心理咨询效果影响因素的研究现状与展望

王恩界，周展锋

·社会·行为·心理·

心理咨询效果影响因素的研究现状与展望

王恩界，周展锋*

如果心理咨询缺乏效果，那么其便丧失了存在的合理性。影响心理咨询效果的因素既包括咨询过程中的内部要素，也包括咨询过程之外的外部相关要素。不同流派的心理治疗与咨询理论所强调的因素虽然各有不同，但目前综合各流派观点的折中主义已经成为主流观念。本文对各种心理学理论所提出的影响心理咨询效果的因素进行了溯源，着重探讨了影响心理咨询效果的会谈因素和会谈间因素，前者包括咨询师的言语反应、来访者行为、工作同盟，后者则包括会谈间体验、突然获益、咨询期望。并在此基础上，提出了现有研究存在的问题和未来探索的方向：深入探索影响心理咨询效果的更多因素、研究方法有待进一步完善、相关研究的测量工具依然存在缺陷。

心理咨询；治疗结果；影响因素分析

王恩界，周展锋.心理咨询效果影响因素的研究现状与展望[J].中国全科医学，2017，20(1)：108-113.[www.chinagp.net]

WANG E J,ZHOU Z F.Research status and prospect of influencing factors of psychological counseling[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：108-113.

心理咨询是为全体社会公众在日常生活中可能面临的一般或严重心理问题而提供的专业干预与帮助。随着现代经济的快速发展与社会形态的剧烈变革，现代人所面临的精神压力要比以往时代大得多。从发达国家的情况来看，心理咨询日益得到公众的接受与认可，成为个体出现心理问题时优先考虑的解决途径之一。但是，由于心理咨询事业进入我国公众生活的时间还不算长，各类咨询机构的帮助效果良莠不齐，所以，有必要对心理咨询效果的影响因素进行深入分析，这对于心理咨询行业的发展以及来访者与咨询者共同解决个体心理问题均具有重要意义。EYSENCK[1]最早对心理咨询效果提出质疑，他率先提出了心理咨询无效论。随后学者们通过综合考察各个流派的咨询效果后发现，心理咨询不仅有效，而且各个流派的咨询效果相当[2]。到目前为止，对于心理咨询效果的研究经历了过程研究、效果研究及过程-效果研究3个阶段[3]，并且已经发现一些影响心理咨询效果的因素。我国相关研究起步较晚，当前对心理咨询效果影响因素的研究较少而且不成体系，亟须深入探索心理咨询的作用机制与影响因素。本文对各种心理学理论所提出的影响心理咨询效果的因素进行了溯源，着重探讨了影响心理咨询效果的会谈因素和会谈间因素，以期为进一步完善本土化的心理咨询理论体系提供依据。

1 心理咨询效果影响因素的理论溯源

哪些因素能在心理咨询过程中发挥积极作用？对于这个问题，精神分析流派认为主要是咨询关系和无意识因素。咨询关系可以分为真实的关系、工作同盟、移情和反移情等[4]；其中，工作同盟对于心理咨询效果的影响得到了较多的实证研究支持[5]。另一方面，无意识影响因素主要探讨的是“无意识-意识-顿悟”过程[6]，但至今为止关于无意识影响因素的探讨还是难以开展试验研究。

认知-行为主义则关注的是认知重建问题。相对于精神分析流派而言，其所重视的是意识而不是潜意识因素在心理健康保持中的地位[7]，且将认知视为刺激和反应之间的中介变量。认知-行为主义理论认为，咨询师通过分析来访者的自动化思维，归纳其中不合理信念，挖掘隐藏在心理或行为问题背后的核心错误信念，并重建合理的核心信念，而心理咨询的效果正是发生在这一过程中[8]。

存在-人本主义所重视的影响因素是“心理气氛”[9]。咨询师通过积极的引导来创造良好的“此时此地”的氛围，来访者就能主动“自我实现”人格成长的目标[10]。而综合了多种心理咨询流派的折中主义认为，只要是对咨询效果有益的因素均可采纳，例如：FRANK[11]所提出的信赖关系、咨询背景、双方信服的咨询理念与方法等因素。除了上述因素之外，咨询设置、咨访关系、来访者期望与反应方式、咨询技术等因素也受到重视。当前，围绕心理咨询过程-效果的动态理念将影响心理咨询效果的因素分为了会谈中和会谈间两大类，本文将按照这种分类方式对其中重要因素进行综合分析。

2 影响咨询效果的会谈因素

心理咨询会谈通常被认为是产生咨询效果的基本载体，如果没有咨询会谈就不会产生咨询效果；那些没有咨询会谈也能产生咨询效果的极端情况，往往不被学者们所接受。正因为心理咨询会谈中的各类因素相对直观并且容易量化，其与咨询效果的联系也容易得到支持。目前得到广泛认可的影响心理咨询效果的会谈要素包括：咨询师的言语反应、来访者行为以及工作同盟。

2.1 咨询师的言语反应 咨询师的言语反应是指咨询师与来访者沟通时，所使用的言语反应方式和反应类型。言语反应不仅包含言语内容，还蕴含了深层结构中的人际意图[12]。咨询师的言语反应类型可以通过HILL等[13]开发的言语反应分类系统(HCVRCS)及ELLIOTT等[14]开发的言语反应模型系统、反应模型评价系统加以划分，其中受认可度最高的是HCVRCS。HCVRCS包括轻微鼓励、沉默、赞同-再保证等14项内容，该模型后来被更新为心理援助技术模型。通过横向比较可以发现，这3个系统中有共同因素6项：提问、提供信息、建议、反应、解释及自我暴露[15]。这些共同因素均被我国的心理咨询教科书所接受，国内学者贾晓明等[16]将初次咨询中的心理咨询师言语反应分为设置性反应、倾听性反应、跟进性反应及影响性反应，并精细区分出：问候/感谢、设限、赋权等25种子类别。相对于国外学者所提出的反应方式与类型而言更加细致，因此也更容易做出客观的观察与鉴别。

分析心理咨询师的反应方式所产生的咨询效果时，可以将其效果分为：即时效果、会谈效果和咨询效果3类[17]，这种划分主要是按照效果存在的时间长短作为依据的。解释与提供信息的反应方式对心理咨询的即时效果影响最大；相反，提问对即时效果的影响最小[18]。然而在心理咨询实践过程中，即时效果并不是非常重要的考察维度，关键还是心理咨询的整体效果。多数学者认为，倾听性反应有利于建立和维持咨询关系，而影响性言语反应的高频率使用，容易导致来访者中断咨询[17]。值得指出的是，经典研究更多考察的是不同言语反应方式发生的频次与会谈效果、咨询效果之间的关系，而现有研究结论依然存在一些矛盾之处[19]，很可能是源于这些研究普遍忽视了心理咨询师的反应所发生的背景，以及不同类型的来访者对心理咨询师言语反应的接受程度存在差异的问题。

心理咨询师的自我暴露也是咨询过程中非常重要的言语反应类型之一。有一些学者认为，心理咨询师对来访者的安慰性自我暴露，能够在较大程度上帮助来访者[20]，这主要是因为咨询师的自我暴露能够使会谈气氛变得更加真诚，起到帮助来访者真诚领悟的作用；另一方面也有一些学者认为，心理咨询师的自我暴露和咨询效果之间的关系尚不明朗[20]。这种矛盾的研究结果可以部分归因于心理咨询师是否合理地使用了自我暴露方法，自我暴露在缺乏专业经验的咨询师那里更容易被滥用。

心理咨询师的言语反应是咨询师与来访者沟通的主要工具，非言语反应虽然也可以促进两者沟通，但其咨询效率却相当低。心理咨询师的言语反应类型、方式以及自我暴露是能够影响咨询效果的重要因素。

2.2 来访者行为 心理咨询是咨询师与来访者的互动过程，咨询过程中来访者的外显行为与内隐体验也会影响到咨询效果。胡姝婧[17]开发的来访者行为系统提出，对心理咨询效果具有影响的来访者外显行为包括：认知-行为探索、情感探索、领悟、阻抗、同意、合适的请求、描述及治疗性改变8个因素，而认知-行为探索和描述是来访者在心理咨询中最为常见的行为类型。SHECHTMAN[21]通过研究指出，领悟、情感探索、认知-行为探索和治疗性改变对会谈效果的积极影响远高于其他几个因素。

不仅来访者的外显行为会影响到咨询效果，其内隐体验水平也对咨询效果有所影响。HILL[22]使用量表测量来访者在心理咨询过程中的内隐体验水平后发现，在该量表中得分越高者，其咨询效果也越好，即该量表所测量的内隐体验水平与咨询效果存在正向相关。而且这种正向相关不仅存在于整体咨询结束之后，在每一个咨询阶段都可以测量到。HENDRICKS[23]进一步发现，在各种心理问题的咨询中或者使用不同的咨询方法均能发现来访者内隐体验水平对心理咨询效果的积极影响。

那么，来访者的外显行为与内隐体验之间又呈现何种类型的关系呢？有研究者发现，情感探索、领悟与高水平的内隐体验相关[24]；胡姝婧[17]认为，认知-行为探索、领悟与内隐体验水平呈正相关，而阻抗、描述与内隐体验水平呈负相关，并且来访者行为在心理咨询中的改变与评估会谈效果的积极维度呈正相关。总之，认知-行为探索、情感探索、内隐体验等因素与心理咨询效果密切相关。

2.3 工作同盟 心理咨询中咨询师的反应与来访者行为并非独立地发挥作用，两者之间需要建立积极有效的联系，因此，当前最受关注的影响咨询效果的变量是“工作同盟”。GREENSON[25]最早提出了“工作同盟”的概念。BORDIN[26]认为工作同盟关系包括：咨询师和来访者对治疗目标的一致性；咨询师和来访者对实现治疗目标的方式达成共识；双方形成了情感联系。已有大量的实证研究发现，工作同盟与咨询效果之间存在稳定的中等程度积极关联[27]。通过量表评估的来访者与咨询师的工作同盟关系，可以解释来访者在咨询中及其后自我概念改变的18%和27%的变异量[28]。近年来，工作同盟关系进一步得到重视，被认为是咨询过程中许多要素发挥作用的中介变量[29]。

在心理咨询过程中，咨访之间的工作同盟关系处于发展变化之中，当前关于工作同盟关系的发展趋势至少有4种假设：(1)平稳线性发展模式，其认为咨访关系建立之后会基本保持稳定；(2)平稳线性增长模式，其认为工作同盟关系的强度正常情况下会不断增强；(3)倒“U”型(即高-低-高)变化模式，其认为随着咨询的深入，工作同盟关系会逐渐加强，这有助于咨询师发挥对来访者的影响力，随着来访者自我力量的增强，咨询师应有意识弱化工作同盟关系，以帮助来访者对自身的积极变化进行内归因，与此同时，两者之间的工作同盟关系强度也会降低；(4)曲线上升或下降观点，这种观点认为工作同盟关系不存在固定的变化模式，其发展过程取决于咨询师与来访者互动过程的效果[30]。

朱旭等[31]认为，情感联结、任务、投入、合作模式、发展变化及影响因素是建构工作同盟关系的6种主要因素；牛宏伟等[30]则从依恋模式视角进行分析，认为只有安全型依恋的来访者才有可能与咨询师建立线性的、合理的工作同盟关系模式。咨询师与来访者之间的工作同盟关系，可以从两个方面加以测量，即咨询师和来访者两方面的自我报告。其中，来访者自我报告的工作同盟关系对咨询效果的预测力最强[32]；另一方面，咨询师通常强烈期望与来访者建立良好的工作同盟关系，因此，咨询师所报告的工作同盟关系状况反而受到的关注较少[33]。不过也有研究表明，无论是来访者或咨询师自我报告的结果，还是观察者评定的情况，不同方式测量的工作同盟关系对心理咨询效果的预测力并没有明显差异[34]。

3 影响咨询效果的会谈间因素

会谈因素关注的是在咨询过程中发挥效果的影响因素，这也是早期研究主要关注的内容。近年来，研究者开始关注在心理咨询会谈之间发挥作用的因素，例如：会谈间体验、突然获益等；此外，来访者对心理咨询所抱有的期望也是经常发生在正式咨询会谈之外的预先信念，所以也可以纳入到影响心理咨询效果的会谈间因素。

3.1 会谈间体验 所谓会谈间体验，是指来访者在两次会谈期间产生的、与咨询师或咨询过程有关的体验与感受[35]。对于来访者而言，会谈间体验可以有多种表现形式，包括想象咨询师正在与自己对话、对先前谈话内容的感受等。有研究表明，90%的来访者在与咨询师分别之后，会产生会谈间体验[36]，会谈间体验实质上是一种内化机制，来访者通过内化的方式对咨询会谈内容进行深入的后继思考和消化，在此过程中心理咨询的效果能够得以延续。最近的研究则表明，来访者在两次会谈之间是否能够产生有效的会谈间体验，取决于咨询互动过程的性质以及来访者的早期人格特征等。当来访者回忆起心理咨询或咨询师本人时，所产生的积极或消极情绪可以显著预测心理咨询的效果[37-38]。

3.2 突然获益 突然获益是指来访者在会谈间歇中心理症状快速降低的现象。该现象最早是在20世纪末，在认知疗法对抑郁症的治疗中被观察到的[39]；突然获益现象随后被认为是广泛存在于各个心理咨询流派的咨询与治疗之中[40]；多数学者认为，那些经历了突然获益的来访者，会得到更为持久的咨询效果；也有学者认为，突然获益的经历无益于更好的咨询效果[41]。我国学者通过研究发现，突然获益现象也存在本土的心理咨询实践之中，并且突然获益的强度与心理咨询效果呈正相关；突然获益的经历与来访者的初始症状水平、工作同盟有关；初始症状水平高的来访者，体验到突然获益的可能性更高，来访者是否向咨询师坦白自己的问题及对心理咨询的投入程度，均与工作同盟关系的建立有关[42]。但是，当前还没有足够的证据支持突然获益与工作同盟关系之间能够相互促进[40]。

3.3 咨询期望 来访者对心理咨询所抱有的期望可以在很大程度上预测心理咨询效果[43]，来访者的积极期望是保证心理咨询有效进行的重要因素[44]。NOCK等[45]将咨询期望定义为：在正式开始心理咨询之前，来访者对心理咨询各方面的预先信念。这些信念包括对心理咨询预设的认知、态度、情感等，既可以是对整个咨询的期望，也可以是对每一次会谈的期望；既包括角色期望和效果期望[46]，又包括过程期望[47]和控制期望[48]等方面。咨询期望与咨询效果的关系机制还有待于进一步探讨。有研究者使用元分析方法考查了有关咨询期望与咨询效果之间联系的研究文献后发现，咨询期望可以预测咨询效果，但预测效应量较小(d=0.24,P<0.01)[49]。孙启武等[50]认为，自我效能感是咨询期望影响心理咨询效果的中介变量，咨询期望可以通过暗示改善咨访关系，进而提高来访者的自我效能感，最终促进心理咨询过程向积极方向发展。赵宏祥[51]提出的精细加工可能性模型(ELM)认为，信息质量与来源是咨询期望影响咨询效果的调节变量，来访者所获得的相关信息会影响咨询期望与咨询效果之间关系的类型。

4 现存问题及研究展望

综上所述，有关心理咨询效果影响因素的研究已经取得了一定成果，但由于受到客观条件的限制，国内外相关研究的整体水平仍有待于进一步提高。特别是为了不断完善本土化的心理咨询理论体系，需要立足在现存问题基础上，分析今后的研究重点作为努力方向。

(1)深入探索影响心理咨询效果的更多因素。研究者应进一步探索更多心理咨询效果影响因素，特别是那些对心理咨询效果具有重要影响的未知变量，这些变量必然是要从心理咨询对来访者的帮助本质出发而得到。不难发现，到目前为止有些因素与咨询效果的关系依然不够明确，例如：究竟是好的工作同盟促成了好的疗效，还是好的疗效促成了好的工作同盟[30]？对于这类问题应当通过更好的研究设计进行深入的探索，以便揭示影响因素与咨询效果之间的因果关系或共变关系等；此外，现有的某些研究外在效度低、缺乏长期追踪设计、对咨询阶段的划分随意性较大[31]，今后应当拓宽抽样范围、重视纵向研究并提高结论的推广力。

(2)研究方法有待进一步完善。有关心理咨询效果影响因素的研究方法主要有质性研究和量化研究两大类。其中，质性研究可以通过自然观察、深度访谈等方式，用类型学的方法对个案经验进行描述、分析、归类，通过“小意义单元-概念类属-核心类属”的三级编码过程鉴别出影响因素[52]。近年来，通过质性研究发现的影响因素较多，然而此类研究大部分仅限于初步的探索。量化研究强调对可以量化的影响因素进行客观的实证数据分析，主要使用因素分析方法验证影响因素与咨询效果间的关系[53]。近年来相关研究的量化研究方法日趋复杂，例如：为了处理多层镶嵌的心理咨询效果数据，多层线性分析等方法趋于流行[54]。多层线性分析方法虽然考虑到了多层数据的交互作用，较之方差分析(ANOVA)或回归分析有进步，但是，其默认数据变化是同质的，不能处理非正态分布和非线性变化的情况[55]。今后应当注重综合方法的设计和运用，将质性研究与量化研究有机结合，既要重视探索影响因素，也要深入研究各个因素发挥作用的机制及影响力的大小。

(3)相关研究的测量工具依然存在缺陷。例如：现有测量问卷所包含的问题未必能够全面反映来访者丰富的内心活动[3]，这导致研究过程中所发现的外显变量更多，而内隐变量较少，今后在加强对国外优秀测量工具的汉化工作的同时，更应该致力于开发更加有效的测量工具。

作者贡献：王恩界负责对论文框架的设计与写作指导，在初稿完成后，对论文进行了整体性的修改与写作完善，并在最终发表前进行审校；周展锋参与论文构思与设计，完成了相关文献与数据的收集和分析，撰写论文初稿，对论文的真实性和准确性负责。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Research Status and Prospect of Influencing Factors of Psychological Counseling

WANGEn-jie,ZHOUZhan-feng

CollegeofEducation,GuangxiUniversity,Nanning530004,China

*Correspondingauthor:ZHOUZhan-feng;E-mail：147249390@qq.com

Psychological counseling would lose its reasonability of existence if it has no good treatment outcome.Both internal and external factors of counseling sessions can affect the treatment outcome.Although highlighted views on this issue from psychotherapies and counseling theories proposed by different psychological schools vary wildly,the compromise views based on integrating the thoughts of various schools have become the mainstream.This paper traced the origins of influencing factors of psychological counseling suggested by a variety of psychological theories,particularly discussed the influencing factors in session including the counselor′s verbal response,client behavior and working alliance,and intersession covering intersession experience,sudden gain and consultation expectation.Moreover,this paper put forward the problems existing in current research and the direction of future exploration,intensively investigated more factors affecting the treatment outcome,and pointed out that the present research methods need to be improved further,and there are still some defects in the related measurement tools.

Psychological counseling;Treatment outcome;Root cause analysis

广西高等学校优秀中青年骨干教师培养工程资助成果

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.022

2016-06-17；

2016-10-18)

530004广西南宁市，广西大学教育学院

*通信作者：周展锋；E-mail：147249390@qq.com