论清透养三法在卫气营血辨证中的综合应用❋

2017-01-18王浩中

中国中医基础医学杂志 2017年11期

关键词：阴液温病气机

段颖,王浩中

(成都中医药大学基础医学院，成都 610075)

【理论探讨】

论清透养三法在卫气营血辨证中的综合应用❋

段颖,王浩中△

(成都中医药大学基础医学院，成都 610075)

温病的本质是郁热在里，其治则不外“清、透、养”三法，即清泄里热、透邪外出、养阴生津，是针对温病以发热为主症，发病过程中始终存在着“热郁”这一病机特点而确立的治疗温病的基本法则，其运用贯穿温病发生发展的始终，适用于温病卫气营血分各个阶段的治疗。温病卫气营血各阶段病机复杂、证候各异且多有兼夹，故“清、透、养”三法在运用过程中，必须结合不同的病变特点灵活搭配、主次分明，才能更有效地驱除病邪、固护正气、缩短病程、提高疗效。

温病；清透养；卫气营血；治法

温病的本质是热郁在里，其治则不外“清、透、养”[1-2]，既有热邪故当清之，然热有在气在血之分，故清热亦有清气与凉血之分。热乃郁热，有郁即当透邪。透邪的原则是疏其壅滞，展布气机。气机畅达，邪热外出的道路通畅，伏郁于里之热邪方能透达而解，故在清热的基础上，还须伍以透邪之品。温病最易伤津耗液，其治疗过程始终注意顾护阴液，故曰:“留得一分津液，便有一分生机”。“清、透、养”治温三法，适用于温病卫气营血各个阶段。

1 清法

清法就是用寒凉性药物祛除热邪的一种治法。故曰：“既有热邪，故当清之，此即热者寒之。”“清热是治温热之本”[3]，它贯穿于温病治疗的始终，是治疗温病的主要祛邪大法。但由于热邪程度不同，故用寒凉清解之时，既要防止病重药轻，又要防止过于寒凉，冰伏气机，苦寒伤胃。

1.1 卫分证——辛凉清解法

感受外邪即时而发，初起以热在卫分为主的温病，症见发热、恶风或微恶风寒、头痛少汗、咳嗽、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数等。此乃温热之邪侵犯肺卫、卫气郁阻、肺气失宣所致。卫分证清法主要体现在清解之法，药用辛凉轻清之品，以泄卫解热，代表方剂如银翘散，方中银花、连翘、牛蒡子等清热解毒，既能解表又防邪气进一步深入气分。

1.2 气分证——清气泄热法

根据气分不同阶段，邪气初入气分，轻清宣气，方用栀子豉汤。邪热入里，气分热盛，症见身壮热、不恶寒反恶热、渴喜冷饮、小便短赤、舌质红苔黄、脉数有力等，此表里皆热，热势亢盛当用辛甘大寒之剂清解无形弥漫之热，代表方剂如白虎汤。若邪热化火成毒则当清热泻火解毒，如黄连解毒汤。若实热与积滞互结于肠胃而成阳明腑实之证，又当清热泻下通腑，方如三承气汤等。

1.3 营分证——清营泄热法

温病气分热邪未解传入营分，劫伤营阴。症见身热夜甚、烦躁不寐，或时有谵语，或斑疹隐隐、舌质红绛、脉细数等。《温热论》曰：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”此乃温热之邪由气入营伤营阴，故宜用咸寒清热之剂，清营泄热以滋营阴，代表方剂如清营汤、清宫汤等。若邪陷心包致窍闭神昏，又当清心开窍醒神，如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。

1.4 血分证——清热凉血法

温病热邪深入血分，病情深重，症见身热灼手、躁扰不安甚则昏狂谵妄、斑疹紫黑、吐血、便血、尿血、舌质紫绛等。此乃温热之邪深入血分，煎烁阴血，以致耗血动血。清法的应用体现在清热凉血。若邪热入厥阴，热极生风，肝风内动，又当清热凉肝、息风止痉，但清血热时亦须伍以清气热之品。因气分热盛，热邪方陷于血分，鲜有单纯血热而无气热者，故凉血必兼清气。

2 透法

透法的实质是“火郁发之”[4]，即透达邪热，通其郁闭，宣畅气机，使邪由深入浅、向外透达的一种治法[5]。其原则是疏其壅滞，展布气机。只有气机畅达，方能使在内的火热之邪透达于外而解，给邪气以出路。纵观治温大法虽无透法之说，但深究诸法无不寓透，透法实贯穿于卫气营血的全过程。

2.1 卫分证——宣卫透表法

卫分证治疗立足于透邪外解这一点。正如叶天士在《温热论》中指出：“邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂”以辛散开其郁，凉以清泄其热，轻清宣透，宣郁清热。邪在肺卫应“随其性而宣泄之”，代表方剂如银翘散、桑菊饮等。温病表证病邪类型除风热外，还有燥热、湿热、暑热的不同，治疗上亦有透表润燥、芳化宣透、透表解暑之不同治法，代表方如桑杏汤、新加香薷饮、藿朴夏苓汤等。

2.2 气分证——清气宣透法

热在气分属功能障碍，此时邪气甚而正气未衰，邪热仍有外达之机，故以清气为标，宣气机为本。温邪初入气分，治宜轻清宣郁；邪热入里，气分热盛，热炽津伤，治宜清气生津、达热出表。若邪热入里已深，与宿食互结而见胃肠积滞证，治宜用通透法[6]，即攻下、开结、通里以通腑泄热、开达气机，用方如三承气汤。正如吴又可所言：“邪留于胃，故里气结滞，里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪不能即达于肌表。下后里气一通，表气亦顺，郁于肌肉之邪方能尽发于肌表，或斑，或汗，然后脱然而愈。”此外，若气分湿热为患，湿热留恋三焦，又当祛湿透邪，分解湿热，用方如雷氏芳香化浊法。

2.3 营分证——透热转气法

温病气分热邪未解，内陷营分，治疗当叶天士所说“入营犹可透热转气”。就是在滋营阴、清营热的基础上，根据具体情况适当配入清泄气热、开达宣透之品，以促进营分的邪热透出气分而解。营分证为气分证向血分证的转化阶段，邪热仍有外泄之机，但临床多由于饮食积滞、痰热内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等因素造成营分、气分之间气机不畅，入营之热邪不能顺利透出[7]。治疗当针对导致营热不能外透的原因施药，因势利导，以排除障碍、宣畅气机，使邪有出路，则入营之热邪出气分而解。根据营热阴伤及郁热的程度，而有先后主次之别。正如柳宝诒《温热逢源》所说：“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也。”故在运用时，必须抓住“透热”这一关键，用药不拘轻宣开透，凡能透转营热如消食、化痰、通下、逐瘀等药，皆为透热所常用。

2.4 血分证——凉血透斑法

温邪深入营血，郁阻血分，血热胶滞，瘀热互结，阻滞气机，邪无出路。叶天士提出“急急透斑为要”。即在清热解毒凉血之中配以宣通气机之品，以疏其壅滞，使气血宣通从而达到凉血散瘀透热的目的，代表方如犀角地黄汤、神犀丹等。

3 养法

养法即补养阴液之法。温热病邪最易耗伤津液，其伤阴贯穿温病发生发展始终。而阴液是抵御温邪入侵的重要物质基础，故“藏于精者，春不病温”。相反，若体内阴液不足就较易感受温邪而发温病，即“病温者，精气先虚”[8]。养阴法主要通过生津养液、凉血养血、填精养髓等获得疗效。此外，养阴还能促进气机调畅，将内伏之火热宣透消散以透邪；亦能养阴泻热，养阴以制阳敛阳等，因此保津养阴在温病的治疗中具有重要意义。

3.1 卫分证——忌汗护阴法

在卫分证，养阴法主要表现为滋养肌表阴津，防止肺胃功能损伤，亦助初犯之邪从肌表而透，如银翘散、桑菊饮中均用芦根以生津止渴，以预护其虚，顾护人体阴液。同时邪在卫分，忌辛温发汗，以免伤阴助热，发为昏厥之变，体现出即使在津伤不著的卫分证阶段，也需要顾护阴津，防止热邪传变。如此，既可补热邪已伤之津液，又能防温邪伤津之患，透邪护津二者兼得。

3.2 气分证——泄热保津法

在温病的气分阶段，无论是阳明经证或者阳明腑实证，其养阴途径都是通过泄实而养阴，阳明经证用白虎汤清热而护大伤之津，阳明腑实证用承气汤急下而存将亡之阴，釜底抽薪，虽未使用过多养阴药物以防碍邪，但却是在祛除热邪的效力上保得机体津液，正气不虚。叶天士在《温热论》中指出：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”强调滋养胃阴津液以战汗透邪。清化湿热之治法多用于气分证，除了燥湿清热之外，亦需要重视阴津的保护。

3.3 营血分证-救阴增液法

在营血分证，温热邪气深入血脉，耗伤人体阴液，表现为血不循经溢出脉外，或血热动风或阴血重耗，正如叶天士所说：“入血就恐耗血动血。”因心主血脉，肝主藏血，肾主藏精，肝肾乙癸同源，精血互生，故温病血分热毒极盛，最易消耗心、肝、肾之阴，若救不及时或救不得法则多有亡阴亡阳之危，此时应“凉血散血，救阴增液”。养阴之法以甘寒、咸寒、酸甘甚至血肉有情之品以滋补真阴，既可去其本无之虚热，又可复其固有之阴液，防阴虚风动之候，代表方剂如增液汤、加减复脉汤等。

4 清透养三法并用

温病证候发展是动态变化的，卫气营血各阶段病机复杂、证候各异，故临床使用多清透养三法并用，根据不同阶段各有侧重。

4.1 卫分—清宣表邪为主兼以护津

温病初起，重在透邪，兼以清养。方如银翘散辛凉清宣，透热外达。方中银花、连翘、竹叶、薄荷皆性凉而质轻，轻清宣透，祛除卫分之邪热；配伍牛蒡子、桔梗、甘草清风热利咽喉；少量荆芥穗、淡豆豉辛散、宣阳以开其郁；芦根清热生津止渴。此几味药相合，使在表的热邪通过清解透达的方法从外而解，是清透养三法的具体表现。

4.2 气分——清气泄热为主兼以生津

热盛气分，重在清气泄热，兼养阴生津，方如白虎汤。方中主药石膏性寒清热，辛甘生津透表；知母清润以滋养肺胃津；粳米、甘草养胃气，补胃阴。观全方，石膏清透，知母清养，粳米生津，共奏清透养之功。

4.3 营血分——清营凉血为主兼以养阴

营血热炽重在清营凉血泄热，兼以养阴保津，方如清营汤。方中主药犀角性咸寒以清解营分热毒；黄连苦寒配犀角以增加清心之功；生地黄、玄参、麦冬三药相配甘苦寒并用，滋营阴而清营热，扶正而不留邪；丹参苦寒以清热凉血、活血散瘀，防止血与热结；银花、连翘、竹叶性凉而质轻，能“内澈于心、外通于表”，清气分之余热，畅气营间气机，导营热外达。此即“清、透、养”三法在温病营血分阶段之具体应用。

4.4 温病后期——滋阴养液为主兼以透热

温病后期阴液耗伤，余邪留伏阴分，重在养阴透热，引邪外出，方如青蒿鳖甲汤。方中鳖甲咸寒，滋阴退热；青蒿苦寒芳香，清热透络，二者相配内清外透，使阴分邪热有外达之机；生地、知母甘苦寒，滋阴清热，共助鳖甲养阴退虚热；丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，诸药合用滋清兼备、标本兼顾，清中有透，养阴而不恋邪，祛邪而不伤正。

5 结语

温病治则“清、透、养”三大法，其运用贯穿于温病发生发展之始终，可用于温病卫气营血分各阶段的治疗。由于温病传变形式的多样性以及病变阶段的复杂性，温病过程中往往不是单纯地表现为1个证型，每有卫气同病、卫营同病、卫气营同病、气营血同病甚至卫气营血同病者，临床当根据疾病发展的不同阶段，病情轻重缓急的不同程度，灵活配合运用清法、透法、养法等。总之，只要在中医理论的指导下，将此三法合理运用于温病治疗的过程中，将对疾病的预后转归起到重要的作用。

[1] 王四平，张凯，白玉明，等.“国医大师”李士懋教授论温病[J].河北中医药学报，2015，30 (1):1-4.

[2] 李士懋，田淑霄.相濡医集[M].北京:人民军医出版社，2005:37.

[3] 姜良铎，王文萍.温病中的清热法[J].中国医药学报，2003，18(4):233-235.

[4] 郑亮，冯进.论“火郁发之”[J].中国中医药现代远程教育，2012，10(2):11-13.

[5] 吴刚.叶天士《温热论》透邪法初探[J].成都中医药大学学报，1997，20(4):6-8.

[6] 魏星，章韵.略论温病透法[J].江西中医学院学报，2002，14(4):1-2.

[7] 赵绍琴，胡定帮，刘景源.温病纵横[M].北京:人民卫生出版社，1982:383.

[8] 杨进，孟澍江.《温病条辨》的清、滋法配合[J].陕西中医，1982，3(1):30-32.

R254.2

1006-3250(2017)11-1514-02

四川省科技厅课题(2014JY0060)

段颖(1993-),女，四川仁寿人，在读硕士，从事温病理论与感染性疾病的证治规律研究。