焦虑抑郁障碍与冠心病的相关性

辛若丹 李文森 管考华 赵学忠

(吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心，吉林 长春 130021)

焦虑抑郁障碍与冠心病的相关性

辛若丹 李文森 管考华 赵学忠

(吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心，吉林 长春 130021)

冠心病；焦虑；抑郁

近些年来，情绪障碍与身体健康之间的关系越来越受到人们的重视，成为当今的热门话题。心血管疾病尤其是冠心病是威胁人类生命和健康的主要疾病，其发病率和死亡率均非常高，并发症严重且多样，而焦虑、抑郁障碍是心血管疾病常见的两个临床并发症。在双心医学领域，冠心病在精神障碍患者中的患病率非常高，尤其是存在焦虑抑郁障碍的患者。事实上，冠心病与焦虑抑郁障碍是相互关联的。两种疾病相互影响各自的发生、发展及预后。多项研究表明，冠心病患者并发焦虑、抑郁等情绪障碍的比例很高，焦虑症、抑郁症是冠心病病理生理进展中的一个独立危险因素〔1〕，其贯穿于疾病治疗、康复和预防的整个过程，同时增加冠心病患者的死亡风险〔2〕。鉴于此本文将从心理学、生物学及遗传学等角度就焦虑抑郁障碍与冠心病的相关性研究作一综述。

1 冠心病与焦虑抑郁障碍的关系

1.1 互为的致病因素 从流行病学角度来看，抑郁症与冠心病的风险显著增加有关。在冠心病患者各种心脏病症状中抑郁症的流行率显著高于一般健康人群，抑郁症在进一步的病程中对躯体的发病率和死亡率均呈负性影响。焦虑和创伤后应激障碍似乎都与心脏病症状相关，甚至比抑郁症更能导致严重不良预后及致命性的心血管事件，从病因学的角度来看，存在焦虑抑郁情绪障碍似乎与心脏毒性相关，比起生理性疲惫，快感缺失和绝望等情绪可能介导更特殊的风险及严重后果〔3〕。

以大量人口基数做比较，由于心理、行为及生物学机制的影响，存在抑郁情绪的人更容易患心血管疾病，一项多中心INTERHEART研究表明精神类疾病和社会心理应激对冠状动脉病变的影响的重要性，其在发展为冠心病的危险因素中排第三(对比值比为2.67)〔4〕，排在载脂蛋白B/载脂蛋白A及吸烟之后，但排在糖尿病、高血压及腹型肥胖之前。高强度及慢性的压力会导致焦虑及抑郁情绪。因此，很多心血管病患者在发病前都经历过情绪紊乱，而有些人则会在情绪紊乱发展的过程中产生抑郁症和冠心病。此外，抑郁症加重了心血管疾病的不良预后，尤其是冠状动脉疾病，可显著增加冠状动脉疾病复发的风险。在心脏事件后的18个月内，抑郁症患者的死亡风险是非抑郁症患者的两倍〔5〕，Roest等〔6〕通过一项META分析发现，在控制了其他背景相关因素后，焦虑似乎是冠心病和心源性死亡的独立危险因素，焦虑人群较普通人群死于心脏疾病的几率几乎高近50%，心理抑郁可以使冠心病发病和心源性死亡的风险显著增加。所有这些方面均强调了焦虑/抑郁障碍和心脏病共病的高发病率，临床医生也应该对心脏病患者是否存在焦虑抑郁障碍进行筛查。

1.2 经皮冠状动脉介入(PCI)术对冠心病患者心理状态的影响 PCI是治疗冠心病的重要手段，其具有诊断明确、疗效显著、创伤性小、后期恢复快等优点，然而许多冠心病患者在进行PCI术的围手术期会出现临床相关的焦虑/抑郁症状，对预后造成一定程度的不良影响。有研究表明，在急性冠脉综合征住院患者中有20%的患者符合美国精神病协会的心理障碍诊断和统计手册(DSM)标准〔7〕。国内学者在观察了400例介入治疗的冠心病患者后发现有38.5%的患者在行PCI术后出现抑郁症状，而术前存在抑郁症状的患者仅有25.5%，术后较术前显著增高，经过3年随访后发现，术后出现抑郁症状的患者其主要心血管不良事件的发生率也较无抑郁患者增高〔8〕。朱涛等〔9〕近期对抑郁与冠心病患者冠状动脉病变支数及冠状动脉狭窄程度的相关性研究也表明：抑郁患者的冠状动脉病变累及支数较多且狭窄程度重。目前已经有大量研究证明了抑郁及焦虑对冠心病患者介入治疗后的不良影响，所以进一步研究焦虑抑郁障碍对PCI术后患者的影响及应对措施有较大的临床意义。

2 冠心病与焦虑抑郁障碍并发的临床表现

在冠心病的背景下，给抑郁症特征性发作下一个诊断仍然是一个复杂的问题，临床医生需要一个具体的方法。大多数医生往往侧重于机体内环境，而忽略了精神方面的检测，导致心血管事件往往会突然发作，这容易引起患者出现焦虑抑郁情绪。随着疾病的进展，这种不良情绪可能会使患者对未来的生活丧失信心。通常情况下，若几周内患者胸痛症状没有进行性发作，可能会使一些潜在的不良情绪得到缓解。在有些情况下，患者没有很好地控制自己的情绪，而使焦虑抑郁情绪发生进展，若患者在几个星期内出现情绪低落、观念运动减弱以及躯体症状(睡眠以及食欲的改变及各种功能失调等)，那么根据这些典型的抑郁症临床表现，为患者做出一个诊断则比较容易，然而临床表现却并非如此：首先，由于患者主要关注于心脏病所带来的身体各方面的变化，所以很难意识到精神方面的问题；其次，抑郁症各种症状的发展都是不知不觉的，患者会感觉极度疲乏，很难恢复到以前的状态。因此，对抑郁情绪的昼夜节律分析似乎是非常重要的，患者通常在早晨情绪低落，对事物缺乏热情，或者仅仅是表现为乏力，然而这些症状会在一天快结束的时候得到很大改善，事实上，这些症状学的昼夜节律变化可能是抑郁症的唯一诊断支持。同样，应特别注意睡眠的时间和质量，因为抑郁症几乎都伴随着睡眠障碍(有80%的失眠病例，而嗜睡患者却很少)。虽然抑郁症有时很难鉴别，心内科医生及全科医生有必要在那些疑似病例中寻求精神科专家意见，临床医生必须时刻谨记共病状态的潜在危险，因为它会导致自杀方面的恶性后果。最近一项研究表明，女性在抑郁症与冠状动脉性疾病相关的自杀事件中有着更显著的自杀风险〔10〕。为了优化对情感障碍的筛查，很多医疗机构经常使用标准的调查问卷，如医院的焦虑和抑郁量表〔11〕，虽然现在从流行病学及临床医学的角度看，冠心病发生时会产生抑郁情绪这一观点已被接受，但我们有必要从心理学、行为学，甚至生物学的角度来进一步研究冠心病与抑郁症之间可能的病因机制。

3 冠心病与焦虑抑郁障碍共同的发病机制

3.1 压力因素 从心理学的角度来看，许多作者都提出了压力因素的作用。压力因素不仅影响认知、行为和情绪反应，而且影响神经体液反应，这种生物应激反应可长期使身体疲劳并促进心血管疾病的发病或加速其发展〔12〕。强烈或持续的应激可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴和蓝斑-交感-肾上腺髓质系统功能亢进，进而导致一系列的病理生理改变。

3.2 行为方式 除了心理因素的影响外，我们还有必要强调抑郁对心脏病恶化的行为因素影响。抑郁患者由于认知障碍，容易在扭曲及错误的思维影响下改变生活方式，如抽烟、体力活动受限、不合理的饮食、对疾病认识不足等〔13〕，从而增加了肥胖和糖尿病等代谢性疾病的概率，也增加了患心脏疾病的风险，由于这些患者心脏病发病后很难控制其血脂水平,因此增加了再发病的风险〔14〕。某些社会精神因素如抑郁患者通常身体健康状况较差，经济状况较差，社会支持少，治疗依从性差等也会对这些患者造成影响，而这些特点均会增加心血管不良事件的发生。有研究也表明行为改变与抑郁症有关,也可能与冠心病和不良心血管事件有关〔15〕。

3.3 对心率变异性(HRV)的影响 HRV降低。目前，许多学者已经研究了抑郁症和心脏病之间联系的病理生理学机制，其中心率变异性引起了广泛关注。HRV反映了血液循环动力学改变或存在其他生理干扰时自主神经系统改变心率的能力，即交感神经和副交感神经在调节心率方面的相互作用和平衡关系。HRV在合并抑郁症状患者中明显降低，反映其自主神经功能低下并且与心梗后升高的心源性死亡相关〔16〕。HRV降低提示交感神经过度兴奋或副交感神经活性降低，是心梗后死亡率有力且独立的预测因素〔17〕。HRV降低提示了心脏血管事件的高发生率,在一项心梗后多中心研究中，Bigger等〔18〕报道，VLF频率<180 ms2可使心梗后2.5年的死亡率提高到4.7倍，而在Carney等〔19〕的研究中，7%非抑郁患者和16%合并抑郁患者VLF频率<180 ms2即使在校正共变因素后，仍然有统计学意义，提示合并抑郁患者的低HRV可提高2倍以上的死亡率。综上所述，24 h HRV有助于预测近期心肌梗死合并抑郁症患者的死亡率。

3.4 抑郁症与冠心病共病情况下炎症、氧化应激及激活HPA轴 炎症假说在焦虑、抑郁情绪障碍和冠心病的病理生理学共同机制中被越来越频繁的提出。有研究已证实炎症贯穿于动脉粥样硬化发生、发展的全过程，而且与粥样斑块的不稳定性相关〔20〕，而有关研究表明焦虑、抑郁情绪可能加重冠心病患者体内炎症/抗感染失衡〔21〕。许晶晶等〔22〕发现，伴有焦虑、抑郁的冠心病患者血清C反应蛋白(CRP)、细胞间黏附分子(ICAM)-1和肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎症因子水平比没有抑郁的冠心病患者明显升高，认为炎症反应增强可能是焦虑、抑郁等心理障碍参与冠心病发生、发展的重要因素。实际上，与炎症现象相关的氧化应激作用常常在大多数精神类疾病中被提及，其中由活性氧(ROS)介导的膜脂质过氧化作用增强、抗氧化保护机制减弱，也可引起冠心病的发生。炎症和氧化应激可能是焦虑、抑郁情绪障碍和冠心病共病的病理生理机制之一〔23〕。

此外，心血病疾病并发焦虑抑郁障碍通常与HPA轴的过度激活有关。抑郁症患者有HPA轴系统的过分激活，使得血循环中肾上腺素、去甲肾上腺素(NE)及皮质醇含量增加，过高的皮质醇又作用于HPA轴，使其反应敏感性下降，产生了交感和副交感神经系统的调节失衡。这种慢性高胆固醇血症可诱导糖皮质和脂质代谢紊乱，从而促进代谢综合征的发展〔24〕，与动脉粥样硬化密切相关。

3.5 自主神经功能紊乱及血小板激活 研究发现，抑郁症患者会出现HRV降低及血浆中NE水平升高，上述改变均说明抑郁症患者存在交感增强和副交感减弱的自主神经功能紊乱，在冠心病患者中也观测到同样的现象，即交感肾上腺髓质系统的激活使得体液中儿茶酚胺含量增高〔25〕。儿茶酚胺可直接增加血小板的活性，还可以通过提高血管壁的血流动力学切应力和抑制血管类花生四烯酸的合成促进凝血和血栓形成〔26〕。血小板的激活和聚集在血栓的形成中也起着关键性作用，从而影响着冠心病的发生和发展，抑郁通过调节血小板活性导致心脏血栓事件的风险增大〔27〕。这种自主神经功能紊乱及血小板激活可能是导致伴有抑郁症患者的冠心病患者死亡率增高的重要原因。

4 冠心病与焦虑抑郁障碍易感性的遗传学标志

一些研究已经表明抑郁症和心血管疾病拥有共同的遗传机制，特别是关于炎症反应通路和氧化应激，有研究显示，在循环白细胞中测量的端粒长度(氧化应激的遗传标记，当长度达到临界阈值时将触发细胞死亡)主要在抑郁症和冠状动脉疾病中减少，说明在这两种情况下氧化应激对遗传机制初始水平产生影响〔29,30〕。Teyssier等〔30〕研究显示出在单纯抑郁症中两个候选基因(p16INK4a和STMN1)。其为人体老化和端粒功能障碍的生物标志物)的白细胞表达与抑郁症患者抑郁评分之间的强相关性，证明了精神和躯体疾病特别是代谢和心血管疾病中共有的基本机制的假设〔31〕。此外，研究证实，ω-3脂肪酸能减少循环的炎症标志物水平，降低内皮功能损伤。最近的研究表明，ω-3脂肪酸合成途径在特征性抑郁症中受损，该代谢途径的候选基因表达下降，显示这些抗炎和心脏保护性脂肪酸在合成过程中出现紊乱〔32〕。这些数据应与上述的炎症机制，内皮功能障碍以及血小板激活一起考虑，显示这些遗传参数是冠心病合并抑郁症可能的病理生理联系，尽管有证据支持基因机制可能是冠心病和抑郁共病的原因，然而其复杂性决定了这方面还需要进一步的研究。

5 冠心病伴有焦虑抑郁障碍的治疗策略

关于抑郁症的药物治疗中三环类抗抑郁药现较少用于心脏病患者,因为它可以引起直立性低血压、共济失调和心律失常等不良反应。几个研究已经表明，新一代抗抑郁药，特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，具有良好的耐受性，其不良反应较小，镇静作用轻，患者依从性高，服用方便，宜用于患有心血管疾病的抑郁患者。Mazza等〔32〕的一项meta分析显示在急性冠状动脉综合征之后使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可减少再住院率。尽管选择性5-羟色胺再摄取抑制剂被认为对心血管疾病是安全的，但必须特别注意抗抑郁药和心血管药物之间的药物相互作用，因为每一类SSRI制剂作用于不同的细胞色素P450酶，而某些心血管药物会改变细胞色素P450 的活性，如β受体阻滞剂、Ⅰ类抗心律失常药、钙离子拮抗剂、华法令等，因此仔细地选择这类药可以降低药物之间的相互作用。作为对药物治疗的补充，心理干预治疗也是一种安全有效的治疗方法，人际干预治疗和认知行为治疗是两种常用的心理治疗手段：人际干预治疗旨在通过提高人际交往能力来改善抑郁症状；认知行为治疗旨在通过改变患者的想法和行为去干预抑郁等不良症状的发生〔33〕。最后，应注意将药物治疗与心理干预治疗相联合，从而达到心理及躯体两方面综合治疗。

综上，本文强调了多学科研究方法的必要性，这对于理解、诊断及治疗抑郁症与心脏疾病十分必要，因为这两种疾病经常同时出现。此外，多年来双心医学的研究让人们开始更好的了解情感障碍与心脏疾病之间的相互影响，尤其是在冠心病患者中经常出现焦虑抑郁情绪障碍。尽管，人们在这一领域的理论知识上获得了很大的进步，但是在临床工作中，医生并没有足够的重视这种情绪障碍。所以，我们不仅应该研究抑郁症与冠心病的在病理机制中的各种关系，同时也应该及时察觉出现在冠心病病人身上的焦虑抑郁情绪障碍，从而制定有针对性的、全面的治疗方案，提高冠心病患者的综合诊疗水平，进而更好的实现“社会-心理-生物”医学模式和发展人文医学。

1 Gach O,Louis O,Chapelle JP,etal.Baseline inflammation is not predictive of periprocedural troponin elevation after elective percutaneous coronary intervention〔J〕.Heart Vessels,2009；24(4)：267-70.

2 Watkins LL,Koch GG,Sherwood A,etal.Association of anxiety and depression with all-cause mortality in individuals with coronary heart disease〔J〕.Am Heart Assoc.2013;2(2)：e000068.

3 Kapfhammer HP.The relationship between depression,anxiety and heart disease-a paychosomatic challenge〔J〕.Psychiatr Danub,2011;23(4):412-24.

4 Rosengren A,Hawken S,Ounpuu S,etal.Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarctionin 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTER-HEART study)：case-control study〔J〕.Lancet，2004;364：953-62.

5 Frasure-Smith N,Lesperance F,Talajic M.Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction〔J〕.Circulation，1995;91：999-1005.

6 Roest Am，Martens EJ,de Jonge P，etal.Anxiety and risk of incident coronary heart Disease：A meta-Analysis〔J〕.Am Coll Cardiol，2010；56(1)：38-46.

7 Lichtman JH,Froelicher ES,Blumenthal JA,etal.Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome：systematicriview and recommendations：a scientific statement from the American Heart Association〔J〕.Circulation,2014；129(12)：1350-69.

8 Wang ZJ,Guo M,Si TM,etal.Association of depression with adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention〔J〕.Coron Artery Dis,2013；24(7)：589-95.

9 朱 涛，孙晓斐，徐勤成，等.抑郁与冠状动脉病变特点的相关性〔J〕.心脏杂志，2016；28(3)：305-8.

10 Webb RT,Kontopantelis E,Doran T,etal.Suicide risk in primary care patients with major physical diseases：a case-control study〔J〕.Arch Gen Psychiatry，2012;69：256-64.

11 Friedman S,Samuelian JC,Lancrenon S,etal.Three-dimensional structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale in a large French primary care population suffering from major depression〔J〕.Psychiatry Res,2001;104：247-57.

12 Millaire A,Ducloux G.Anxiétéet cardiologie.In：Servant D,Parquet PJ,editors.Stress,anxiétéet maladies médicales〔M〕.Paris：Masson,1995:77-90.

13 Brown JC,Huedo-Medina TB,Pescatello LS，etal.The efficacy of exercise in reducing depressive symptoms among cancer survivors：a meta-analysis〔J〕.PLoS One,2012;7(1)：e30955.

14 Huffman JC,Smith FA,Fricchione GL,etal.Depression and failure of cholesterol lowering after acute myocardial infarction〔J〕.Prim Care Companion J Clin Psychiatry,2010;12(1)：PCC.08m00766.

15 Gehi AK,Ali S,Na B,etal.Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease：the heart and soul study〔J〕.Arch Intern Med,2007;167(16)：1798-803.

16 张新丽,丁发明,朱为勇.抑郁症对STEMI患者PCI术后心率变异性影响研究〔J〕.河北医学，2009；15(9)：1009-12.

17 Pruvot E,Thonet G,Vesin JM，etal.Heart rate dynamics at the onset of ventricular tachyarrhythmias as retrieved from implantable cardioverterdefibrillators in patients with coronary artery disease〔J〕.Circulation，2000;101：2398-404.

18 Bigger JT Jr，Fleiss JL，Rolnitzky LM,etal.Frequency domain measures of heart period variability to assess risk after myocardial infarction〔J〕.J Am Coll Cardiol,1993;21(3):729-36.

19 Carney RM,Blumenthal JA,Stein PK，etal.Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction〔J〕.Circulation，2001;104(17)：2024-8.

20 Libby P,Okamoto Y,Rocha VZ,etal.Inflammation in atherosclerosis：Transition from theory to practice〔J〕.Circ J,2010;74(2)：213-20.

21 梁思宇，李向平，黄文钰，等.冠心病合并焦虑和/ 或抑郁情绪患者血清髓过氧化物酶和脂氧素A4水平的变化〔J〕.中南大学学报(医学版),2013;38(4)：370-5.

22 许晶晶,李向平,陈名杰.焦虑抑郁情绪对冠心病患者血清炎症因子及血管内皮功能的影响〔J〕.中国循环,2011；26(6)：426-9.

23 Tsaluchidu S,Cocchi M,Tonello L,etal.Fatty acidsand oxidative stress in psychiatric disorders〔J〕.BMC Psychiatry,2008;8(Suppl.1)：S5.

24 de Almeida KM,Moreira CL,Lafer B.Metabolic syndrome and bipolar disorder：what should psychiatrists know〔J〕?CNS Neurosci Ther,2012;18：160-6.

25 陈主初，郭恒怡，王树人.病理生理学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：122-39.

26 Carney RM,Freealand KE,Veith RC.Depression,the autonomic nervous system,and coronary heart disease〔J〕.Psychosom Med,2005;67：29-33.

27 Goveas JS,Hogan PE,Kotchen JM,etal.Depressivesymptoms,antidepressantuse,and future cognitive health in postmenopausal women：the Women's Health Initiative Memory Study〔J〕.Int Psychogeriatr,2012;102(8)：1-13.

28 Mukherjee M,Brouilette S,Stevens S,etal.Association of shorter telomeres with coronary artery disease in Indian subjects〔J〕.Heart,2009;95：669-73.

29 Simon NM,Smoller JW,McNamara KL,etal.Telomere shortening and mood disorders：preliminary support for a chronic stressmodel of accelerated aging〔J〕.Biol Psychiatry,2006;60：432-5.

30 Teyssier JR,Chauvet-Gelinier JC,Ragot S,etal.Upregulation of leucocytes genes implicated in telomeredys function and cellular senescence correlates with depression and anxiety severity scores〔J〕.PLoS One,2012;7：e49677.

31 McNamara RK,Liu Y.Reduced expression of fatty acid biosynthesis genes in the prefrontal cortex of patients with major depressive disorder〔J〕.J Affect Disord,2011;129：359-63.

32 Mazza M,Lotrionte M,Biondi-Zoccai G,etal.Selective serotonin reuptake inhibitors provide significant lower re-hospitalization rates inpatients recovering from acute coronary syndromes：evidence from a meta-analysis〔J〕.J Psychopharmacol,2010;24：1785-92.

33 Leichsenring F,Hiller W,Weissberg M,etal.Cognitive behavioraltherapy and psychodynamic psychotherapy：techniques,efficacy,and indications〔J〕.Am J Psychother,2006;60(3)：233-59.

〔2016-12-16修回〕

(编辑 郭 菁)

赵学忠(1956-)，男，教授，博士生导师，主任医师，主要从事高血压、冠心病的临床诊治与发病机制、冠心病介入治疗研究。

辛若丹(1990-),女，在读硕士，主要从事心内科疾病的临床研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)06-1556-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.110