超声内镜在胰腺肿瘤性疾病中的应用现状及展望

马文军,刘小军,赵 达*

·全科医生技能发展·

超声内镜在胰腺肿瘤性疾病中的应用现状及展望

马文军1,刘小军2,赵 达2*

胰腺肿瘤性疾病的诊断一直困扰着临床医生。超声内镜、CT及MRI等检查手段均可用于胰腺肿瘤性疾病的诊断，而超声内镜经常被用做二线检查方法。介入性超声内镜有助于发现胰腺微小病灶、评估瘤体大小及淋巴结转移情况。用于胰腺肿瘤性疾病时，超声内镜灵敏度高，简单易行，具有一些其他检查所不具有的优势。介入性超声内镜引导下细针穿刺活检更可获得病理学依据，从而提高诊断的准确率，更好地指导临床治疗。随着胰腺肿瘤性疾病发病率的不断升高，超声内镜将迎来更多的发展机遇。本文系统论述了胰腺肿瘤性疾病多种诊断手段的特点和优劣，特别是超声内镜在胰腺肿瘤性疾病中的临床应用，以供读者参考。

胰腺肿瘤；腔内超声检查；穿刺术

马文军,刘小军,赵达.超声内镜在胰腺肿瘤性疾病中的应用现状及展望[J].中国全科医学，2017，20(6)：736-740,744.[www.chinagp.net]

MA W J,LIU X J,ZHAO D.Application status and prospect of endoscopic ultrasonography in pancreatic neoplasms[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：736-740,744.

胰腺癌(pancreatic cancer，PC)位居全球癌症死因第七位，发病率与病死率比接近1∶1，5年生存率低于5%，该病侵袭性强，预后极差[1]。PC的全球发病率呈逐年上升趋势，已成为威胁人类健康的重大疾病[1]。2010年调查数据表明，我国PC发病率为5.19/10万，病死率为4.39/10万[2]。中国PC发病率也呈逐年上升趋势，且绝大多数PC患者在就诊时已处于肿瘤晚期，发生局部或广泛转移才出现临床症状[3]。外科手术虽然被认为是唯一可能治愈本病的治疗手段，但确诊患者中仅有10%～25%可行外科根治性切除术；即使是接受了外科根治性切除术，其复发率和病死率仍较高，预后也欠佳，5年生存率不足20%[4]。临床医生应该重点做好PC的早期诊断，筛选符合手术适应证的指标，以使患者从外科根治性切除术中获益[5]。

胰腺肿瘤性疾病的诊断是临床医生面临的较大挑战。对疑似PC患者选择适当的影像学检查，对准确诊断和分期具有重要意义。在临床实践中，首先需要发现病灶，其次需对肿瘤的良、恶性做出鉴别诊断。一旦确诊为恶性病变，需要在术前进行精确的肿瘤分期，以期能使患者从外科根治性切除术中获益[6]。

超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)可用于胰腺实质性占位性病变的鉴别诊断，如自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎、十二指肠壁异位胰腺、胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺转移瘤的鉴别诊断，胰腺囊性病变的诊断和鉴别诊断，壶腹部神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm，NET)的发现、诊断与分期，以及慢性胰腺炎的诊断。对于特发性急性胰腺炎，EUS除了用于诊断外，还用于明确病因，确定患者是否适合行逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)并评估病情[7]。用于诊断胰腺疾病的其他检查手段有腹部超声、CT、MRI，与手术探查相比较，这些技术在创伤性和费用方面均有明显优势。多年来，EUS一直被认为是胰腺影像学检查的首选方法。本文对EUS在胰腺肿瘤性疾病方面的应用进行综述及展望。

1 胰腺疾病的影像学检查方法

EUS是近30年来消化内镜领域最重要的发明之一。多年来，EUS一直被认为是胰腺及肝外胆管最佳的成像技术。相对于其他影像学检查手段，EUS对实质性器官的显像更加清晰。多项研究证实，EUS诊断PC的灵敏度达98%，较腹部超声、CT，甚至血管造影等影像学检查更具优势，其诊断直径<3 cm的肿瘤的灵敏度高于超声及CT[8]。

EUS诊断胰腺肿瘤性疾病的灵敏度较高，但其特异度却比较低，尤其是对炎性改变其对于PC的阴性预测值能否达到100%仍然有争议[9]。一项多中心的回顾性研究表明，9例有经验医生使用EUS诊断PC时共漏诊20例患者[9]。EUS出现假阴性结果的因素包括：慢性胰腺炎、弥漫性浸润癌、腹侧或背侧胰腺分裂及急性胰腺炎早期(<4周)。因此对于临床上高度疑似PC的患者，如果EUS为阴性，应于2～3 个月后复查EUS，这对于发现隐匿性胰腺新生物可能有所帮助。

多层螺旋CT(multidetector helical CT，MDH-CT)的问世引发了一项胰腺影像学的变革。MDH-CT具有全新的二维分辨率，对PC的灵敏度达97%～100%，其中对不可切除PC的灵敏度接近100%[10]。MRI诊断PC的灵敏度为83%～87%，而特异度为81%～100%；其还能发现轮廓没有改变的胰腺实质性占位，对肝脏小转移瘤、腹膜及大网膜转移病灶的灵敏度要高于CT[11]。但鉴于MDH-CT对PC的高灵敏度，且MRI费用偏高，多不建议MRI作为PC诊断和分期的首选检查方法[5]。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)在PC诊断中也具有重要价值[12]。

这些新型现代影像学诊断技术的发展“稀释”了EUS的优势，包括对PC本身和淋巴结分期的灵敏度及准确性，以及对PC术前评估的准确性。多项研究将EUS与CT用于PC的诊断、分期及手术可行性评估发现，EUS在诊断PC、判断T分期及脾静脉门静脉汇合处是否存在血管浸润方面要优于CT，而两者在N分期、血管浸润及可切除性评估方面的优势基本相同[13]。PC术前分期及可切除性评估的首选影像学检查方法仍然不能确定，需要更多的前瞻性研究进行评估。

在此背景下，介入性EUS引导下细针穿刺(endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)应运而生。EUS-FNA克服了EUS在鉴别良、恶性病变方面的不足，进一步提高了EUS的准确性，并且在提高特异度的同时不降低其灵敏度[13]。

本文创新点：

(1)系统论述了胰腺肿瘤性疾病多种诊断和分期检查的优劣。胰腺肿瘤性疾病包括多种良恶性疾病，肿瘤类型多样，诊断比较棘手。多种检查手段可用于此类疾病的诊断，如超声内镜(EUS)、CT、MRI及逆行性胰胆管造影(ERCP)等；(2)系统阐述了EUS在胰腺肿瘤性疾病中的应用价值。在胰腺肿瘤性疾病的诊断中，EUS灵敏度高，具有一定的特异度，简单易行，具有一些其他检查手段所不具有的优势；介入性EUS引导下细针穿刺(EUS-FNA)更可获得病理学依据，从而提高诊断的准确率，更好地指导治疗和预后。EUS联合多层螺旋CT(MDH-CT)可进一步提高对胰腺肿瘤性疾病诊断的准确性。

2 EUS在PC诊断中的作用

一般认为，对临床上疑似PC的患者，初始检查应选择MDH-CT；如果PC存在远处转移(如肝转移)，则不建议选择EUS。如果CT扫描未发现胰腺病灶，需要寻找引起患者不适的其他原因，如仍高度怀疑为胰腺疾病时需行EUS；如果EUS发现了胰腺病灶，可选择病理活检或者直接建议行外科根治性切除术；如果EUS倾向于良性病变，可建议患者进行随访观察。EUS具有很高的阴性预测值，意味着如果胰腺EUS结果仍为阴性，基本可排除胰腺疾病[9]。

CT提示的一些胰腺可疑病变或不能确定性质的影像学改变，包括<2 cm的实质占位、腺体丰满、肥大或突出，其临床意义经常不能被确认。这时可选择使用EUS-FNA，用于良、恶性病变的诊断和鉴别诊断，其已被证实可弥补EUS特异度较低的不足[14]。一旦确诊为PC，首先建议使用对比增强MDH-CT对PC分期及其可切除性进行评估：若肿瘤可切除，患者即可直接至外科就诊。为了尽可能确保患者从外科干预中获益，建议联合使用EUS和对比增强MDH-CT评估其可切除性[15-16]。如果以上两种检查方法均支持肿瘤可切除，建议患者接受手术治疗。临床对于胰腺导管癌之外肿瘤的最佳诊断手段组合和流程仍存在争议，如内分泌瘤、淋巴瘤、乳头状瘤，或原发于乳腺、肾脏、肾上腺等处的转移瘤，这些肿瘤的预后差异较大。如果临床或影像学检查对于这些占位性病变存在疑虑，强烈建议使用EUS-FNA，即使这个占位性病变是可被手术切除的。另一方面，如果对比增强MDH-CT提示胰腺肿瘤不可切除，这时需要明确肿瘤的病理学或细胞学诊断，以制定姑息性放化疗方案[17]。

胰腺恶性肿瘤与慢性胰腺炎的鉴别诊断是个充满挑战的难题，也是EUS和其他影像学检查的主要局限所在，并由此降低了EUS在复杂胰腺疾病中的应用价值。在PC合并慢性胰腺炎的患者中，EUS的阳性预测值仅为60%[18]，此时进行病理学诊断具有重要意义。但EUS-FNA对慢性胰腺炎的诊断有局限性，尤其对无慢性炎症患者的灵敏度更低[19]。

部分检查可提高慢性胰腺炎患者EUS-FNA阳性率，如多部位穿刺、重复穿刺、现场细胞学验证等。对于可疑的非胰腺病变如淋巴结或肝脏病变，建议行粗针活检，与有经验的细胞病理学专家在穿刺现场开展合作也可以提高阳性率。有资料表明，由于细胞病理学专家的参与，106例患者EUS-FNA的灵敏度由72%上升至89%[20]。

EUS和对比增强MDH-CT联合应用可提高其诊断胰腺占位性病变的灵敏度和特异度。EUS弹性成像将组织弹性特征“可视化”，有助于鉴别胰腺局灶性占位病变、肿大淋巴结的性质等，其可通过彩色色调图(红-绿-蓝色)来显示组织的刚性[21]。二代EUS弹性成像可对组织进行刚性定量和更为客观的评估，更好地区分胰腺病变的良、恶性，用于胰腺实质性肿瘤的鉴别诊断。而且EUS弹性成像良好的可重复性已被初步证明[22]。

3 胰腺病理标本的获取方法

内镜技术如EUS、ERCP、经皮CT或超声引导穿刺均无法获得胰腺细胞病理标本。ERCP引导下细胞学刷检的灵敏度较低，仅为33%～57%，其特异度为97%～100%；即使联合ERCP引导下活检，灵敏度也不超过70%[23]。将ERCP引导下细胞学刷检、ERCP引导下活检及EUS-FNA三者进行比较，发现EUS-FNA诊断胰腺病变的阳性率要高于ERCP引导下细胞学刷检或ERCP引导下活检[24]。CT或彩超引导下细针穿刺(CT-FNA或US-FNA)在胰腺恶性病变中的阳性率为5%～95%，安全性较高，病死率极低[25]。

一项荟萃分析表明，EUS-FNA诊断胰腺实质占位性病变的准确率较高，影响其诊断准确性的最重要因素为是否进行现场细胞学和病变大小评估[26]。普遍认为，EUS-FNA在诊断PC中危险性较低，其并发症发生率仅为0.3%～1.6%[27]。然而CT-FNA和EUS-FNA在获得胰腺病理组织方面，哪一种技术更具有优势仍存在争议。一项回顾性研究显示EUS-FNA、CT-FNA和术中活检获得胰腺病理组织的准确性基本相似[25]；另一项前瞻性研究表明，EUS-FNA诊断PC的灵敏度稍高于CT-FNA和US-FNA，但无统计学差异[28]。

目前临床取胰腺病理组织时更多选择EUS-FNA，而不是CT-FNA和US-FNA。原因为以下几个方面：(1)后者在胰腺病变(包括淋巴结)处获取的组织量太少，不足以诊断；(2)对皮肤或腹膜种植转移的顾虑。研究发现诊断PC时使用EUS-FNA发生腹膜种植转移的风险较US-FNA低[29]；更短的针道、更细的穿刺针，且通过胃肠壁获取病变标本能使针道种植转移的风险降至最低；EUS对发现邻近血管的小病灶更有把握，而US-FNA到达病灶的难度较大。

总之，EUS在疑似PC患者中可发现病灶、评估肿瘤范围及血管侵犯情况，用于判断分期及评估可切除性。如果胰腺肿瘤不可切除，需行活检以明确病理性质；如果患者存在疼痛，可用于止痛，如EUS引导下的腹腔神经丛神经松解术，亦可用于黄疸的治疗，如EUS引导下的胆管引流等姑息性治疗。目前，绝大多数专科医生已认识到EUS-FNA在获取胰腺病理组织方面要优于CT-FNA/US-FNA，EUS-FNA代替了US-FNA获取胰腺病理组织，逐渐成为临床中的首选方法。

4 EUS在胰腺囊性病变中的应用

EUS不仅可检测胰腺囊性病变的特征性形态学改变，如囊壁的厚度、附壁结节以及占位效应，还可提供胰周组织和胰管解剖学信息，以判断有无慢性胰腺炎或与胰管相通的囊性病变[30]。EUS-FNA可进一步明确胰腺囊性病变的性质，穿刺获得的胰腺囊液可提供细胞学、黏度、淀粉酶水平以及癌胚抗原(CEA)水平等信息。在胰腺囊性疾病中，EUS-FNA操作相对安全，最主要的并发症为胰腺炎，并发症发生率较低[31]。为此，临床医生可使用不同型号的穿刺针(25、22、19号针头)，采用1～3个针道，且必须预防性使用抗生素。CEA是鉴别胰腺黏液性囊肿或非黏液性囊肿最准确的指标，但无法区分胰管内乳头状黏液性腺瘤和一般黏液性腺瘤，也无法鉴别良、恶性黏液性囊肿；穿刺液的报告中应包括CEA水平，CEA <5 ng/ml多考虑浆液性腺瘤或假性囊肿，>800 ng/ml多考虑黏液性腺瘤或癌[32]。高淀粉酶血症多见于假性囊肿或乳头状黏液性腺瘤。对吸引出的囊液，还可分析K-ras、p53、黏蛋白、端粒酶、增殖细胞核抗原、血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶等指标水平。穿刺液中高水平嗜铬素-A可能有助于胰腺神经内分泌肿瘤的诊断[33]。

研究提示，EUS引导下细胞学刷检获取细胞标本的阳性率要高于EUS-FNA，且EUS引导下细胞学刷检较EUS-FNA更有可能取得黏液上皮标本，但需警惕EUS引导下细胞学刷检可能出现的严重并发症，包括急性胰腺炎、严重出血、少量出血、自限性腹痛或轻微腹部不适，发生率为0～22.7%[34]。

总之，对于胰腺囊性病变，仅行CT、MRI、EUS存在不足。EUS-FNA联合穿刺液的细胞学、CEA水平和淀粉酶水平检查可进一步提高胰腺囊性病变检出率。EUS引导下的细胞学刷检在获取细胞标本方面可行性较好，较标准EUS-FNA能提供更多的信息，但必须兼顾其并发症的风险。胰腺囊性病变的初始检查应以EUS和磁共振胰胆管造影(MRCP)为最佳选择，而临床决策应基于患者意愿、医生的专业水平及疾病的预后，实行个体化的决策。MRCP联合EUS或单独行MRCP可作为术后随访的最佳选择[35]。

5 EUS在胰腺NET中的应用

胰腺NET在诊断、临床分期及治疗中存在诸多争议。为了获得更好的手术效果，正确的术前诊断和分期非常必要。过去ERCP是唯一用于诊断胰腺NET的内镜技术，目前ERCP已基本不用于胰腺NET的诊断，而由MRCP联合EUS代替。但当需行胆管或胰管引流时，则需要考虑使用ERCP。

胰腺NET行EUS时的最主要表现为均质性回声，低回声也较常见，而无回声区少见，常为囊性或钙化区，超过84%的患者边界清晰，有时表现为低回声边界[36]。研究显示，EUS诊断胰腺NET的准确率为57%～89%，灵敏度为80%～90%[37-38]，而诊断胰腺外病灶(主要为沿十二指肠壁生长的胃泌素瘤)的灵敏度则降至30%～50%[36]。对于胰腺外NET病灶最敏感的检查技术为术中EUS(灵敏度接近80%)[39]。术前使用EUS诊断胰腺小NET病灶的准确度较高，是灵敏度最高的诊断和分期方法。EUS具有良好的成本效益比，且价格便宜、省时、安全性高，应尽早使用[39]。

近年来，MDH-CT和MRI技术取得了巨大的进步。有研究将EUS和MDH-CT两者的灵敏度相比，以胰腺胰岛细胞瘤的定位为例，二者无明显差异[40]。因此，胰腺胰岛细胞瘤最有效的检查方法就是同时使用EUS和MDH-CT[40]。

胃泌素瘤的术前检查仍然是个难题，这也许和其胰腺外生长倾向有关。生长于胰腺的胃泌素瘤并不像以往认为的仅出现在胰头部，体部和尾部的发病率也在缓慢上升之中[41]。生长于十二指肠壁的病灶常较胰腺要小。目前没有数据能够表明MDH-CT能够填补EUS在诊断胃泌素瘤和胰腺胰岛细胞瘤的不足。EUS诊断胃泌素瘤的灵敏度为75%～94%，诊断胰周淋巴结的灵敏度为58%～82%，而诊断十二指肠壁胃泌素瘤的灵敏度则下降至11%～50%[42]。EUS-FNA对有功能和无功能的胰腺NET同样有效[43]。EUS-FNA较CT-FNA在诊断胰腺NET方面更具有优势。通过对EUS-FNA得到的细胞样品进行分子生物学分析，有助于预测其生物学行为。在小的胰腺NET中使用EUS引导下注射亚甲基蓝有助于术中定位。通过使用超声下对比造影剂，新一代的线型及径向电子EUS能够使用彩色多普勒的相关功能。这些技术有助于对小的血供丰富的胰腺结节进行定位和鉴别诊断[44]。

6 小结

总之，对胰腺疾病最精确的影像学检查手段仍是对比增强MDH-CT和EUS，这两个手段具有最佳的成本效益，且对于绝大多数胰腺疾病可准确诊断和分期。对比增强MDH-CT应为疑似PC患者的首选检查方式，其已替代数字减影血管造影(DSA)，在评估肿瘤局部扩散和血管受累方面的准确性已接近甚至高于EUS。EUS在检测胰腺微小病灶、肿瘤大小及淋巴结转移方面最为精准。对CT/MRI阴性，而临床高度怀疑PC者，以及CT/MRI不确定，需进一步行细胞病理学检查确诊者，仍需要EUS协助诊断。导管内超声或三维导管内超声将进一步增强EUS在胰腺疾病诊断和分期方面的优势[45]。EUS下逆行性胰胆管造影术(EU-RCP)的问世有可能开创一个全新的诊断和治疗策略[46]。目前，EUS经历了从一个单纯的诊断技术向治疗方式的过渡。医者希望EUS在不远的将来能够引导更多的治疗性操作，如消融技术[47]、注射技术[48]、消化道吻合技术[49]等。EUS在胰腺肿瘤性疾病中也将会得到越来越普遍的使用。

作者贡献：马文军和刘小军进行资料收集和论文撰写；赵达进行了质量控制、审校并对文章负责。

本文无利益冲突。

本文不足：

本文对超声内镜(EUS)在胰腺肿瘤性疾病治疗方面的应用以及新型EUS技术如EUS下逆行性胰胆管造影术(EU-RCP)、导管内超声等在胰腺肿瘤性疾病中的应用较少涉及，望广大读者明鉴。

[1]FERLAY J,SOERJOMATARAM I,DIKSHIT R,et al.Cancer incidence and mortality worldwide:sources,methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J].Int J Cancer，2015，136(5):E359-386.

[2]李慧超,王宁,郑荣寿,等.中国2010年胰腺癌发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2015，24(3):163-169. LI H C,WANG N,ZHENG R S,et al.An Analysis of incidence and mortality of pancreas cancerin China,2010[J].China Cancer,2015,24(3):163-169.

[3]马臣,姜永晓,刘曙正,等.中国胰腺癌发病趋势分析和预测[J].中华流行病学杂志，2013,34(2):160-163. MA C,JIANG Y X,LIU S Z,et al.Trend and prediction on the incidence of pancreatic cancer in China[J].Chinese Journal of Epidemiology,2013,34(2):160-163.

[4]苗毅.胰腺癌外科治疗的困惑与思考[J].中华消化外科杂志,2013,12(2):100-104. MIAO Y.Confusion and thoughts on the surgical treatment of pancreatic cancer[J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2013,12(2):100-104.

[5]王理伟,陈栋晖,李琦,等.胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014年版)[J].临床肿瘤学杂志，2014，19(4):358-370. WANG L W,CHEN D H,LI Q,et al.Chinese experts′consensus on thecomprehensive diagnosis and treatmentofpancreatic cancer [J].Chinese Clinical Oncology，2014，19(4):358-370.

[6]张太平,徐建威,赵玉沛.胰腺癌根治术常见并发症与处理原则[J].中华普外科手术学杂志(电子版)，2013，7(3):11-14. ZHANG T P,XU J W,ZHAO Y P.Post-operative complications after radical resection for pancreatic cancer[J].Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery(Electronic Version)，2013，7(3):11-14.

[7]梅俏,张磊,宋育林,等.超声内镜在胰腺及壶腹周围占位术前评估中的临床作用[J].肝胆外科杂志，2014，22(3):175-177. MEI Q,ZHANG L,SONG Y L,et al.Clinical effect of endoscopic ultrasonography in the preoperative evaluation of pancreatic and peri-ampullary space-occupying lesions[J].Journal of Hepatobiliary Surgery，2014，22(3):175-177.

[8]DE ANGELIS C,BRIZZI R F,PELLICANO R.Endoscopic ultrasonography for pancreatic cancer:current and future perspectives[J].J Gastrointest Oncol，2013，4(2):220-230.

[9]KLAPMAN J B,CHANG K J,LEE J G,et al.Negative predictive value of endoscopic ultrasound in a large series of patients with a clinical suspicion of pancreatic cancer[J].Am J Gastroenterol,2005,100(12):2658-2661.

[10]HAMMEL P,HUGUET F,VAN LAETHEM J L,et al.Comparison of chemoradiotherapy(CRT) and chemotherapy(CT) in patients with a locally advanced pancreatic cancer(LAPC) controlled after 4 months of gemcitabine with or without erlotinib:Final results of the international phase Ⅲ LAP 07 study[J].Pancreatology,2013,13(3):s89.

[11]KARTALIS N,MANIKIS G C,LOIZOU L,et al.Diffusion-weighted MR imaging of pancreatic cancer:Acomparison of mono-exponential,bi-exponential and non-Gaussian kurtosis models[J].Eur J Radiol Open,2016,3:79-85.

[12]张雯杰,吴宁,周纯武,等.18FDG PET/CT与增强CT对胰腺癌分期的价值[J].中国医学影像技术,2012,28(4):727-730. ZHANG W J,WU N,ZHOU C W,et al.Value of 18FDG PET/CT and contrast-enhanced CT in staging of pancreatic cancer[J].Chinese Journal of Medical Imaging Technology,2012,28(4):727-730.

[13]FUSAROLI P,KYPRAIOS D,CALETTI G,et al.Pancreatico-biliary endoscopic ultrasound:a systematic review of the levels of evidence,performance and outcomes[J].World J Gastroenterol,2012,18(32):4243-4256.

[14]ZHANG Q,CHEN S,ZENG L,et al.New developments in the early diagnosis of pancreatic cancer[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2016,20:1-8.[Epub ahead of print].

[15]FELDMAN M K,GANDHI N S.Imaging Evaluation of Pancreatic Cancer[J].Surg Clin North Am,2016,96(6):1235-1256.

[16]DIMASTROMATTEO J,BRENTNALL T,KELLY K A.Imaging in pancreatic disease[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2016.[Epub ahead of print].DOI:10.1038/nrgastro.2016.144.

[17]STORM A C,LEE L S.Endoscopic ultrasound-guided techniques for diagnosingpancreatic mass lesions:Can we do better?[J].World J Gastroenterol,2016,22(39):8658-8669.

[18]GONZALO-MARIN J,VILA J J,PEREZ-MIRANDA M.Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of pancreatic cancer[J].World J Gastrointest Oncol,2014,6(9):360-368.

[19]VARADARAJULU S,TAMHANE A,ELOUBEIDI M A.Yield of EUS-guided FNA of pancreatic masses in the presence or the absence of chronic pancreatitis[J].Gastrointest Endosc,2005,62(5):728-736.

[20]ALSIBAI K D,DENIS B,BOTTLAENDER J,et al.Impact of cytopathologist expert on diagnosis and treatment of pancreatic lesions in current clinical practice.A series of 106 endoscopic ultrasound‐guided fine needle aspirations[J].Cytopathology,2006,17(1):18-26.

[21]GHEONEA D I,STREBA C T,CIUREA T,et al.Quantitative low mechanical index contrast-enhanced endoscopic ultrasound for the differential diagnosis of chronic pseudotumoral pancreatitis and pancreatic cancer[J].BMC Gastroenterol,2013,13:2.DOI:10.1186/1471-230X-13-2.

[23]URBANO M,ROSA A,GOMES D,et al.Team approach to ERCP-directed single-brush cytology for the diagnosis of malignancy[J].Rev Esp Enferm Dig,2008,100(8):462-465.

[24]OHSHIMA Y,YASUDA I,KAWAKAMI H,et al.EUS-FNA for suspected malignantbiliary strictures after negative endoscopic transpapillary brush cytology andforceps biopsy[J].J Gastroenterol,2011,46(7):921-928.

[25]D′ONOFRIO M,DE ROBERTIS R,BARBI E,et al.Ultrasound-guided percutaneous fine-needle aspirationof solid pancreatic neoplasms:10-year experience with more than 2,000 cases and a review of the literature[J].Eur Radiol,2016,26(6):1801-1807.

[26]BAGHBANIAN M,SHABAZKHANI B,GHOFRANI H,et al.Efficacy of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration in patients with solid pancreatic neoplasms[J].Saudi J Gastroenterol,2012,18(6):358-363.

[27]LAKHTAKIA S.Complications of diagnostic and therapeutic Endoscopic Ultrasound[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2016,30(5):807-823.

[28]HORWHAT J D,PAULSON E K,MCGRATH K,et al.A randomized comparison of EUS-guided FNA versus CT or US-guided FNA for the evaluation of pancreatic mass lesions[J].Gastrointest Endosc,2006,63(7):966-975.

[29]IKEZAWA K,UEHARA H,SAKAI A,et al.Risk of peritoneal carcinomatosis byendoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for pancreatic cancer[J].J Gastroenterol,2013,48(8):966-972.

[30]KHALID A,ZAHID M,FINKELSTEIN S D,et al.Pancreatic cyst fluid DNA analysis in evaluating pancreatic cysts:a report of the PANDA study[J].Gastrointest Endosc,2009,69(6):1095-1102.

[31]CARRARA S,ARCIDIACONO P G,MEZZI G,et al.Pancreatic endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration:complication rate and clinical course in a single centre[J].Dig Liver Dis,2010,42(7):520-523.

[32]BHUTANI M S,GUPTA V,GUHA S,et al.Pancreatic cyst fluid analysis-a review[J].J Gastrointestin Liver Dis,2011,20(2):175-180.

[33]MALETTA F,PACCHIONI D,CARUCCI P,et al.Analysis of cyst fluid obtained by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration supporting the diagnosis of a pancreatic neuroendocrine neoplasm[J].Endoscopy,2010,43 Supple2 UCTN:E34-35.

[34]SENDINO O,FERNNDEZ-ESPARRACH G,SOLM,et al.Endoscopic ultrasonography-guided brushing increases cellular diagnosis of pancreatic cysts:a prospective study[J].Dig Liver Dis,2010,42(12):877-881.

[35]AL-HADDAD M,SCHMIDT M C,SANDRASEGARAN K,et al.Diagnosis and treatment of cystic pancreatic tumors[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9(8):635-648.

[36]李晓青,钱家鸣.胃肠神经内分泌肿瘤和胰腺神经内分泌肿瘤的区别[J].临床肝胆病杂志,2013,29(7):492-495. LI X Q,QIAN J M.Differentiation between gastrointestinal neuroendocrine tumors and pancreatic neuroendocrine tumors[J].Journal of Clinical Hepatology,2013,29(7):492-495.

[37]SOTOUDEHMANESH R,HEDAYAT A,SHIRAZIAN N,et al.Endoscopic ultrasonography(EUS) in the localization of insulinoma[J].Endocrine,2007,31(3):238-241.

[38]吴江,朱虹,王中秋,等.胰腺神经内分泌肿瘤的CT,MRI,18F-FDGPET/CT表现与鉴别诊断[J].中国医学影像学杂志，2009，17(5):325-328. WU J,ZHU H,WANG Z Q,et al.Neuroendocrine tumors of the pancreas:diagnosis and differentiation with CT、MRI、18F-FDG PET/CT[J].Chinese Journal of Medical Imaging,2009,17(5):325-328.

[39]舒慧君,杨爱明,钱家鸣,等.内镜超声在非胰岛素瘤胃肠胰腺神经内分泌肿瘤定位诊断中的作用[J].胃肠病学，2008，13(4):213-216. SHU H J,YANG A M,QIAN J M,et al.Localization of non-insulinoma gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors by endoscopic ultrasonography[J].Chinese Journal of Gastroenterology,2008,13(4):213-216.

[40]MCLEAN A M,FAIRCLOUGH P D.Endoscopic ultrasound in the localisation of pancreatic islet cell tumours[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2005,19(2):177-193.

[41]HUANG S F,KUO I M,LEE C W,et al.Comparison study of gastrinomas between gastric and non-gastric origins[J].World J Surg Oncol,2015,13:202.

[42]LANGER P,KANN P H,FENDRICH V,et al.Prospective evaluation of imaging procedures for the detection of pancreaticoduodenal endocrine tumors in patients with multiple endocrine neoplasia type 1[J].World J Surg,2004,28(12):1317-1322.

[43]KANN P H,MOLL R,BARTSCH D,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy(EUS-FNA) in insulinomas:Indications and clinical relevance in a single investigator cohort of 47 patients[J].Endocrine,2016.[Epub ahead of print].

[44]DE ANGELIS C,PELLICANO R,RIZZETTO M,et al.Role of endoscopy in the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours[J].Minerva Gastroenterol Dietol,2011,57(2):129-137.

[45]SHAKHATREH M H,NAINI S R,BRIJBASSIE A A,et al.Use of a novel through-the-needle biopsy forceps in endoscopic ultrasound[J].Endosc Int Open,2016,4(4):E439-442.

[46]KHASHAB M A,VAN DER MERWE S,KUNDA R,et al.Prospective international multicenter study on endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for patients with malignant distal biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Endosc Int Open,2016,4(4):E487-496.

[47]ARCIDIACONO P G,CARRARA S,RENI M,et al.Feasibility and safety of EUS-guided cryothermal ablation in patients with locally advanced pancreatic cancer[J].Gastrointest Endosc,2012,76(6):1142-1151.

[48]MATSUMOTO K,YAMAO K,OKUBO K,et al.Endoscopic ultrasound‐guided ethanol injection in the pancreas in a porcine model:A preliminary study[J].J Gastroenterol Hepatol,2008,23(7pt2):e1-6.

[49]ARTIFON E L,FRAZO M S,WODAK S,et al.Endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy and duodenal stenting in patients with unresectable periampullary cancer:one-step procedure by using linear echoendoscope[J].Scand J Gastroenterol,2013,48(3):374-379.

(本文编辑：崔莎)

Application Status and Prospect of Endoscopic Ultrasonography in Pancreatic Neoplasms

MAWen-jun1,LIUXiao-jun2,ZHAODa2*

1.DepartmentofInternalMedicine,theThirdHospitalofGansuProvince,Lanzhou730000,China2.DepartmentofMedicalOncology,theFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China

*Correspondingauthor:ZHAODa,Professor;E-mail:zhaodamail@163.com

The diagnosis of pancreatic neoplasms is always a big challenge for clinicians.Some examination methods,such as endoscopic ultrasonography(EUS),CT and MRI,can be used for the diagnosis of pancreatic neoplasms.Among them EUS is often taken as a second-line diagnostic method for such diseases.It is conducive to find small pancreatic lesions,and evaluate tumor body size and lymph node metastases.What′s more,it is simple and easy to operate with high sensitivity,and this is other examinations do not have.Moreover,the clinical treatment can be enhanced with improved diagnosis accuracy by pathological results found by endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration(EUS-FNA).As the incidence of pancreatic neoplasms showing an upward trend,EUS may have a higher application value afterwards.This article systematically and detailedly presented the merits and demerits of many common diagnostic methods for pancreatic neoplasms,focusing on EUS,in the hope of providing a reference for readers.

Pancreatic neoplasms;Endosonography;Punctures

R 735.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.020

2016-07-19；

2016-12-19)

1.730000甘肃省兰州市，甘肃省第三人民医院内科

2.730000甘肃省兰州市，兰州大学第一医院肿瘤内科

*通信作者：赵达，教授；E-mail:zhaodamail@163.com