完善绿色通道及溶栓流程对提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓率的临床观察

胡晓 李玫 瞿浩 陈岚 李世容 刘蕊 王建怡

(贵州省人民医院神经内科，贵州 贵阳 550002)



完善绿色通道及溶栓流程对提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓率的临床观察

胡晓 李玫 瞿浩 陈岚 李世容 刘蕊 王建怡△

(贵州省人民医院神经内科，贵州 贵阳 550002)

绿色通道； 溶栓流程； 急性缺血性脑卒中； 静脉溶栓

急性脑梗死是脑血管病中最常见的类型，静脉溶栓是急性缺血性脑卒中(AIS)最重要且有效的治疗手段，脑血管病多项防治指南均推荐发病4.5 h内应用阿替普酶即重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)来治疗AIS[1]。与国外溶栓治疗效率相比，我国存在AIS患者溶栓意识差，就诊时间延误、入院后诊查时间长，溶栓率低的特点[2]。美国心脏协会/美国卒中协会的AIS早期管理指南[3]要求患者到院至rt-PA 溶栓治疗时间(DNT)应控制在60 min以内，但我国只有少数患者能在此时间窗内接受静脉溶栓治疗[4]。因此，如何缩短时间窗，为AIS患者争取有效抢救时间，成为国内每个溶栓团队必须思考的问题。我院从2014年4月开始着力于AIS患者静脉溶栓院内流程及绿色通道的整改，经过1年的实践，取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年5月至2016年2月贵州省人民医院神经内科住院治疗的643例AIS患者，其中168例在神经重症监护病房行静脉溶栓治疗，溶栓患者年龄为34～84岁，其中男103例，女65例。AIS的诊断均符合1995 年全国第4 届脑血管病学术会议通过的诊断标准[5]，静脉溶栓适应症及禁忌症的选择符合2010年中国AIS诊治指南[6]，溶栓治疗后均接受他汀等常规药物治疗，24 h后影像学检查除外出血后，加用抗血小板聚集药物。将上述患者分为两组，第1组：2013年5月至2015年4月，在完善溶栓流程及绿色通道前救治的AIS患者102例，平均年龄(52.4±9.6)岁，其中男62例，女40例，入院NIHSS评分(13.68±4.84)分；第2组：2015年4月至2016年2月，完善溶栓流程及绿色通道后救治的AIS患者66例，平均年龄(54.6±8.32)岁，其中男40例，女25例，入院NIHSS评分(14.28±5.41)分。对比两组年龄、性别，入院NIHSS评分差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)对患者DNT各个环节进行全程跟踪计时：包含13个环节内容，即急诊医师评估及开立医嘱时间，卒中小组到达急诊时间，检查单缴费时间，护士抽血时间及血液标本送达检验科时间，影像学、心电图检查及报告时间，卒中医师征得家属知情同意时间，家属急诊取药时间，病房护士接诊时间，开始静脉溶栓给药时间等。(2)绿色通道及溶栓流程整改 ①建立卒中小组：卒中小组成员包括介入科、神经外科、检验科、影像科、急诊科的科主任及具体工作人员，规范岗位职责。在小组中设立质控及监督管理人员，每月对溶栓工作、DNT、溶栓疗效汇总，分析各时间点延误的原因，给出整改方案，并追踪静脉溶栓病例；②调整溶栓流程、保证绿色通道通畅：为方便急诊科医生迅速开立医嘱，避免检测项目缺漏，请信息科设立了“溶栓”医嘱包，项目包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血机制、心肌酶及头颅CT，并标注“加急”字样，让患者快速完成缴费，方便检验科及影像科快速识别静脉溶栓患者，出具报告。通过微信平台、专线电话加强急诊与卒中小组沟通，卒中小组快速响应，迅速接诊病人，清楚告知患者送检地点，取检查及化验结果时间。在病房备用rt-PA(50 mg 1支，20 mg 3支)，按时补药，避免取药时间延误治疗；(3)加强宣教：让群众全面了解脑血管病可防可治，AIS患者及时进行溶栓的必要性及重要性。

1.3 评估指标 对比两组DNT时间变化，依照2013年美国心脏病学会 /卒中委员会指南标准时间对比[7]，各关键环节时间点变化，两组患者溶栓前及溶栓后2 d、7 d NIHSS评分及90 d后mRS评分比较。

2 结 果

2.1 两组患者溶栓率及DNT时间变化 第1组行静脉溶栓治疗的103例AIS患者，占住院同期AIS患者472例的21.82%；第2组行静脉溶栓治疗的65例AIS患者，占住院同期AIS患者171例的35.09%；第1组患者DNT为106.3 min，控制在60 min内3例(2.9%)；第2组患者DNT为65.2 min，较前缩短了41.1 min，控制在60 min内32例(49.2%)，见表1。

表1 两组患者DNT对比(min)

注：与第1组相比，*P<0.05

2.2 两组各关键环节时间点变化 与第1组比较，第2组AIS患者静脉溶栓卒中小组到达时间、检查单缴费时间、血液送检时间、家属决策时间、取药时间、办理入院时间、血液检查时间缩短(P<0.05)，见表2。

注：与第1组相比，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 两组NIHSS及mRS评分 与第1组比较，第2组溶栓后2 d(10.25±5.27)分VS (8.02±4.28)分、7 d NIHSS(8.12±4.82)分 VS (6.82±4.02)分评分降低(P<0.05)，90 d后mRS评分(1.45±0.74)分 VS (1.41±0.62)分稍降低，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

AIS是最常见的脑血管疾病，具有致残率高、死亡率高的特点。目前超早期静脉溶栓公认为是改善AIS患者预后的最有效治疗，该治疗有时间依赖性，越早给药效果越好[8]。DNT是反应院内急诊流程反应速度的一个可靠的指标，也是影响溶栓患者预后的指标之一。2013年美国AIS患者早期管理新指南首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，患者DNT时间应在60 min内(Ⅰ级推荐/A 级证据)。时间延误是影响大多数AIS患者不能接受溶栓治疗的主要原因，目前静脉溶栓已成为AIS超早期标准治疗，但我国很多开展静脉溶栓的医院存在院内延迟情况[9]，如何缩短DNT，提高静脉溶栓疗效，是我们需要思考的问题。

我院参考北京宣武医院的整改方法[10]，跟踪、观察分析我院DNT延迟原因，发现2013年5月至2015年4月期间，我院静脉溶栓比例占AIS住院病人的21.82%，而卒中小组响应慢，缴费取药时间长，办理入院手续繁琐，等待抽血化验时间长，家属难以决策是我院DNT延迟的主要原因。因此我们加强多学科合作，成立卒中小组，改善了卒中小组与急诊联络方式，信息科在各种化验单、检查单上增加标注提示，提高缴费、办理各项手续的效率，同时化验室也会在最短时间内出具结果，同时在病房常备rt-PA，节约取药时间，通过各种途径提高群众对静脉溶栓的认识等，改善了溶栓流程，让绿色通道更加通畅，提高了静脉溶栓效率，整改后我院静脉溶栓比例提高到35.09%，DNT平均时间由106.3 min缩短至65.2 min，控制在60 min内完成静脉溶栓的患者比例由2.9%提高到49.2%。同时观察患者NIHSS评分发现，DNT缩短后，患者溶栓后2 d及7 d的NIHSS评分较整改前降低，而溶栓90 d后mRS评分也有所下降，可见缩短DNT不仅能使更多AIS患者获得静脉溶栓治疗，也提高了静脉溶栓疗效。

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贵州省国际科技合作计划项目[黔科合外G字(2014)7019号]；贵州省社会攻关计划[黔科合LH字(2014)7018号]；贵州省科学技术基金计划[黔科合J字(2011)2281号]

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1000-744X(2016)07-0754-03

2016-04-25)

△通信作者，E-mail：wangjy752@163.com