脊髓损伤患者情绪状态与活动和参与功能研究

施红梅

脊髓损伤患者情绪状态与活动和参与功能研究

施红梅

目的探讨脊髓损伤患者心理情绪状态(主要是焦虑和抑郁状态)与活动和参与功能的关系。方法2014年1月至2016年6月，对37例脊髓损伤患者于终期评价时进行Zung焦虑自评量表和Zung抑郁自评量表、世界卫生组织《残疾评定方案2.0》(WHO-DAS 2.0)(国际中文版)评定。结果患者抑郁平均分为(0.5±0.18)，有轻度抑郁；焦虑平均分为(41.15±14.7)，有焦虑表现；在活动和参与功能六个维度上，患者认知平均分为(1.43±0.82)(轻度障碍)，活动平均分为(3.06±1.43)(重度障碍)，自我照护平均分为(2.47±1.11)(中度障碍)，与他人相处平均分为(2.13±0.66)(中度障碍)，与生活相关的各项活动平均分为(3.68±1.32)(重度障碍)，社会参与平均分为(3.57±0.84)(重度障碍)。焦虑与功能状况无直接相关。抑郁水平与活动和参与中的与他人相处功能、与生活相关的各项活动功能和社会参与功能这三个维度呈正相关(P＜0.05)。结论抑郁对脊髓损伤患者活动和参与功能有消极影响。

脊髓损伤；活动和参与；抑郁；焦虑

[本文著录格式]施红梅.脊髓损伤患者情绪状态与活动和参与功能研究[J].中国康复理论与实践,2017,23(8):946-949.

CITED AS:Shi HM.Research on emotional status and activity and participation for inpatients with spinal cord injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(8):946-949.

脊髓损伤是一种造成终身残疾的损伤，常常会引发患者的严重功能障碍和残疾[1]。目前，美国脊髓损伤患者约有40万人[2]，中国约100万人[3]。脊髓损伤患者中焦虑、抑郁的发生率甚至高达90%[4]，严重影响患者及其家庭的生存质量。心理问题与活动和参与功能的关系也逐渐成为研究的热点。

用标准化的评估工具评估患者的功能状态以及情绪状态，对于制订康复计划、采取有针对性的康复措施、减少因病导致的活动和参与受限等均有十分积极的意义[5]。本研究对脊髓损伤患者的情绪状态、总体功能状态及两者间的关系进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2016年6月，选取本院脊髓损伤住院患者37例，其中男性32例，女性5例；年龄24～55岁，平均(37±11)岁；病程3～80个月，中位数25个月；损伤节段C2-715例，T3-1219例，L12例，T12～L31例；不完全性损伤7例，完全性损伤30例；车祸22例，摔伤12例，坠楼3例；受教育年限5～15年，平均(10±3)年；未婚9例，已婚22例，离异6例；有偿工作11例，自营企业4例，退休4例，无业(由于健康原因)8例，无业(由于其他原因)7例，其他3例。

诊断标准：符合美国脊髓损伤协会和国际脊髓损伤学会制定的ASIA(2011修订)标准[7]。

纳入标准：①受伤3个月以上；②认知功能正常；③患者和家属知情同意。

排除标准：①患者不愿意接受心理治疗；②有回避情绪；③家属拒绝心理治疗。

脱落和剔除标准：资料不齐全。

1.2 评定

在入院经过初、中期评估和康复后，在终期评估阶段采用Zung抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[6]194-197和Zung焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[6]235-238对患者进行情绪状态评估；运用世界卫生组织《残疾评定方案2.0》(WHO Disability Assessment Schedule 2.0,WHO-DAS 2.0)对患者活动和参与功能进行评估。

1.2.1 SDS

采用SDS评定患者抑郁状况。该量表分“精神性-情感症状”“躯体性障碍”“精神运动性障碍”和“抑郁的心理障碍”四个维度，20个条目。采用4点计分法，由“偶尔”到“持续”分别给予1～4分的评定，在对数据进行反向计分处理后将各条目得分相加计算总得分。最高总分80分。

指数＜0.5无抑郁，0.5～0.69轻中度抑郁，≥0.7重度抑郁。修订后的SDS具有良好的信、效度，在临床及心理卫生领域推广应用[6]192。

1.2.2 SAS

采用SAS评定患者测试焦虑状况。该量表有20个条目，采用4点计分法，由“没有或很少有时间有”到“绝大部分或全部时间有”分别给予1-4分的评定，在对数据进行反向计分处理后将各条目得分相加，得分越高，焦虑程度越重。(29.78+0.46)作为常模均值之上限，分为其临界值。该量表效度相当高，已在临床及心理卫生领域广泛应用[6]236。

1.2.3 WHO-DAS 2.0

采用WHO-DAS 2.0(国际中文版)(检查者评定版本)结构化和标准化评估工具[8]，由经过量表使用培训的专业治疗师对患者的活动和参与功能进行评估。

该量表由认知、活动、自我照护、与他人相处、与生活相关的各项活动以及社会参与共6个维度组成，采用5点计分法，由“无”到“极度严重或无法执行”分别给予1～5分的评定。

每个维度内计算各题目总分，然后除以题目数，得到每个维度的平均分，作为该维度的得分。得分越高，表示患者障碍程度越重，≤2分为轻度障碍；＞2～3分为中度障碍；＞3分为重度或极重度障碍。

该量表重测信度为0.95～0.989，具有良好信度[8]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析。用描述性统计、相关分析等对抑郁、焦虑与活动和参与功能水平及其相关关系进行分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 抑郁、焦虑以及活动和参与

患者属轻度抑郁，有焦虑情绪。认知属轻度障碍，活动属重度障碍，自我照护属中度障碍，与他人相处属中度障碍，与生活相关的各项活动属重度障碍，社会参与属重度障碍。见表1。

2.2 抑郁、焦虑与活动和参与的相关性

患者抑郁水平与活动和参与量表中的“与他人相处”、“与生活相关的各项活动”和“社会参与”呈正相关(P＜0.05)。此外，焦虑水平与活动和参与中的6个维度的相关性没有显著性差异。见表2。

3 讨论

脊髓损伤病因包括交通事故、暴力、运动、坠落和其他，可导致严重的截瘫或四肢瘫，导致终生残疾[9]。严重影响患者心理健康、生活自理能力和参与社会活动的能力[10]，主要体现在日常生活和社会参与领域。如何从活动和参与的角度对患者的整体功能和残疾状况进行系统的评估，以分析患者的功能特点，并在此基础上，制订个性化和有针对性的康复方案是现代脊髓损伤康复关注的重点问题。通过结构化的功能评估，可以从多个维度对患者的功能进行定量的分析，从而构建患者的功能状态[8]。

脊髓损伤引起身体功能损害和躯体改变，对患者来说属于重大生活事件[11]，对个体心理产生巨大的影响。对于大多数患者来说，可能会出现难以接受现实和适应相关的改变，可能会引发对他人和环境攻击，导致焦虑和抑郁情绪的出现。患者在康复过程中，要经历多个不同的心理阶段[12]。如果不能很好处理这些负性情绪，会影响到患者的功能康复以及回归家庭和社会的可能性，甚至还会引起一些社会不安定因素[13]。最后才能适应心理和社会改变，参与社会生活。这是脊髓损伤患者心理康复要解决的重要问题。

3.1 心理情绪状态分析

抑郁和焦虑是脊髓损伤患者表现出的典型负性情绪。37例患者中，16例(43%)有抑郁情绪，其中轻度5例，中度6例，重度5例；18例有焦虑(48.6%)。脊髓损伤患者常伴随轻度抑郁或焦虑状态。这与以往的研究相一致[9]。因此，脊髓损伤患者心理康复的重点应是如何缓解情绪状态。

急性创伤如交通事故、工作失误、意外事故等是脊髓损伤的主要原因。因此，患者多以中青年男性为主。此年龄段患者要承担家庭经济主要来源，突发性的事故会导致家庭经济、家庭关系、工作关系、社会支持等系统出现危机[14]。患者对脊髓损伤可能造成的其他经济和社会发展没有任何心理准备和认知，常常将脊髓损伤等同于某种重大疾病，认为经过治疗可能痊愈。因此对于重大意外伤害造成的终身性残疾需要进行系统性的心理康复。

患者需要根据康复的阶段、主要情绪反应以及个体的适应性等，进行系统性的心理评估与干预[13]。在急性期需根据患者的应激状态进行心理干预如危机干预。后期心理康复需要注意可能出现的焦虑和抑郁问题以及创伤后应激障碍等。临床中有的患者可能出现睡眠障碍、噩梦、害怕为主诉的症状，甚至有解离症状[15]。心理康复可以促进患者的整体康复，让其有积极的心态面对残疾，投入到其他的康复活动中，从而提升整体的康复效果，节约康复资源，具有更好的适应性[16]。

3.2 活动和参与功能分析

WHO-DAS 2.0从6个维度对脊髓损伤患者进行整体功能评估。本研究发现脊髓损伤患者的活动和参与功能有如下特点。

认知功能存在轻度障碍。脊髓损伤患者在认知上出现障碍，与焦虑和抑郁情绪有关。焦虑和抑郁可能会导致注意力、记忆力和理解力、学习能力和主动性降低。本研究并没有发现认知功能与两者有关。

活动功能存在重度障碍。主要是移动、站立和行走等是脊髓损伤患者面临的主要功能障碍，这也是康复的重点。但是活动功能与心理情绪之间并没有直接的相关性，即患者的身体功能与其心理情绪功能间不是直接相关，说明身心交互作用是十分复杂的，需要根据患者的身体功能和心理功能从不同的角度进行个别化的康复。

自我照护功能存在重度障碍。脊髓损伤患者康复治疗的重点目标就是要建立基于适应性的日常生活能力系统。日常生活的独立性将直接影响到患者回归家庭和社会。

与他人相处功能是一种社会交往功能，脊髓损伤患者表现出中度障碍，并且与抑郁呈明显正相关。这说明患者与他人沟通和交流并保持友谊的能力，将影响到他的心理情绪状态。如果不能很好地与他人相处，将直接引发患者的心理抑郁情绪。因此，脊髓损伤患者的康复中，要注意引入心理康复的方法，提升患者与他人交往的能力，避免引发焦虑或者抑郁情绪反应。临床中发现患者在遭受损伤后生活状况和行动的改变，让患者不愿意去维持过去的生活交往圈，部分患者选择隐藏和逃避，有自卑心理，不愿意回到自己熟悉的环境和生活圈子，担心他人的看法和评价，有的人甚至将自己对自己的不接纳投射到他人的行为中，出现自我攻击等行为，此为引发患者抑郁情绪的根源。尤其对于男性患者由于性活动能力的丧失，导致患者对社会角色与性别角色认知失调，严重者可能出现不信任配偶和攻击行为。

与生活相关的各项活动功能主要体现在家务、工作和学习方面的障碍。脊髓损伤患者出现重度障碍。研究发现与生活相关的各项活动功能与患者的抑郁情绪密切相关。该项功能反映患者在主要社会活动领域能够完成相关的活动，体现患者的家庭和社会功能水平。因此，社会功能的康复是重要的康复内容，心理康复消除抑郁等情绪可以进一步促进患者社会功能的康复。低水平的社会功能会导致患者产生无用或者无能感、低自尊，进而引发抑郁情绪。

社会参与功能存在重度障碍。影响患者社会参与的因素是多方面的，包括环境限制、他人态度以及家庭经济压力等因素，但患者的心理状态以及应对方式则发挥着重要的作用。研究发现患者的社会参与功能与抑郁情绪有明显相关。

3.3 焦虑、抑郁状态与活动参与功能的相关分析

本研究发现脊髓损伤患者负性情绪与活动和参与功能三个维度“与他人相处”“与生活相关的各项活动”和“社会参与”存在明显正相关。

脊髓损伤患者存在的抑郁情绪[17]，常常与其活动和参与功能密切相关，因此，在康复中，要注意活动和参与功能与抑郁情绪间的交互作用，通过积极的心理康复与支持，让患者建立正确的康复认知与积极的康复态度，从而能够投入到活动和参与功能的康复治疗中，掌握适应性的活动和参与模式。反过来，也可以进一步改善患者的心理状态，消除负面情绪影响，积极参与到社会活动中去。

综上所述，本研究从心理与功能康复的角度出发，研究了脊髓损伤患者的心理情绪反应和活动与参与功能状态，并分析了心理情绪反应和活动与参与功能间可能存在的联系。并得出如下结论：①脊髓损伤患者存在负性的情绪状态，主要表现在焦虑和抑郁方面；②脊髓损伤患者在活动性功能、与生活相关各种活动功能、社会参与功能方面表现出重度障碍，在认知功能方面表现出轻度障碍，自我照护功能和与他人相处功能方面表现出中度障碍；③脊髓损伤患者与他人相处功能、与生活相关的各项活动功能和社会参与功能与抑郁状态呈正相关。

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Research on Emotional Status andActivity and Participation for Inpatients with Spinal Cord Injury

SHI Hong-mei
Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

SHI Hong-mei.E-mail:shihm@vip.sina.com

ObjectiveTo analyze the relationship between the status of anxiety and depression and activity and participation for inpatients with spinal cord injury(SCI).Methods From January,2014 to June,2016,a total of 37 inpatients with SCI were assessed by Zung Self-rating Anxiety Scale(SAS),Zung Self-rating Depression Scale(SDS),and WHO Disability Assessment Schedule 2.0(WHO-DAS 2.0)at discharge.Results The average scores of SDAwere(0.5±0.18)and SAS were(41.15±14.7)respectively.The inpatients scored(1.43± 0.82)(cognition),(3.06±1.43)(mobility),(2.47±1.11)(self-care),(2.13±0.66)(getting around),(3.68±1.32)(life activity for household and work),and(3.57±0.84)(participation)in six domains of WHO-DAS 2.0 respectively.There were severe disabilities in mobility,life activity for household and work,and participation;mild disability in cognition;and moderate disabilities in self-care and getting around.There was positive correlation between depression and functions of mobility,life activity for household and work,and participation(P＜0.05).Conclusion Depression influences the status of activity and participation for inpatients with SCI at recovery stage.

spinal cord injury;activity and participation;depression;anxiety

R651.2

A

1006-9771(2017)08-0946-04

2017-08-21)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.08.016

中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：施红梅(1965-)，女，汉族，重庆市人，心理治疗师，主要研究方向：康复心理学、功能评定和ICF。E-mail:shihm@vip.sina.com。