不同辅助通气技术在治疗NRDS中的舒适度比较

杨 佳，李文斌

(徐州医科大学附属儿童医院,江苏 徐州 221000)



不同辅助通气技术在治疗NRDS中的舒适度比较

杨 佳，李文斌

(徐州医科大学附属儿童医院,江苏 徐州 221000)

目的 评价加温湿化高流量鼻导管(HHHFNC)与经鼻持续正压通气(NCPAP)对新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)患儿治疗的舒适度影响。方法 选择2013年1月至2016年6月在徐州医科大学附属儿童医院住院治疗的NRDS患儿42例，随机分为HHHFNC组和NCPAP组各21例，分别采用HHHFNC和NCPAP治疗24小时，之后交叉转换方式再治疗24小时，疗程共48小时，采用新生儿疼痛与不适量表(EDIN)进行舒适度评价，同时评价呼吸频率、经皮二氧化碳分压(TcPCO2)、血氧饱和度(SpO2)及家长对患儿满意度、与患儿交流难易、患儿需要照顾程度评分，测量两种器械的噪声。结果 对42例患儿均顺利完成治疗，两种治疗方法的EDIN总分和面部活动、身体活动、睡眠质量、与父母或抚育者的接触及安抚等维度评分组间比较差异均无统计学意义(Z值分别为2.245、0.887、1.028、0.969、1.327、0.557，均P>0.05)；HHHFNC组噪声、TcPCO2和SpO2低于NCPAP组，但组间比较差异均无统计学意义(t值分别为3.418、0.884、2.224，均P>0.05)；HHHFNC组呼吸频率较NCPAP组低，组间比较差异有统计学意义(t=5.559，P<0.05)；HHHFNC组家长评价患儿满意度、与患儿交流难易和患儿需要照顾程度评分均低于NCPAP组，组间比较差异均有统计学意义(t值分别为5.942、4.881、5.443，均P<0.05)。结论 HHHFNC与NCPAP辅助治疗NRDS的舒适度无明显差异，但客观检查和家长满意度HHHFNC优于NCPAP，对减轻患儿不适感有一定效果。

加温湿化高流量鼻导管；经鼻持续正压通气；新生儿呼吸窘迫综合征；舒适度

无创呼吸支持是治疗新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的重要手段，其中经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是应用最早、使用最广泛的技术，但NCPAP塞子、面罩要紧贴鼻腔和面部，而且体积通常较大，常常会引起患儿不适感和鼻部损伤[1]。加温湿化高流量鼻导管(heated humidified high flow nasal cannulae，HHHFNC)作为一种新型无创呼吸支持工具在新生儿呼吸疾病的治疗中使用越来越普及，其可以有效地提供气道正压、降低呼吸道阻力、改善通气功能、提高肺顺应性和减少呼吸功率，因此能有效提高鼻腔气流峰速、减少呼吸道死腔[2]，与传统的NCPAP相比避免了机械通气的需求，同时提高了安全性[3-4]。有Meta分析表明，HHHFNC和NCPAP预防新生儿拔管失败的治疗失败率相当，但两种设备对患儿舒适度的影响目前尚未见报道[5]。本研究对42例患儿对比分析了使用HHHFNC和NCPAP辅助治疗舒适度的影响，为临床决策提供更充分的依据。

1对象和方法

1.1对象

选择2013年1月至2016年6月在徐州医科大学附属儿童医院住院治疗的NRDS患儿42例作为研究对象。入选标准：①孕周<34周，性别不限；②临床表现和胸部影像学检查符合《儿科学》[6]NRDS诊断标准；③家属了解研究内容并能配合完成问卷调查，自愿签署知情同意书。排除标准：①入组前已经给予气管插管或气管切开进行机械通气的患儿；②重度的胎儿宫内窒息、胎粪吸入综合征；③先天性心脏病、肺发育不良、缺血缺氧性脑病等需要高浓度吸氧或预后极差者；④重症感染、低血糖等需要经常取血样的疾病；⑤家长拒绝使用呼吸机。符合入选标准的新生儿42例，按随机数字表法分为HHHFNC组和NCPAP组各21例，HHHFNC组年龄为4～9天，NCPAP组年龄为4～10天；两组年龄、性别、孕周、体重、二氧化碳分压(PCO2)资料组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

项目HHHFNC组(n=21)NCPAP组(n=21)t/χ2P年龄(天)6±25±2t=0．8850．564性别(男/女)13(61．90)/8(38．10)10(47．62)/11(52．38)χ2=1．0080．437体重(kg)1．25±0．341．38±0．41t=1．0410．482孕周(周)29．31±1．8328．84±1．75t=0．9530．557入组前PCO2(kPa)5．62±0．915．54±0．88t=0．8610．667

1.2方法

1.2.1治疗方法

两组患儿均给予抗感染、营养、支持治疗，前24小时两组分别接受HHHFNC和NCPAP治疗，之后交叉转换治疗方式再使用24小时，疗程共48小时。HHHFNC治疗采用新西兰Fisher & Paykel生产的高流量湿化氧疗系统(OptiflowTM)，连接2.4mm外径的鼻导管，氧气流量设定为6L/min(体重>1.5kg)或5L/min(体重≤1.5kg)；NCAP治疗采用ARABELLA(瑞士哈美顿医疗公司生产)，由管床护士外接面罩，压力设定为4～5cm H2O[7]。

1.2.2评价方法

①舒适度：采用《新生儿疼痛与不适量表》(neonatal pain and discomfort scale，EDIN)评价，中文版EDIN由龚宗容2015年首先进行汉化，该量表包括面部活动、身体活动、睡眠质量、与父母或抚育者的接触及安抚等5个条目，每个条目有4种行为描述，分别赋0、1、2和3分，总分15分，得分越低表明舒适度越高[8]，EDIN每8小时由床边护士评价一次，以两个治疗周期6个得分的平均值作为评价指标；②生命体征：PHILIPS床旁心电监护仪监测患儿呼吸节律、呼吸频率、心率、经皮二氧化碳分压(TcPCO2)和血氧饱和度(SpO2)，计算每个治疗周期内两种治疗方法对呼吸频率、TcPCO2和SpO2的影响；③器械噪声：以手持式CEL-620精密积分声级计测量床边噪声水平，探头距患儿面部15cm，每日早晚各测量一次，取平均值(dB)；④家长评价：采用0～10分的视觉模拟量表(VAS)对患儿满意度、与患儿交流难易和患儿需要照顾程度进行评分。

1.3统计学方法

以SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以均值±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用wilcoxon秩和检验；计数资料以百分率描述，组间比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

入选的42例患儿均顺利完成治疗，无因不适或病情加重退出本研究病例，未出现呼吸道感染、吸入性肺炎、窒息和死亡病例。

2.1舒适度评价情况

两种治疗方法的EDIN总分和面部活动、身体活动、睡眠质量、与父母或抚育者的接触及安抚等维度评分均无明显差异，组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两种治疗方法EDIN评分比较结果

Table 2 Comparison of EDIN score between two treatment methods

2.2血氧及呼吸频率评价情况

HHHFNC组噪声、TcPCO2和SpO2均低于NCPAP组，但组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；HHHFNC组呼吸频率较NCPAP组低，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3家长评价情况

HHHFNC组家长评价患儿满意度、与患儿交流难易和患儿需要照顾程度评分均低于NCPAP组，组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

项目HHHFNC组NCPAP组tP噪声(dB)70．50±8．8374．48±7．733．4180．053呼吸频率(次/分)41．28±7．7246．39±8．245．5590．002SpO2(%)95．48±2．2496．17±2．832．2240．153TcPCO2(kPa)5．51±1．125．67±1．230．8840．612家长评价患儿满意度8．67±1．356．68±1．565．9420．001与患儿交流难易9．23±1．418．84±1．374．8810．034患儿需要照顾程度9．18±1．278．07±1．605．4430．002

3讨论

3.1辅助通气技术对新生儿呼吸窘迫综合征的治疗现况

NRDS是由于肺表面活性物质缺乏及肺组织未发育成熟引起，常见于早产儿，出生后数小时内即可出现呼吸急促、紫绀、进行性呼吸困难和呼吸衰竭[9]。无创辅助通气在NRDS的治疗中起着关键作用，其中NCPAP是预防拔管失败的最常用、有效的技术，但NCPAP的鼻塞或面罩使患儿体位僵化、舒适性差，长时间使用甚至可致鼻前庭溃疡、鼻腔肉芽肿、前庭狭窄、面部皮肤瘢痕等后遗症[1]。HHHFNC作为一种新型无创通气手段，辅助通气的同时还能对吸入气体加温加湿，防止气道热量、水分散失和气道黏膜纤毛受损，末端纤细、柔韧的导管不会造成鼻腔压痕，有效地避免了NCPAP的不足[2]，因此越来越多地被新生儿重症监护室所使用。冯宗太等[10]对5项研究1 040名新生儿的Meta分析发现，HHHFNC组与NCPAP组预防新生儿拔管失败的治疗失败率比较差异无统计学意义；HHHFNC组与NCPAP组院内病死率、支气管肺发育不良、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病的发生率及全肠道喂养获得时间方面比较差异均无统计学意义；而HHHFNC组鼻损伤(OR=0.49，P=0.0001)和气漏(OR=0.27，95%CI：0.07～0.97，P=0.04)的发生率则低于NCPAP组，临床治疗优势明显。

3.2不同辅助通气技术对患儿舒适度的影响

本资料在国内首次通过交叉设计比较HHHFNC和NCPAP对呼吸道疾病患儿舒适度的影响，结果表明虽然两组总体的EDIN无明显差异，但家长对HHHFNC的评价优于NCPAP者，HHHFNC不失为一种更轻柔的辅助呼吸手段。本资料中，HHHFNC患儿呼吸频率低于NCPAP者，Mundel等[11]的研究也发现HHHFNC治疗可以降低呼吸频率。因此认为可能的原因包括：①HHHFNC的冲刷效果能有效降低CO2浓度而降低呼吸频率。虽然本研究未观察到TcPCO2在组间有差异，但有研究已证实冲刷效应能通过降低每分钟通气量(respiratory minute volume)起到减少PCO2的作用[12]，而NCPAP的患儿通过封闭口鼻来防止漏气，减少CO2的排出，最终影响了患儿的自主呼吸；②虽然EDIN评分无明显差异，但HHHFNC患儿舒适度确实优于NCPAP者，有助于改变患儿呼吸模式从而降低呼吸频率。另外，本资料中HHHFNC流量设定为5～6L/min，呼吸辅助效果可能优于NCPAP者(压力设为4～5cm H2O)[13]。

HHHFNC的噪音水平低于NCPAP，但人耳对声音的分辨能力有限，3dB的差异无法感知，5dB可以勉强感觉到，而10dB的差异才能被人耳清晰分辨，因此两组的差距可能无临床意义。使用HHHFNC时，家长感觉患儿满意度更高，而且更容易与患儿进行交流，后者能促进患儿病情的转归[14]。同时，当家长感觉到患儿的舒适和满意度都较高时，自身的精神压力也会减轻。

3.3不足之处

对HHHFNC也有一点值得注意，该系统中没有类似于NCPAP的压力限制阀，无法对患儿的气道压力进行实时监测和调节，可能导致气道压过小或过大，存在肺过度膨胀、支气管肺发育不良、呼吸功增加及气胸的潜在危险[15]。

本研究存在的问题：①样本量较少，而且存在选择性偏倚；②国外的研究证实EDIN量表在评价患儿舒适度有很高的效能[16]，但该量表引入国内不久，对其熟悉度有待提高；③由于两种治疗方法的特殊性，无法做到双盲，结果偏倚在所难免，而且由于考虑到NCPAP鼻塞可能会使到患儿的舒适度下降，本研究主要采用面罩给氧，因此两种工具的差异仍有待评价。

总之，HHHFNC与NCPAP辅助治疗NRDS的舒适度无明显差异，但客观检查和家长满意度评价显示HHHFNC优于NCPAP，对减轻患儿不适感有一定效果。

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[专业责任编辑：艾 婷]

Comparison of comfort between different auxiliary airway techniques on neonatal respiratory distress syndrome

YANG Jia, LI Wen-bin

(Children’s Hospital of Xuzhou Medical University, Jiangsu Xuzhou 221000, China)

Objective To evaluate the comfort of heated humidified high flow nasal cannulae (HHHFNC) and nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) on neonatal respiratory distress syndrome (NRDS). Methods From January 2013 to June 2016, 42 cases of NRDS were selected and randomly divided into HHHFNC group and NCPAP group (n=21). HHHFNC and NCPAP were administered for 24h, after that treatment was changed and maintained for another 24h. Total course was 48h. Comfort was evaluated by Echelle Douleur Incomfort Nouveau-Ne Neonatal Pain and Discomfort Scale (EDIN). Meanwhile, respiratory rate, transcutaneous carbon dioxide partial pressure (TcPCO2), oxygen saturation (SpO2), parental satisfaction, communication difficulty and children care score were evaluated, and noise of two kinds of equipment was measured at the same time. Results All 42 neonates completed treatment successfully. There were no significant differences in EDIN score and scores of facial activity, body movements, quality of sleep, quality of contact with parents or nurses and consolability between two therapy methods(Zvalue was 2.245, 0.887, 1.028, 0.969, 1.327 and 0.557, respectively, allP>0.05). Noise, TcPCO2and SpO2of HHHFNC group were lower than NCPAP group, but the differences were not statistically significant (tvalue was 3.418, 0.884 and 2.224, respectively, allP>0.05). Respiratory rate of HHHFNC group was lower than NCPAP group (t=5.559,P<0.05). Scores of parental satisfaction, difficulty in communication with neonates and need for attention of HHHFNC group were lower than NCPAP group with statistical significance (tvalue was 5.942, 4.881 and 5.443, respectively, allP<0.05). Conclusion HHHFNC is not significantly different from NCPAP in comfort for treatment of NRDS, but the objective examination and parental satisfaction are better with HHHFNC and it has some effect on relieving discomfort.

heated humidified high flow nasal cannulae (HHHFNC); nasal continuous positive airway pressure (NCPAP); neonatal respiratory distress syndrome (NRDS); comfort

2016-08-22

杨 佳(1986-)，男，主治医师，硕士在读，主要从事儿科急重症医学的研究。

李文斌，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.006

R722.1

A

1673-5293(2016)12-1447-03