不同类型球囊用于妊娠晚期促宫颈成熟与引产的临床疗效及安全性的评价

杨 芳，黄世金，龙 禹，黄玲玲

(1.广西医科大学第一附属医院产科，广西 南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院西院妇科，广西 南宁 530001)



不同类型球囊用于妊娠晚期促宫颈成熟与引产的临床疗效及安全性的评价

杨 芳1，黄世金2，龙 禹1，黄玲玲1

(1.广西医科大学第一附属医院产科，广西 南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院西院妇科，广西 南宁 530001)

目的 比较双球囊、单球囊应用于妊娠晚期促宫颈成熟的有效性与安全性。方法 检索MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆、VIP、CNKI和万方数据库，收集符合纳入标准的随机或半随机对照试验。运用Rev Man 5.2软件进行统计分析。结果 纳入6项临床对照试验共计1 278例患者。荟萃分析显示：双球囊与单球囊导管的剖宫产率[RR=1.06，95%CI(0.79,1.44)，P=0.69〗、24小时阴道分娩率[RR=0.94，95%CI(0.82,1.09)，P=0.42]差异无统计学意义，两者平均分娩时间相当[MD=1.11，95%CI(-1.05,3.27)，P=0.31]。两组孕妇不良事件发生率[RR=1.47，95%CI(0.73,2.94)，P=0.28]，新生儿低Apgar评分率[RR=0.56，95%CI(0.16,1.98)，P=0.37]差异无统计学意义。结论 双球囊、单球囊用于妊娠晚期促进宫颈成熟的效果相当，本系统评价的结论需要大样本的临床随机对照研究加以验证。

球囊；宫颈成熟；妊娠晚期；系统评价

妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物、机械等手段使产程发动，达到分娩的目的[1]。引产成功主要取决于子宫颈成熟程度。Bishop评分法是目前评估宫颈成熟度最常用的方法，评分<6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟[1-2]。常用的促进宫颈成熟的方法包括药物方法和机械性方法[1,3]。机械性方法尤其是宫颈球囊，如Foley导管、COOK球囊等，能通过直接机械性的扩张，以及刺激羊膜、绒毛以及蜕膜组织释放前列腺素，从而达到扩张宫颈的目的[1-2]。国内外已经有很多研究证实，无论是单球囊，如Foley尿管，或是双球水囊，如COOK球囊，促进宫颈成熟的效果与药物性引产相当，但发生子宫过度刺激、胎儿心率改变的风险远低于药物性引产[4-11]。双球囊与单球囊相比增加了阴道内球囊，宫腔内球囊、阴道内球囊相互配合持续压迫宫颈内口、外口，理论上其宫颈扩张的效果要优于单球囊导管。本研究采用系统评价的方法，全面收集当前可得的临床研究，旨在评价妊娠晚期阴道内使用单球囊和双球囊促进宫颈成熟的临床疗效与安全性。

1资料与方法

1.1材料

文献纳入需满足以下条件：①研究类型包括随机或半随机对照试验，无论是否采用盲法；②文种限制在中文及英文；③研究对象不限年龄，足月妊娠，单胎、头位、胎膜完整、宫颈Bishop<6分、无剖宫产史、无合并症及内外科并发症；④干预措施为研究组采用双球囊导管；对照组采用单球囊导管引产；⑤结局指标包括剖宫产率、24h阴道分娩率、球囊放置到分娩时间，以及孕妇不良事件、新生儿Bishop评分。

1.2检索策略

计算机检索中国生物医学文献数据库(chinese biological medical disc，CBMDISC)、万方、中国学术期刊网专题全文数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、维普(中国生物医学期刊数据库)、PUBMED、外文生物医学期刊文献数据库(Foreign language biomedical journal literature database，FMJS)等中英文文献。中文检索词为“Cook球囊”、“Foley尿管”、“双球囊”、“水囊”、“促宫颈成熟”及“引产”；英文检索词为“labor induction”、“cervical ripening”、“single balloon”、“Foley”、“double balloon”、“Cook”、“Atad”等。查看纳入研究参考文献目录，获得相关文献。检索时间为1966年6月至2016年5月。

1.3文献筛选和资料提取

逐一阅读文献题目和摘要，剔出不符合纳入标准的文献。进一步阅读原文，根据纳入和排除标准，确定纳入的文献，合并重复文献。由2名评价员按照Cochrane手册针对随机对照试验的偏倚风险评估工具，独立评价纳入研究的偏倚风险，意见不一致时通过讨论或咨询专家解决。将纳入文献质量分为3级(A、B、C级)。A级为完全满足质量评价标准，发生各种偏倚的可能性最小；B级为部分满足质量评价标准，发生各种偏倚的可能性为中度；C级为完全不满足质量评价标准，发生各种偏倚的可能性为高度。

1.4统计学方法

采用RevMan 5.2软件。二分类变量采用相对危险度(risk ratio，RR)，连续变量采用均数差(mean difference，MD)作为效应分析统计量，各效应量均给出95%可信区间(confidence interval，CI)。通过χ2检验判断纳入研究间的异质性(检验水准α=0.10)，并结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行合并分析；若各研究结果间存在统计学异质性，在排除临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行合并分析。临床异质性采用亚组分析，或进行描述性分析。荟萃分析的检验水准α=0.05。

2结果

2.1文献检索结果

初检出相关文献172篇，经逐层筛选、阅读全文后排除重复发表、不符合纳入标准文献，最终纳入6个随机对照试验[12-17],其中中文文献2篇，英文文献4篇。共纳入1 278例患者，双球囊组患者646例，单球囊组患者632例，两组年龄[MD=0.09，95%CI(1.71，0.88)，P=0.83]、孕周[MD=-0.09，95%CI(0.28，0.10)，P=0.38]具有可比性。

2.2纳入研究的基本特征和偏倚风险评价

纳入6个研究，各研究的基本特征见表1。因为器械的特殊性，在球囊放置过程中，无法对术者实施盲法，因此本研究没有将“是否采取盲法”纳入文献评判标准。文献质量均为B级，其偏倚风险评价见表2。

2.3荟萃分析结果

2.3.1剖宫产率

所有研究均报道了剖宫产率[12-17]，研究组和对照组的剖宫产率分别为24.81%和23.16%，差异无统计学意义[RR=1.06，95%CI(0.79,1.44)，P=0.69]。各研究间无异质性(P=0.23，I2=31%)，见表3。按照产次进行亚组分析，初产妇剖宫产率研究组22.90%、对照组22.60%，经产妇剖宫产率研究组10.50%、对照组7.70%，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 纳入文献的基本特征

Table 1 General characteristics of included literatures

文献年份分组例数(n)干预措施结局指标Pennell2009研究组对照组107110COOK双球囊16号Foley单球囊①②③⑤⑥Raed2011研究组对照组148145COOK双球囊24号Foley单球囊①②③④⑤⑥Mei⁃Dan2012研究组对照组10088COOK双球囊16号Foley单球囊①⑤⑥Kara2016研究组对照组5048COOK双球囊18号Foley单球囊①②③④⑥曲文洁2015研究组对照组160160COOK双球囊Foley单球囊①⑤赵立荣2016研究组对照组8181COOK双球囊18号Foley单球囊①

注：①剖宫产率；②24小时内阴道分娩率；③平均分娩时间；④ Bishop评分改善情况；⑤孕妇不良事件；⑥新生儿Apgar评分。

表2 纳入研究的方法质量学评价

Table 2 Quality methodology evaluation of included studies

文献随机方法分配隐藏结果数据是否完整意向性分析其他偏倚来源Pennell计算机产生是是是不清楚Raed不清楚是是否不清楚Mei⁃Dan半随机不清楚是是不清楚Kara随机区组是是否不清楚曲文洁不清楚不清楚是是不清楚赵立荣不清楚不清楚是是不清楚

2.3.2 24小时内阴道分娩率

入选3篇文献，两组间24h内阴道分娩率差异无统计学意义[RR=0.94，95%CI(0.82,1.09)，P=0.42]。各研究间无异质性(P=0.11，I2=54%)，见表3。初产妇中研究组24h内阴道分娩率与对照组相比(44.80% vs 49.10%)，差异无统计学意义(RR=0.92，P=0.36)。经产妇中两组阴道分娩率(80.00% vs 76.90%)相比，差异无统计学意义(RR=1.39，P=0.45)[12-13,15]，见表3。

2.3.3球囊放置到分娩时间

有4个研究报道了从球囊放入到分娩所用时间。荟萃分析显示两组平均分娩时间相当，差异无统计学意义[MD=1.11，95%CI(-1.05,3.27)，P=0.31]。各研究间无异质性(P=0.21，I2=33.00%)[12-15]，见表3。亚组分析结果显示，即使考虑了产次的影响，研究组分娩时间，与对照组相比并无优势，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3.4 Bishop评分改善情况

有两个随机对照研究对比了球囊放置前后Bishop评分[13,15]。结果显示两组都能提高Bishop评分，但与单球囊相比，双球囊在提高Bishop评分上并无优势，差异无统计学意义(P=0.13)。异质性分析显示各研究间存在异质性(P=0.08，I2=68%)。我们进一步分析产次的不同可能是导致异质性的原因。Kara等以产次分组， 比较放入球囊后Bishop评分的改善情况，初产妇中，双球囊组Bishop评分平均增加4.20分，单球囊组仅增加2.20分，差异有统计学意义(P=0.0001)。但在经产妇中两组Bishop评分差异无统计学意义(3.40 vs 3.20，P=0.90)，见表4。

2.3.5孕妇不良事件

有4个研究[12-14,17]报道了孕妇不良事件，包括胎盘早剥、脐带脱垂、产后出血、发热等。研究组不良事件发生率为4.60%，对照组发生率为3.10%，两组比较差异并无统计学意义[RR=1.47，95%CI(0.73,2.94)，P=0.28〗。各研究间无异质性(P=0.20，I2=39%)。见表4。

2.3.6新生儿Apgar评分

有4个研究报道了新生儿5分钟Apgar评分情况[12-15]。两组间评分<7分的新生儿比例差异并无统计学意义，RR=0.56，95%CI(0.16,1.98)，P=0.37。各研究间无异质性(P=0.43，I2=0%)，见表4。

表4 荟萃分析结果

3讨论

3.1球囊促进宫颈成熟的作用机制

宫颈成熟是自然临产的生理过程，其通过宫颈管变软、缩短及扩张等变化，使分娩能顺利进行。理想的促宫颈成熟方法应与宫颈自然成熟过程相仿，不会引起子宫过度刺激、异常子宫出血、胎心率异常变化。双球囊及单水囊促宫颈成熟的方法与宫颈自然成熟过程相仿。

球囊促进宫颈成熟的作用机制主要为：①机械性压迫宫颈，使宫颈变短、变软，从而促进宫颈成熟；②水囊使局部胎膜与子宫下段剥离，合成和释放内源性前列腺素，引发宫缩，促进宫颈成熟；③Ferguso效应：宫腔在水囊的作用下膨胀，垂体后叶素、缩宫素释放增加，引起子宫收缩。球囊牵引对子宫下段产生压力是机械性方法导致宫颈扩张的重要机制。

3.2两种球囊促宫颈成熟的有效性及安全性比较

本系统评价发现球囊及单球囊在剖宫产率、24小时阴道分娩率、平均分娩时间上相比，两者差异无统计学意义(P>0.05)，两种方法在促进宫颈成熟上效果相当。推测宫腔内水囊在促进宫颈成熟中发挥首要作用。

理论上双球囊中的阴道内球囊能压迫宫颈外口，延缓宫腔内水囊的脱出，但这一优势似乎在容积较小的水囊中并不突出。另一项临床对照研究中，研究者对COOK双球囊、单球水囊组进行常规操作后，两组的宫腔水囊分别再以50mL/小时的速度注入生理盐水，结果发现COOK双球囊在促进宫颈扩张、加快产程进展等方面更有优势，且球囊的脱落率低。该研究指出在注入额外生理盐水后，单球水囊容易脱落，但是COOK双球囊中的阴道内球囊持续压迫宫颈外口，使宫腔内球囊不易脱出，水囊压迫作用时间更长，促进宫颈成熟的效果更好[18]。今后的研究应进一步评估球囊不同注水量对宫颈扩张、分娩结局的影响。

无论是双球囊或是单球囊导管都能提高Bishop评分。但是仅有在初产妇中，双球囊导管对Bishop评分的改善程度，差异具有统计学意义[15]。球囊注水量的不同可能影响促宫颈成熟引产的效应。Salim和Hoppe的试验中研究组均使用COOK双球囊导管引产，注水量相同(80mL)。对照组均使用Foley导管引产，但是两者的注水量不同，Salim采用的注水量为60mL，而Hoppe采用的注水量仅有30mL。注水量较大的水囊对宫颈产生的机械性压迫作用更大，也更容易使胎膜与子宫下段发生剥离，增加内源性前列腺素的释放，促进宫颈的成熟。初产妇多是宫颈管先短缩消失，继之宫口扩张；经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行[19]。初产妇、经产妇宫颈条件的不同，也可能影响了球囊对Bishop评分改善的效果。今后的研究应进一步评估在不同产次中，球囊促宫颈成熟的有效性。

本系统评价以孕妇不良事件发生率、新生儿5分钟窒息率为指标，评价两种类型球囊引产的安全性。荟萃结果显示两组的安全性相似。

3.3本研究存在的局限性

仅纳入6个研究，样本量小。纳入的6个随机对照试验方法学质量总体不高，主要表现在部分研究未采用正确的随机方法、未提及分配隐藏和盲法。本研究荟萃分析提示，双球囊在促宫颈成熟中较单球囊相比剖宫产率、24小时阴道分娩率、平均分娩时间相当，但因研究方法学缺陷可能引入的各种偏倚，尚期待质量更高的临床随机对照研究验证这一结果。期待高质量随机对照研究评价不同类型球囊促宫颈成熟的有效性及安全性。

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[专业责任编辑：李春芳]

Chinical effect and safety of different balloon catheters for cervical ripening and labor induction

YANG Fang1, HUANG Shi-jin2, LONG Yu1, HUANG Ling-ling1

(1.Department of Obstetrics; 2. Department of Gynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuangxiNanning530001,China)

Objective To compare the effectiveness and safety of double-balloon and single-balloon catheter for cervical ripening. Methods MEDLINE, Embase, Cochrane Library Database, VIP, CNKI and Wanfang Database were searched for randomized or quasi-randomized controlled trials on comparing single-balloon catheter to double-balloon catheter. RevMan5.2 was used for analysis. Results Six clinical controlled studies involving 1 278 cases were included. Meta-analysis showed that there were no significant differences in the rate of cesarean delivery (RR=1.06, 95%CI: 0.79,1.44;P=0.69) and the rate of vaginal delivery within 24h (RR=0.94, 95%CI: 0.82,1.09;P=0.42) between patients with single-balloon catheter and double-balloon catheter, and the mean time of delivery (MD=1.11; 95%CI: -1.05, 3.27;P=0.31) was similar. The differences in incidence of maternal adverse events (RR=1.47, 95%CI: 0.73, 2.94,P=0.28) and rate of low Apgar scores of neonates (RR=0.56，95%CI: 0.16, 1.98,P=0.37) were not statistical significant between two groups. Conclusion Double-balloon and single-balloon catheter have similar effectiveness and safety in promoting cervical ripening. The conclusion drawn in the study needs to be confirmed by further clinical randomized controlled studies with large samples.

balloon catheter;cervical ripening;late pregnancy; systematic review

2016-08-15

杨 芳(1979-)，女，主治医师，硕士，主要从事围产医学的研究。

黄玲玲，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.011

R714.2

A

1673-5293(2016)12-1462-04