在产后6周和6个月的情况

对于研究总体(n=189)、无肛提肌缺陷患者(n=128)、重要肛提肌缺陷患者(n=61)中，实验组和对照组初产妇在产后6周和6个月确诊为POP-QⅡ度的相对风险度并无显著性变化，见表4。

2.4实验组和对照组产后6周和6个月盆腔器官脱垂症状(膨胀症状)

对照组在产后6周和6个月阴道内膨胀症状的初产妇数量明显高于实验组(χ2=15.04，P=0.008；χ2=25.69，P=0.001)；对照组和实验组在产后6周和6个月阴道外膨胀症状无显著变化(P>0.05)。

表5 初次分娩产妇盆腔器官脱垂症状的病发情况[n(%)]

Table 5 Disease situation of primiparous women with symptoms of POP[n(%)]

注：a表示产后6周和产后6个月实验组和对照组差异显著，P<0.01。

3讨论

3.1盆底功能锻炼与盆腔器官脱垂的关系

盆底功能锻炼可以有效地预防和处理妊娠期阶段和产后阶段尿失禁的发生风险[4-5]；而到目前针对于产后阶段盆腔器官脱垂症状的缓解研究甚少。Braekken等[6]针对性的研究患有盆腔器官脱垂症状的女性性功能状况，盆底功能锻炼组经过6个月的训练其性功能状况并未明显改变，此外研究对象的盆腔器官脱垂症状也未显著性改变，对于患有POP中年妇女一项代表性的研究发现盆底功能锻炼可以改善根据POP-Q测定Ⅰ度脱垂症状[7]；此外，在Brkken等[5]研究中，盆底功能锻炼组与对照组相比膀胱颈部和直肠壶腹显著性的提升；上述的研究主要是针对于已患有盆腔器官脱垂症状的女性，而非产后患者。因此，对于初次分娩和多产产妇需要进一步的队列和随机对照研究产后盆腔器官脱垂症状。

3.2盆底功能锻炼与盆腔器官脱垂分期、膀胱颈部的位置及其盆腔器官脱垂症状

本研究结果显示经阴道分娩的初产妇产后盆底功能锻炼没有改善盆腔器官脱垂、膀胱颈支持或者阴道膨胀症状，同时对于肛提肌重要缺陷的产妇上述症状也未得到明显改善。虽然其它研究表明，对于盆腔器官脱垂的中年妇女盆底功能锻炼可以改善其症状，但是对产后产妇盆底功能锻炼对盆腔器官脱垂的影响缺少相关认识[8]。Elenskaia等[9]研究发现脱垂程度和症状从妊娠开始到产后14周和1年更加恶化；Chen等[10]研究显示对于行选择性剖腹宫产和阴道分娩产妇产后6周的盆腔器官支持在组织学上并未完全恢复至正常，并且在产后1年继续发生；刘保华等[11]研究结果显示基础的盆底功能锻炼并未显著改变产后盆底肌功能水平；本研究结果也显示经过干预后，对照组在产后6个月阴道内膨胀症状的初产妇数量明显高于盆底功能锻炼组(P<0.01)，这与之前的报道相类似。

3.3 研究不足之处与展望

本研究存在着一定的局限性，首先盆底功能锻炼组采用的常规训练方式，并未采用个体化训练方案，这可能是影响结果的一个因素；其次，随机分配至对照组中的志愿者可能比规定的训练要多，统计显示14.7%的产妇每周的训练次数≥3次，这可能影响我们的研究结果。

综上所述，本研究并未证实对于初产妇产后盆底功能锻炼可以显著的缓解盆腔器官脱垂症状，鉴于我们的研究结果与中年妇女群体的差异，建议在后续的研究中也采用监督式个体化训练而不是常规式训练方式。因此，临床上需要更多的相关性随机对照研究确定盆底功能锻炼对初产妇盆腔器官脱垂的预防和治疗作用。考虑到一般女性群体盆腔器官脱垂的高患病率，因此应优先进行早期预防和治疗。

[1]Haylen B T, de Ridder D, Freeman R M,etal.An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction[J].Int Urogynecol J,2010,21(1):5-26.

[2]De Tayrac R, Sentilhes L. Complications of pelvic organ prolpase surgery and methods of prevention[J].Int Urogynecol J,2013,24(11):1859-1872.

[3]Dietz H P, Simpson J M.Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse[J].BJOG,2008,115(8):979-984.

[4]Hilde G,St?r-Jensen J, Siafarikas F,etal.Postpartum pelvic floor muscle training and urinary incontinence: a randomized controlled trial[J]. Obstet Gynecol,2013,122(6):1231-1238.

[5]Braekken I H, Majida M, Engh M E,etal.Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2010,115(2 Pt 1):317-324.

[6]Braekken I H, Majida M, Ellström Engh M,etal.Can pelvic floor muscle training improve sexual function in women with pelvic organ prolapse? A randomized controlled trial[J].J Sex Med,2015,12(2):470-480.

[7]Braekken I H, Majida M, Engh M E,etal.Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized, controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203(2):170.e1-170.e7.

[8]Hagen S, Stark D, Glazener C,etal.Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2014,383(9919):796-806.

[9]Elenskaia K,Thakar R,Sultan A H,etal.Effect of childbirth on pelvic organ support and quality of life: a longitudinal cohort study[J].Int Urogynecol J,2013,24(6):927-937.

[10]Chen Y,Li F Y,Lin X,etal.The recovery of pelvic organ support during the first year postpartum[J].BJOG,2013,120(11):1430-1437.

[11]刘保华,陈少青,张艳红,等. 两种方法对产后盆腔器官脱垂的疗效比较[J].中国妇幼健康研究, 2011, 22(5):637-639.

[专业责任编辑：任慕兰]

Effect of postpartum pelvic floor muscle training on pelvic organ prolapse in primiparous women

LI Yin-di1, LEI Xia1, JIN Ya-ling2, WANG Juan1, ZHANG Li-ping1

(1.Hospital of Yan’an University, Shaanxi Yan’an 716000, China;2.DepartmentofObstetrics,FourthPeople’sHospitalofShaanxiProvince,ShaanxiXi’an710000,China)

Objective To evaluate the effect of pelvic floor muscle training (PFMT) on prevention and treatment of stage and symptoms of pelvic organ prolapse(POP) in primiparous postpartum women. Methods A total of 189 primiparous postpartum women were randomly divided into experimental group and control group. Patients in the experimental group participated in a 4-month PFMT starting at 6-8 week after delivery, and those in the control group were not treated. Results No significant differences were found in the POP stage (χ2=2.372,P=0.640), pelvic organ prolapse quantitation (POP-Q) site (P>0.05) and bladder neck position (P>0.05) at baseline (6 week after delivery) between the experimental group and the control group. No significant change was found between two groups in relative risk of being diagnosed with POP-Q stage II at 6 week and 6 month after delivery (χ2=2.204,P=0.533;χ2=2.407,P=0.326). Number of women with symptoms of bulging inside vagina was significantly higher in the control group compared to the PFMT group at 6 month after delivery (χ2=25.69,P=0.001). Conclusion Postpartum PFMT has no effect on POP in primiparous women. More randomized controlled trials are needed before strong conclusions can be drawn on the effect of PFMT on POP in particular population.

pelvic organ prolapse (POP); pelvic floor muscle training (PFMT); primiparous women; postpartum

2015-12-02

陕西省卫生厅科研资助项目，(编号2014-D27)。

李引弟(1984-)，女，主治医师，主要从事产前检查和产后恢复的指导工作。

雷 侠，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.030

R714

A

1673-5293(2016)11-1384-04