老年结石性急性胆管炎患者腹腔镜手术的选择及并发症的预防

李 凯 朱 斌 任 宇 宫 轲 阿民布和 张能维

(首都医科大学附属北京世纪坛医院 北京大学第九临床医学院，北京 100038)

老年结石性急性胆管炎患者腹腔镜手术的选择及并发症的预防

李 凯 朱 斌 任 宇 宫 轲 阿民布和 张能维

(首都医科大学附属北京世纪坛医院 北京大学第九临床医学院，北京 100038)

目的探讨腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)及胆囊切除(LC)治疗老年急性胆管炎合并胆总管结石(CBDS)患者相关并发症的预防。方法将近年收治的部分老年CBDS患者72例根据有无非重度急性胆管炎分为胆管炎组(37例)及非胆管炎组(35例)，并比较两组特点。结合围术期综合治疗。四孔法完成经胆总管切开的LCBDE、T管引流及LC。结果两组胆总管直径、结石数目、手术时间及住院天数相当；无中转开腹、胆道损伤、手术死亡及伤口感染。术后胆管炎、胆漏组4例，非胆管炎组3例，均经保守治疗治愈。术后胆管炎组、胆道残余结石4例，非胆管炎组2例，经T管窦道胆道镜取净结石，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。胆管炎组术后胆管炎症状及体征明显缓解。结论LCBDE及T管引流术治疗非重度急性胆管炎安全、有效；把握好胆管炎LCBDE的指征、有效的围术期综合治疗、熟练的腹腔镜及胆道镜技术有助于并发症的预防及减少。

胆总管结石；腹腔镜胆总管探查取石术；急性胆管炎

目前腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗择期胆总管结石(CBDS)的安全性及有效性已得到业内认可。但对结石性急性胆管炎，特别是重度急性胆管炎，首选经内镜乳头括约肌切开术(EST) 及取石术(ESE)能及时胆道减压、解除梗阻。但对非重度急性胆管炎，国内外指南的建议是解除胆道梗阻及病因治疗，具体哪种治疗方法更好目前尚无定论〔1～5〕，应根据患者病情、所在医院条件、医生经内镜逆行性胰胆管照影式(ERCP)水平及腹腔镜技术的熟练程度、治疗费用等综合考虑，选用适当的治疗方法，减少并发症的发生。本文探讨非重度急性胆管炎合并CBDS腹腔镜手术并发症的预防。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择72例CBDS伴胆囊结石老年患者，合并非重度急性胆管炎者(胆管炎组)37例，其中男19例,女18例，平均年龄(65.44±2.64岁)；无胆管炎者(非胆管炎组)35例，其中男17例,女18例，平均年龄(60.60±2.90岁)。术前根据中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)诊断非重度急性胆管炎(轻度及中度)，轻度急性胆管炎对于支持治疗和抗菌治疗有效；中度急性胆管炎对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并多器官障碍(MODS)〔5〕。根据超声和(或)MRCP诊断胆总管结石，胆总管直径均≥8 mm。除外合并急性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、有上腹部手术史、重度急性胆管炎、严重心肺及其他影响全麻或手术等疾病的患者。胆总管直径<8 mm、经胆囊管的LCBDE、肿瘤等非结石性胆管炎及胆总管切开后一期缝合的患者也不包括在内。两组年龄、性别无统计学差异(P>0.05)。

1.2手术方法 常规四孔法完成经胆总管切开的LCBDE及LC，手术要点是分离Calot三角后先将胆囊管结扎或用生物夹(或钛夹)夹闭，暂不切断以作牵引。电钩切开胆总管前壁浆膜层，显露胆总管，并穿刺证实。根据术前MRCP了解结石大小、数量和位置，决定胆管切口大小，纵行剪开胆管前壁，先用推挤、冲吸等方法取石，然后置入纤维胆道镜检查，发现结石后用网篮取石，病情不稳定者，不行术中胆道镜取石。对所有患者均不行术中胆道造影。然后放置相应粗细T管，可吸收线间断缝合胆管切开处至无胆汁渗漏，完成LC。于Winslow孔处常规放置腹腔引流管。术后4 w T管造影及MRCP诊断无结石残余后拔出T管；若有结石残余则术后8 w行胆道镜取石。

1.3统计学方法 应用SPSS10.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

胆管炎组及非胆管炎组胆总管直径〔(12.86±0.58)vs(12.83±0.68)mm〕、结石数目(单发：14 vs 14例；多发：23 vs 21例)、手术时间〔(105.54±6.30)vs(97.71±7.77)min〕及住院天数〔(16.41±1.03)vs(14.54±0.94)d〕相当(P>0.05)。两组均无中转开腹、腹腔出血、胆道损伤、手术死亡及伤口感染。术后胆管炎组、胆漏4例，引流量为5～200 ml，平均(49.11±15.77)ml，引流时间3～5 d，平均(4.25±0.63)d；非胆管炎组3例，引流量为5～80 ml，平均(25.42±7.83)ml，引流时间3～4 d，平均(3.33±0.33)d，均经保守治疗治愈，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后胆管炎组胆道残余结石4例，非胆管炎组2例，经T管窦道胆道镜取净结石，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。胆管炎组患者LCBDE术后胆管炎症状及体征(腹痛、黄疸、寒战及发热等)均明显缓解。

3 讨 论

腹腔镜胆道手术的相对及绝对禁忌证包括重症急性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、上腹部手术史致无安全手术入路、重度急性胆管炎、凝血功能障碍未纠正、严重肝心肺及其他影响全麻或手术等疾病〔2～4〕。所以本组有选择性的对部分非重度急性胆管炎行LCBDE，除了重度急性胆管炎或伴随严重心肺等疾病等不能耐受手术者，这对手术的完成、手术并发症的预防及降低有很重要的作用。LCBDE联合LC一次手术同时处理了CBDS和胆囊结石，是腹腔镜与胆道镜的完美结合，充分体现了微创手术的优势。术中使用胆道镜提高了结石的清除率。近年的Meta分析显示LCBDE联合LC与EST及ESE联合LC比较，两者在结石清除率、近期并发症率和死亡率等方面无明显差异，有相似的安全性及有效性〔1，4〕。在胆总管有炎症的情况下行胆总管切开探查放置T管引流，有助于减少胆管狭窄或胆漏的发生，便于术后胆道残留结石的取出〔3，4〕，本研究结果显示结石性非重度急性胆管炎组行LCBDE后，胆管炎明显得到控制，与非胆管炎组比较，具有同样的安全性及有效性。

LCBDE的并发症主要是胆漏、出血、胆道损伤及胆道残余结石等。急性胆管炎时，首先要显露、确认胆囊及胆管，弄清胆道的解剖关系，显露Calot三角并尽量充分“掏空”，使其内只有胆囊动脉。上钛夹或结扎胆囊管时不要用力过猛，以防勒断胆囊管。如遇出血，可先用小块纱布压迫，在看清出血部位或血管残端后，方可上钛夹或缝扎止血，千万不能急于盲目上钛夹或电凝止血，否则极有可能引起副损伤，确保术野清晰是预防副损伤的关键之一。胆总管切口的大小应根据结石的大小决定，以减少胆总管缝合的针数。术前MRCP检查对了解胆道的解剖，结石的大小、数量和位置很重要，特别是对单个结石或结石数目少者，根据MRCP基本上可以对术中结石是否取净做出准确判断〔6〕。老年胆管炎患者应根据病情的轻重决定是否使用胆道镜取石及取石时间长短，病情不稳定者应以胆道引流及抢救生命为主，不强调取净结石，所有患者均不行术中胆道造影，以缩短手术时间。缝合胆总管时，应确保均匀缝合胆管壁全层，打结牢固，降低胆漏的发生。所有患者均常规于Winslow孔处放置腹腔引流管，有助于胆漏的观察及治疗，本研究提示熟练的腹腔镜及胆道镜技术对预防并发症的重要性。任何一种手术方法都是以提高疗效及减少并发症为原则，不具备该急诊手术能力时，应避免行LCBDE及中转开腹胆总管探查取石术。

对老年急性胆管炎患者诊断明确后即应迅速进行有效的综合治疗，包括：(1)全身应用针对胆系感染的广谱抗生素和抗厌氧菌药物，以后根据药物敏感试验调整抗生素应用；根据症状、体征以及体温、白细胞、C反应蛋白等确定抗生素停药时间〔5〕；(2)补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱及凝血功能障碍等，控制血糖，处理心肺疾病等伴随疾病，维持内环境的稳定，使老年患者能耐受手术及度过危险期。重度急性胆管炎对于单纯支持治疗和抗菌治疗无效，需要立即行内镜下的胆道引流术。

虽然本研究结果显示LCBDE及T管引流术结合围术期综合治疗老年非重度急性胆管炎患者是安全、有效及可行的，但是本研究病例数较少，且基本除外危重及不能耐受手术的患者，值得注意。LCBDE联合LC和EST及ESE联合LC两种方法孰优孰劣〔7～10〕，术前必须综合考虑患者的耐受能力、医院的条件及医生的内镜及腹腔镜技术水平等，这样才能预防及减少并发症的发生。

1Feng WM,Bao Y,Tang CW,etal.Optimal selection of methods for mini-invasive treatment of extrahepatic bile duct stones〔J〕.Hepatogastroenterology，2014;61(130):299-303.

2Zheng C,Huang Y,Xie E,etal.Laparoscopic common bile duct exploration:a safe and definitive treatment for elderly patients〔J〕.Surg Endosc,2016:〔Epub ahead of print〕.

3Itoi T,Tsuyuguchi T,Takada T,etal.TG13 indications and techniques for biliary drainage in acute cholangitis(with videos)〔J〕.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013;20(1):71-80.

4Overby DW,Apelgren KN,Richardson W,etal.SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery〔J〕.Surg Endosc，2010;24(10):2368-86.

5中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)〔J〕.中华消化外科杂志，2011;10(1)：9-13.

6Zhu B,Li D,Ren Y,etal.Early versus delayed laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stone-related nonsevere acute cholangitis〔J〕.Sci Rep,2015;5:11748.

7Barreras-González JE,Torres-Pea R,Ruiz-Torres J,etal.Endoscopic versus laparoscopic treatment for choledocholithiasis:a prospective randomized controlled trial〔J〕.Endosc Int Open,2016;4(11):E1188-93.

8Jang SE,Park SW,Lee BS,etal.Management for CBD stone-related mild to moderate acute cholangitis:urgent versus elective ERCP〔J〕.Dig Dis Sci,2013;58(7):2082-7.

9郑楚发，王小忠，黄耀奎，等.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石〔J〕.中华肝胆外科杂志，2016;22(6):378-81.

10van Dijk AH,Lamberts M,van Laarhoven CJ,etal.Laparoscopy in cholecysto-choledocholithiasis〔J〕.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014;28(1):195-209.

〔2017-03-11修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

北京市医院管理局扬帆重点课题资助(No.ZYLX20512)；北京市科委课题资助(No.Z131100004013037)

朱 斌(1962-)，男，博士，主任医师，博士生导师，主要从事胆道疾病诊治及研究。

李 凯(1976-)，男，博士，主治医师，主要从事胆道疾病诊治及研究。

R657.45

A

1005-9202(2017)16-4031-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.056