颅内动脉瘤的概论与麻醉管理要点

李 爽

（辽宁省锦州市太河区医院麻醉科，辽宁 锦州 121001）

颅内动脉瘤的概论与麻醉管理要点

李 爽

（辽宁省锦州市太河区医院麻醉科，辽宁 锦州 121001）

本文概述了颅内动脉瘤与自发性蛛网膜下腔出血的关系，从诱因与发病、以头痛及意识障碍为最常见和最突出的临床表现、可能出现的局灶性神经症状、可出现的一系列全身性症状及再出血等方面进行了系统的总结；从手术时机的选择、围手术期治疗、国外多学科合作的治疗理念、国内颅内动脉瘤血管内介入治疗的共识等观点表述了新的治疗原则；从八个方面提出了比较完整的颅内动脉瘤手术的麻醉管理要点，以及麻醉给予临床的协助治疗支持。

颅内动脉瘤；治疗原则；麻醉管理

1 颅内动脉瘤的概念

颅内动脉瘤系指颅内动脉血管壁部分发生异常膨出，是引发自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。目前病因尚不十分清除，但是多以原发、先天性动脉瘤为主。近年来，放射治疗以及外伤（含颅内手术）造成血管损伤形成的假性动脉瘤也并非个例。颅内动脉瘤在任何年龄均可发病，40～60岁最为常见。有80%～90%的动脉瘤患者是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，因此出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。其出血症状的轻重与动脉瘤的部位、出血的急缓及程度等有关。

2 动脉瘤的主要临床表现

2.1 诱因与起病：部分患者在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、剧烈咳嗽、便秘、体育活动、酒后、情绪激动等。近年来鲜有报道，患者在医院做高压氧治疗期间发生动脉瘤破裂而发生蛛网膜下腔出血。部分患者可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。

2.2 绝大多数患者突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。头痛常从枕部或前额开始，迅速遍及全头。大约50%以上的患者在发病时或发病后出现不同程度的意识障碍。个别动脉瘤患者发病时表现为突然昏倒、深昏迷、迅速出现呼吸衰竭，甚至于几分钟或几十分钟内死亡。也有部分患者发病时先呼喊头痛颈痛，继之昏迷、躁动、频繁呕吐、抽搐，可于几分钟或几十分钟后清醒，但仍有精神错乱、嗜睡等表现。

2.3 颅内动脉瘤出血引起的局灶性神经症状不多见，单纯蛛网膜下腔出血很少引起局灶性神经症状。但动脉瘤破裂出血并不都引起蛛网膜下腔出血，尤其是各动脉分支上的动脉瘤，破裂出血会引起脑实质内血肿。蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。因脑水肿或脑血管痉挛等引起精神错乱、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语和锥体束征。有的患者出现视神经乳头水肿，个别患者出现玻璃体下出血等。

2.4 全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状：①血压升高：起病后患者血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常，这可能与出血影响下丘脑中枢或颅内压增高所致。②体温升高：多数患者不超过39 ℃，多在38 ℃左右，体温升高常发生在起病后1～4 d，如无其他合并症一般于5 d～2周内恢复正常。③脑心综合征：临床表现为发病后1～2 d内，一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫，严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生)，心电图表现为心律失常及类急性心肌梗死改变，即Q-T时间延长，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等。意识障碍越重，出现心电图异常的概率越高。据报道蛛网膜下腔出血后心电图异常的发生率为74.5%～100%。一般认为脑心综合征的发病机制为发病后血中儿茶酚胺水平增高，以及下丘脑功能紊乱引起交感神经兴奋性增高有关。另外，继发性颅内高压和脑血管痉挛亦可影响自主神经中枢引起脑心综合征。④胃肠出血：少数患者可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便，发生原因多为系出血影响下丘脑及自主神经中枢导致胃肠黏膜扩张而出血。患者尚可出现血糖升高、糖尿、蛋白尿、白细胞增多、中枢性高热、抗利尿激素分泌异常及电解质紊乱等。

2.5 再出血：动脉瘤一旦破裂将会反复出血，即使经过治疗其再出血率也可能达到9.8%～30%。第一次出血后存活的时间愈长，发生再出血的机会愈小。如患者意识障碍突然加重，或现有的症状再次加重，瘫痪加重以及出现新的神经系统体征，均应考虑到再出血的可能，应及时复查CT以确定是否有再出血。再出血往往比上一次出血更严重，危险性更大，故对已有出血史的动脉瘤患者应尽早选择开颅动脉瘤夹闭手术或介入拴堵治疗，防止再出血的发生。

3 动脉瘤的治疗原则

3.1 应选择手术治疗，采取保守治疗的患者70%会死于动脉瘤再出血。①手术时机的选择：病情一、二级患者，应尽早照影，争取在1周内手术。病情三级以上，提示出血严重可能有脑血管痉挛和脑积水，此时手术危险性较大，可待病情好转后再进行手术。②手术方法：开颅夹闭动脉瘤蒂为首选；孤立术的条件是能证明脑的侧支循环良好；不具备上述适应证的患者可考虑介入治疗。无论选择哪种方法，术后均应复查脑血管造影，以证实动脉瘤是否消失。

3.2 围手术期治疗：①绝对卧床休息，尽量减少刺激，最好进入ICU监护；②经颅多普勒检查监测脑血流变化；③维持正常血压，适当镇静治疗；④及早应用钙离子拮抗剂以防治脑血管痉挛；⑤合理应用抗纤维蛋白溶解剂，预防破口处凝血块溶解而再次出血；⑥对症治疗。

3.3 美国在2012年提出了动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南，首先强调了多学科合作的治疗理念，要求动脉瘤治疗方案的制定需要有经验的脑血管外科医师及神经介入医师根据患者病情及动脉瘤情况共同商讨后决定；其次，建议对于血管内治疗及外科开颅手术均合适的动脉瘤患者，首先考虑血管内介入治疗。

3.4 我国学者在2013年达成颅内动脉瘤血管内介入治疗的共识并推荐：①发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血风险；②症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命；③对于直径≥5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5 mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊，多发，位于前交通动脉、后交通动脉和后循环，预期寿命>10年，伴有 aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预；④未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议其动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变，建议进行干预；⑤由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略；⑥动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入)，应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定；⑦对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗；⑧后循环动脉瘤患者、高龄患者（＞70岁）、自发性aSAH评分较低患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。

4 动脉瘤的麻醉管理要点

重点是尚未破裂的颅内动脉瘤在麻醉诱导及手术过程中如何防范动脉瘤破裂；其次是防治脑血管痉挛和颅内压增高。

4.1 麻醉前准备必须充分，有针对性处理：①强有力的镇静；②有效的内科治疗，以降低颅内压和解除脑血管痉挛；③控制血压在正常范围；④绝对卧床休息，防止呛咳、便秘。

4.2 术前ECG异常的患者应力求弄清病因：①脑心综合征所致的神经源性心律失常最为多见；②既往史是否有ECG改变，如有属于哪种类型，与本次疾病有无关系？③是否伴有血流动力学的改变？

4.3 麻醉诱导力求平稳：①血压控制在合理水平；②禁止清醒插管及呛咳、屏气、呼吸道梗阻；③最大程度减少插管引起的心血管反应。

4.4 麻醉维持应相对较深：①三期Ⅱ级较为理想；②过度通气；③动态监测血气分析。

4.5 为保证动脉瘤的顺利处理，应实施控制性低血压：①药物的选择合理合适；②钙通道阻滞剂已成为术中术后的主要应用药物；③不应有血流动力学的剧烈波动。

4.6 低温麻醉：①高热患者及手术时需要阻断血管时间较长可考虑低温麻醉；②注意麻醉时间及术后苏醒时间延迟，应密切观察。

4.7 液体管理：①现在倾向于大量输血和晶体液维持，有助于脑灌注及逆转神经功能的损伤；②术中维持CVP＞5 cm H2O，Hb 9～10 g/L，HCT 30%～35%即可。

4.8 防止脑缺血，加强监测：①直接皮质反应（DCR）观察；②体感诱发电位（SSEP）监测。

5 麻醉科的协助治疗

5.1 术后镇痛。患者疼痛的来源：①颅内压增高；②脑、脊膜刺激征；③脑血管痉挛。疼痛不仅增加患者痛苦，也有加重病情的可能，应予以积极处理。目前我们常用的镇痛处方配方：芬太尼10支（1 mg），咪达唑仑1支（10 mg），加盐水至50 mL。可用微量泵或镇痛泵给予，维持量0.5～1 mL/h。

5.2 患者如有脑积水或因出血量大须防范蛛网膜粘连，可能要做蛛网膜下腔引流或冲洗。如需要麻醉医师帮助，应给予积极配合。

Overview of Intracranial Aneurysms and Anesthesia Management

LI Shuang

(Department of Anesthesiology, Jinzhou Taihe District Hospital, Jinzhou 121001, China)

This paper summarizes the intracranial aneurysms with spontaneous subarachnoid hemorrhage, on the relationship between the cause and pathogenesis, headaches and disturbance of consciousness as the most common and most prominent clinical manifestations, possible focal neurological symptoms, a series of systemic symptoms and bleeding again and so on. From the choice of surgery opportunity, perioperative treatment, multidisciplinary cooperation treatment concept abroad, domestic consensus of intracranial aneurysm endovascular interventional treatment presented new therapeutic principles; we have put forward complete point from eight aspects of relatively intracranial aneurysmsurgery anesthesia management , and anesthesia gives great support on the assistance of clinical treatment.

Intracranial aneurysm; Therapeutic principle; Anesthetic management

R739.41

A

1671-8194（2017）05-0298-02