叶天士治鼻病医案浅析

郭士杰，杨 进

(南京中医药大学,南京 210023)

【临证验案】

叶天士治鼻病医案浅析

郭士杰，杨 进△

(南京中医药大学,南京 210023)

通过探讨《临证指南医案》中鼻病治疗思路，总结叶天士在邪郁头窍、热壅肺气、胆热移脑、阴精不足医案中，分别以辛散升阳、甘润化痰、辛凉散郁、咸降滋填、甘温益精法的辨治特色；叶天士鼻病治法初用辛、散、凉、泄，久则用补精填髓、滋阴清热为主。若遇体质偏适、情志失调患者，还应怡悦心志、节欲守精等。经反复推敲医案可知，叶天士治疗鼻病谨遵《黄帝内经》《难经》等中医经典著作之旨，并博采医家之长，临证用药简约精当，颇有较深的理论造诣。

《临证指南医案》；鼻病；叶天士

叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人，清代著名临床医家，14岁立志习医，孜孜不倦，精研岐黄之术，据说10年间从师17人，勤学好悟，常能青出于蓝而胜于蓝。叶天士不仅妙术仁心，且为学严谨，敢于担当，他认为“医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书，而后可以借术济世，不然鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。吾死，子孙慎毋轻言医。”其治病更是师古而不泥古，辨证细致入微，遣方灵活变通。他认为若鼻渊证鼻塞不利、或流清涕、或浊涕不止者，又称为“脑漏”，选用辛、散、凉、泄之法，或用补精填髓、滋阴清热为主。

1 辛散升阳

叶天士治疗鼻塞不闻、清涕由口呛出患者，认为是因外寒侵袭头面，气窒使然。如鲍案[1]17岁，两三年鼻塞不闻，清涕由口呛出而气窒仍然。在治疗上主张用辛散如苍耳子散辛香开达，宣通淸阳；若邪郁既久，气血失其流畅，阳气不司流行，必郁而成热，选用白芷解表透窍；苦丁茶、荷叶辛香疏散，健脾升阳；蔓荆子、连翘心散风清热，利头目；飞滑石发表利窍。叶天士认为：“大凡头面诸窍，皆淸阳交会通行之所，就外邪来乘，亦必雾露无质清邪。邪郁既久，气血失其流畅，阳气不司流行，必郁而成热证。”据《本草纲目》[2]云：“滑石利窍，不独利小便也。上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍。盖甘淡之味，先入于胃，渗走经络，游溢精气，上输于肺，下输膀胱。肺主皮毛，为水之上源。膀胱司津液，气化则能出。故滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂。”细推案中用方思想，诸药协同取轻可去实之意，则外邪得解，淸阳得升，鼻塞得通。正如《灵枢·邪气脏腑病形》曰[3]：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为臭。”《难经·四十七难》[4]曰：“人头者，诸阳之会也。”

2 甘润化痰

叶天士治疗痰热壅肺患者，不仅用药简约精当且注重服药方法，以使药效直达病所。如毛案14岁，热壅，肺气失降，鼻柱窒痹。知母、水梨肉、川贝母、水熬膏。此案患者当表现为燥咳、鼻塞不通为病。叶天士处方以二母散为基础，加水梨肉，服法上采用3味药并水熬膏，取膏之口味甜美、滋润补益，立意在于润肺、化痰、止咳，以恢复肺气正常宣发升降功能。如《灵枢·脉度》曰：“故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”

3 辛凉散郁

结合季节时令，根据患者体质变化，叶天士治疗鼻病又有因时因人制宜之不同。如沈氏案载，素有痰火气逆，春令地中阳升，木火化风，上引颠顶，脑热由清窍以泄越。耳鸣鼻渊甚于左者，春应肝胆，气火自左而升也，宜清热散郁、辛凉达于头而主治。

一诊药用羚羊角、黑山栀、苦丁茶、青菊叶、飞滑石、夏枯草花。时值春季肝胆当令，阳气升发，加之患者平素痰火偏盛，二火并发致耳鸣、鼻渊。如《素问·气厥论》[5]曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”陈士铎[6]认为：“胆属阳，而头亦属阳，胆移热而上走于头，脑在头之中，无可藏热之处，故遇穴而即入。”叶天士选羚羊角、黑山栀清泄肝火；苦丁茶、青菊叶、飞滑石、夏枯草花疏散风热、清利头目，以达到辛凉散郁之目的。处方上既清泄痰火又兼顾护清阳，使痰火得降而郁闭得开，可谓深思熟虑，匠心独运。

二诊：平素性情急躁，阳动太过，气火上升，郁于隧窍，由春深病加失其条达之性。经言春气病在头也。考五行六气迅速变化，莫若火风。脑热暗泄而为鼻渊，隧道失和结成瘿核。夫东垣升阳散火，丹溪总治诸郁，咸取苦心为法。连翘心、土贝母、海藻、昆布、黑山栀、川芎、小生香附、郁金、羚羊角、夏枯草、干荷叶边。生研末，青菊叶汁法丸，苦丁茶煎汤送二钱五分。案中叶天士深刻认识到欲正本清源，根治痼疾，然药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心志为要旨耳。因此，临床上对待肝火偏旺之人，怡情养性，恬淡虚无也是预防鼻渊进一步加重不可忽视的因素。

由以上可知，叶天士在治疗鼻塞不利，或浊涕不止，不外乎寒亦辛散，热亦清泄；若平素性格急躁，肝火偏旺患者，还应调情志为法。正如张景岳所说[7]：“故《经》曰心肺有病而鼻为之不利也。然其经络所至，专属阳明，自山根以上则连太阳、督脉，以通于脑，故此数经之病，皆能及之。然总治鼻病无他也，非风寒外感则内火上炎耳。外感者，治宜辛散，内热者，治宜辛凉，知斯二者，则治鼻大纲尽乎是矣。”

4 咸降滋填

然而叶天士治疗鼻病除寒亦辛散、热亦清泄外，又有独到的认识，如杨案给予咸降滋填，鼻渊止，得寐。用虎潜法减当归、陈皮，加天冬、淡菜、胶脊筋丸。此条医案虽简明扼要，然治法却颇有深见。叶天士熟谙经旨，认为邪热久居于脑，暗泄太过，并脑髓而尽出。治法谨遵《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”故填补肝肾而益精，兼以滋阴清热。案中虎潜丸法用黄柏、知母滋阴清热；天冬补肺以生水；熟地、白芍、龟板益精填髓、大补真阴；虎骨、锁阳、胶脊筋等强筋壮骨；取淡菜之补肝肾、益精血；全方以咸降滋填，炼药为丸者，力图久病缓图，固本培元。正如《医宗金鉴·删补名医方论》[8]曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。盖肾为坚脏，多虚少实，因肝木为子，偏喜疏泄母气。厥阴之火一动，精即随之外溢。黄柏以其味性苦寒，能坚肾，肾职得坚则阴水不虞其泛溢；寒能清肃，则龙火不至于奋扬。”叶天士在此案的治疗上能够拨云见日、详考经典、审因论治，是难能可贵的。但这并非是标新立异、无源可究，相反是有源有据、一脉相承的。如《素问·解精微论》曰：“泣涕者脑也，脑者阴也，髓者骨之充也，故脑渗为涕。”再如《灵枢·海论》又曰：“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”治疗上张景岳认为：“鼻渊证，总有太阳督脉之火，甚者上连于脑而津津不已，故又名为脑漏。此证多因酒醴肥甘，或久用热物，或火有寒郁，以致湿热上蒸，津汁溶溢而下，离经腐败，有作臭者，有大臭不堪闻者，河间有防风通圣散一两，加薄荷、黄连各二钱以治之。古法有用苍耳散治之者，然以余之见，谓此炎上之火而治兼辛散，有所不宜，故多不见效，莫若但清阴火而兼以滋阴，久之自宁。”

5 甘温益精

叶天士还认为鼻渊久病应当滋补阴精而非再用辛散耗伤正气之药。如汪案，形瘦尖长，禀乎木火。阴精不足，脑髓不固，鼻渊淋下，并不腥秽。暖天稍止，遇冷更甚，其为虚证显然明白。医者愈以风寒中脑主治，发散渗泄，愈耗正气，岂但欲愈，劳怯是忧。用天真丸。人参、黄芪、白术、山药、苁蓉、当归、天冬、羊肉。治疗上叶天士宗《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”故处方选人参、黄芪、白术、山药、苁蓉甘温益气；羊肉、当归补精养血；另用天冬滋肾以生水兼降虚火。全方选药多甘平之性，具有补而不腻、滋中带清之效。

叶天士治疗鼻塞不利、鼻流清涕，初以辛散、开上宣郁为法；若鼻渊已成，浊涕不止或邪热壅肺，肺气失于肃降者，则以辛凉泄热为法；若痰火上扰清阳者，则以苦寒清火、消痰散郁为法；若病久虚火内动、脑髓亏虚者，则以滋养填精、清热为主；若遇体质偏适、情志失调者，还应怡悦心志、节欲守精等。纵观《临证指南医案》中鼻病医案可知，叶天士对中医经典理论驾驭之娴熟、造诣之深，不仅启迪后学、发人深省，且常令人叹为观止，值得临床学习。

[1] 叶天士.临证指南医案[M].太原：山西科学技术出版社，2012:230.

[2] 李时珍.本草纲目[M].成都：四川大学出版社，2014:266.

[3] 灵枢经[M].田代华，刘更生，整理.北京：人民卫生出版社，2005:12.

[4] 王洪图.难经白话解[M].北京：人民卫生出版社，2004:82.

[5] 黄帝内经·素问[M].田代华，刘更生，整理.北京：人民卫生出版社，2005:75.

[6] 陈士铎.辨证录[M].太原：山西科学技术出版社，2012:577.

[7] 张景岳.景岳全书[M].北京：中国中医药出版社，1999:1222.

[8] 吴谦.御纂医宗金鉴[M].太原：山西科学技术出版社，2011：297.

郭士杰(1987-)，男，河南郸城人，在读硕士，从事温病理论与临床应用研究。

△通讯作者：杨 进(1944-)，男，江苏泰兴人，教授，博士研究生导师，从事温病理论及临床运用研究，Tel:13951743550,E-mail:13951743550@163.com。

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