“上海市家庭医生制度构建”专家主题研讨

发言顺序：王 玲，张天晔，易春涛，王剑波，曹永其，崔 明，徐慧明，叶 涛

·全科医学热点论坛·

“上海市家庭医生制度构建”专家主题研讨

发言顺序：王 玲，张天晔，易春涛，王剑波，曹永其，崔 明，徐慧明，叶 涛

本文组织多位社区卫生服务管理者针对上海市家庭医生制度构建展开主题研讨。王玲处长、张天晔原主任科员概述了上海市家庭医生制度构建的整体情况；易春涛主任提出要全专结合，打造特色服务；王剑波主任认为需完善内部运行机制，以保证家庭医生功能的真正实现；曹永其主任提出要重视并保证家庭医生签约服务的真实性、均衡性及有效性；崔明主任提出纵横结合、中西融合、全专结合、医药联合、服务综合的五“合”，促进家庭医生服务的全面发展；徐慧明主任认为，家庭医生服务为居民提供了便捷的医疗服务；叶涛主任提出应创新思路、以人为本、加大宣传，全方位推进家庭医生制度。希望这些探讨能为家庭医生制度的进一步发展提供参考和借鉴。

家庭医生制度；社区卫生服务；上海

王玲，张天晔，易春涛，等.“上海市家庭医生制度构建”专家主题研讨[J].中国全科医学，2017，20(1)：80-84.[www.chinagp.net]

WANG L, ZHANG T Y, YI C T,et al.Thematic discussion of specialists on "family doctor system construction in Shanghai"[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：80-84.

上海市家庭医生制度构建概况

王玲 上海市卫生和计划生育委员会基层卫生处处长

张天晔 上海市卫生和计划生育委员会原基层卫生处主任科员

作为全国最早引入社区卫生服务理念的地区之一，上海市于1997年开始发展社区卫生服务。2011年5月，上海市开始逐步推进家庭医生制度试点。2015年6月，上海市出台《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件，明确将家庭医生制度作为改革的核心。截止到2015年，全市所有社区卫生服务中心均开展了家庭医生制度试点，共签约常住居民1 027.3万人，签约率达44%。

1 整体构建家庭医生制度

上海市将家庭医生制度作为深化社区卫生服务改革、推动医改主线、加强顶层设计的基础。在体系构建上，将家庭医生制度作为构建分级诊疗体系的重要突破口，通过政策引导和优质的服务，吸引居民在社区首诊，并由家庭医生管理居民的健康、卫生资源以及卫生费用。

“1+1+1”模式即“1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院”医疗机构组合签约，是对家庭医生制度新模式的探索。居民在与家庭医生签约后，可在全市范围内选择1家区级医院、1家市级医院进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合。上海市于2015年遴选了65家社区卫生服务中心，作为首批社区卫生综合改革“1+1+1”签约的试点单位。截止到2016-10-15，签约“1+1+1”的居民超过60万人，居民在签约社区卫生服务中心的就诊率超过70%，在签约医疗机构组合内的就诊率则达到了80%。

在实施策略上，采取分步推进的方式，逐步实现家庭医生制度构建。第一步，按照“广覆盖、签约实、服务好”的原则，逐步实现居民与家庭医生的签约服务关系。第二步，以医保制度配套改革为重点，形成支持家庭医生制度的基本医疗保险制度。第三步，以社区首诊制为建设重点，将家庭医生签约首诊对象逐步覆盖到全人群，使家庭医生真正成为居民健康与费用的“守门人”。

2 推进家庭医生服务落实

为了保证家庭医生服务能真正落到实处，上海市卫计委明确家庭医生服务基本项目，建立了家庭医生服务基本标准，确定了6大类141项，引入了标化工作量方法，以数量为正性指标，以质量为负性指标，兼顾公平与效率。同时，加强居民的健康管理、慢性病管理，支持居民开展健康自我管理。以居民电子健康档案为基础，逐步完善健康管理模式。根据健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢复期人群的不同需求，家庭医生提供有针对性的连续全程健康管理服务。

结合“1+1+1”签约试点，对签约居民实施市级医疗机构门诊预约号源优先开放、慢性病签约居民长处方、延续上级医院处方、门诊检查费减免等优惠服务，提高了就诊便捷性，降低了就诊费用，受到了广大签约居民的欢迎。

为使家庭医生能真正成为医保费用的“守门人”，各区开展了医保支付方式的探索，浦东区、青浦区开展了新农合支付方式的改革；长宁区结合服务质量和效率，探索医保按人头支付的雏形。在“1+1+1”签约模式中，各试点单位家庭医生医保费用管理方式也逐步从协助管理转变为直接管理。

3 加强综合的支撑保障

家庭医生制度的实现需各方政策、制度的支撑。社区卫生服务中心为家庭医生提供了重要的执业和管理平台。合理的财政补偿机制、人员岗位管理机制、绩效分配机制、资源整合机制保障家庭医生服务工作的顺利开展。在坚持医教结合的前提下，通过多种途径充实家庭医生的队伍，部分社区卫生服务中心与高校合作，成为医学院校的附属中心。目前，全市已建立了31家家庭医生临床培训基地和57家社区培训基地，成立了全科医生能力评估基地。开展乡村医生本土化培养，并纳入社区卫生服务中心编制。“全科医师基层服务卓越奖”“上海市十佳家庭医生”等表彰激励机制有效地促进了家庭医生队伍的壮大。

赋予家庭医生更多可调配的卫生资源，匹配相应优惠的倾斜政策。有了优质医疗资源的支撑，家庭医生才能为居民提供更优质的服务。区域影像、检验及诊断等技术中心的成立，区域内优质资源共享的实现，推进了家庭医生服务同质化。信息技术帮助市、区公立医疗卫生机构实现了互联互通和数据共享。市级数据中心存储的诊疗数据已超过100亿条，并以每天1 800多万条的速度在增加，基于医疗数据所开发出的慢性病高危人群筛查系统，为家庭医生提供了良好的决策支持。

家庭医生制度的构建，财政政策、医保政策、医疗资源、信息技术等作为支撑，全市各社区卫生服务中心探索家庭医生制度的实际经验，使得上海市家庭医生能够真正成长为居民健康的“守门人”。

全专结合，打造特色服务

易春涛 徐汇区枫林街道社区卫生服务中心主任

2015年起，枫林街道社区卫生服务中心作为上海市综合改革第1批试点单位，以惠民利民政策为导向，推进家庭医生签约服务工作。截止到2016年9月，中心慢性病长处方累计签约3 534人，延伸处方累计开具1 720张。中心开展免费糖尿病眼底摄片筛查、大肠癌筛查、65岁以上老年人体检、老年人肺炎疫苗接种及计划生育特别扶助家庭关爱等活动，有效提升了社区居民的就医依从性和慢性病管理的规范性。

中医科为徐汇区医学特色专科，枫林街道社区卫生服务中心结合家庭医生服务和“市中医药特色舒缓疗护”，将中医文化理念和适宜技术融入到社区卫生服务中。中心康复科开展“病房-门诊-站点-家庭”链式康复模式，组建脑卒中家庭康复干预小组，挂牌市六院“骨质疏松社区协作基地”，共建骨质疏松三甲社区联防体系。社区卫生服务中心在全科医学为“主业”的基础上，通过“送出去、请进来”等方式，做实社区特色小专科。目前中心已成立五官、口腔、妇科等专科，已开办中医、康复、骨质疏松专家门诊，并计划开展前列腺、骨关节门诊等专病门诊。中心率先开展“家庭医生+助手”工作模式，并编写《家庭医生助手工作手册》，开展链式康复护理和老年居家导管护理等优质护理服务，探索“社区专科护理”，培养慢性病专科护士，先后开设3个专科护理门诊，开展“健康俱乐部”等活动。

为实现社区卫生服务中心从机构到平台的角色转变，枫林街道社区卫生服务中心在全专结合提升服务能力的基础上，打通、优化与上级医院的转诊通道。使用徐汇区构建的二、三级医院电子平台预约转诊系统通道，中心家庭医生可在社区卫生服务中心门诊一键预约区域内二级医院及中山、市六、龙华、国际妇幼4家三级医院的专家门诊，为患者提供更加便捷有序的医疗服务。

今后，枫林街道社区卫生服务中心将会继续以提高签约数量和质量为工作重点，同时加强医保的协同作用，全专结合，打造特色家庭医生服务。

完善内部运行机制

王剑波 徐汇区田林街道社区卫生服务中心主任

田林街道社区卫生服务中心于2016年3月启动家庭医生“1+1+1”服务，截止到10月20日，中心签约8 302人，60岁以上老年人签约率为27%，开具延伸处方1 993张(总金额约33万元)，平均费用181元/人，中心复诊率从2.38%降低至2.17%。家庭医生服务理念进一步转变，内部机制逐步完善，患者依从性进一步提高。

为保证居民与家庭医生签约的契约关系成立，不让签约流于形式，中心实行面对面签约的形式，“谁签约谁服务”，以保证家庭医生功能的真正实现。同时扩展与二、三级医院专科的合作，在合作中提高家庭医生的能力。

在职工中开展“家庭医生签约服务”大讨论，转变服务理念，进一步明确家庭医生“谁签约谁服务”的服务模式及服务内容。中心以“签约后的优惠享受及长处方、延伸处方的经济账、时间账”为宣传主题，以多种形式走进社区宣传家庭医生服务，推进签约服务。

内部运行机制中很重要的一部分是家庭医生的支持平台。支持平台包括技术支持平台、双向转诊平台。其中技术支持平台中的信息化平台，包括家庭医生工作平台、管理平台、医改管理平台等多个平台。同时，中心根据用户提出的新需求，开发和优化信息化平台，如批量随访功能、待办业务题型等功能的实现。

中心平均每2～3年对签约家庭每个成员进行健康评估，形成家庭健康报告，报告包含生活方式的改变、用药情况、情绪管理等内容。根据健康报告，对签约家庭实行分层管理，根据家庭成员的健康情况分成7个星级，星级越高，所受到的关注度越高，还将关注度与签约家庭医生的工作量进行匹配。

中心对家庭医生工作的绩效考核制度也进行了相应的改良，将会综合评估家庭医生工作的数量和质量、成本控制、财务控制、预算执行情况、健康改善等指标，合理评估相关人员的绩效水平。

保证家庭医生服务的真实性、均衡性及有效性

曹永其 闵行区梅陇社区卫生服务中心主任

梅陇社区常住居民30万人，户籍人口11万人，服务面积28 km2，60岁以上老年人2.8万人，糖尿病患者9 000多人。这对社区卫生服务中心提出了非常高的要求，在推行家庭医生服务的过程中，中心更加重视家庭医生签约服务的真实性、均衡性及有效性。

(1)真实性：签约必须服务。通过绩效考核引导家庭医生规范服务，建立基于工作量、服务质量及患者满意度等指标的全面绩效管理体系。服务过程中实行全程绩效管理，根据签约居民健康目标和目标的完成情况，进行绩效考核。加大绩效管理中签约居民的就诊率、预约到位率、组合签约居民的有效管理率等指向性指标的权重。

(2)均衡性：成立了41个家庭医生团队，分区域负责家庭医生服务。每月中心通过分析签约居民转诊、延伸处方、就诊等信息，优化资源配置。对签约服务进程较慢的家庭医生，分析原因，调整门诊排班，使其有更多时间下沉到基层做好签约服务。

(3)有效性：关注居民的就医体验。预约转诊和长处方、延伸处方是社区居民两个比较大的需求。中心成立了家庭医生服务中心，专职负责家庭医生工作和对接上级医院各项工作；借助医联体平台，通过绿色预约转诊通道，对CT、肠镜等各项检查提供优先至上级医院的就诊途径；不断完善基本药物目录，适当配备基本药物目录外的药品，以更好地保障社区居民的合理用药需求。

五“合”促进家庭医生服务的全面发展

崔明 杨浦区殷行社区卫生服务中心主任

杨浦区殷行社区卫生服务中心医保总量达到1.3亿人，职工总人数为240人，有资质的全科医生69人，家庭医生39人，12个工作平台分布在殷行和新江湾街道。中心将家庭医生服务的推行经验总结为五“合”。

(1)纵横结合。纵向结合指的是社区卫生服务中心与街道结合，通过街道市政-居委会-楼组的纵向通道，将家庭医生的理念推行到每家每户，实现家庭医生签约服务管理。横向整合各服务站点的业务，在实现社区签约服务同质化进程中，整合、分析社区居民在二、三级医院的就诊数据，结合患者的就医习惯，逐步按区域实现患者交接，固化签约人群，提高工作效率。

(2)中西融合。将中医全科医生充实到家庭医生队伍中，将中医服务中的养生保健理念融入健康教育、慢性病管理等服务中，开展“健康之道”、健身操推广等活动。

(3)全专结合。在家庭医生服务的基础上，建立社区专科门诊。中心与辖区内新华医院、长海医院、杨浦中心医院等相关专科合作，通过互联网实现全专点对点对应，为家庭医生的健康管理提供专业知识支持和双向转诊通道。

(4)医药联合。与药企合作，为社区居民提供更好的用药服务。如中心为慢性病患者开具长处方，或为患者开具延伸处方后，药企定时将药物配送到服务站点、托管药房或患者家中。

(5)服务综合。将健康管理结合到家庭医生服务中。结合签约家庭医生了解签约患者的健康信息，专业服务团队按需开展嵌入式服务，提高患者的服务获得感和服务的便捷性。充分发挥健康管理角的优势，提供定点预约门诊、定点咨询、健康教育、定点健康检测等服务，实现健康服务与医疗服务综合。

为居民提供便捷的医疗服务

徐慧明 静安区石门二路街道社区卫生服务中心主任

“1+1+1”模式推行后，家庭医生接触、掌握的资源增多，极大地促进了本中心家庭医生签约的实现。长处方和延伸处方的实现，极大地降低了就诊居民的药品费用。

在推行家庭医生制度的过程中，应充分考虑居民的真实需求。对于不会使用互联网、APP产品的老年人来说，中心为他们提供专线电话咨询的服务。对在社区卫生服务中心开具延伸处方的患者来说，可享受药品直接配送到家中的服务，即社区卫生服务中心可以通过信息平台了解签约居民在上级医院就诊时所开的药品，当签约居民通过家庭医生转诊到上级医院并转回社区卫生服务中心后，可以直接在社区卫生服务中心沿用上级专科医生所开处方里的药品。社区卫生服务中心负责审方、开处方、配药、收费，居民可选择由物流配送企业把药品配送到社区卫生服务中心、社区卫生服务站点或居民家中。

从工作内容来看，家庭医生门诊不同于医院专科门诊，看诊时间原则上要求不低于15 min。同时家庭医生承担高血压随访、糖尿病筛查、肿瘤筛查、建立健康档案等工作。这些区别于上级医院的服务模式和内容，极大改善了患者的就医体验，提高了患者满意度。

全方位推进家庭医生制度实现

叶涛 静安区南京西路街道社区卫生服务中心主任

南京西路街道社区卫生服务中心作为上海市综合服务改革的试点单位，目前共签约居民4 753人，签约率达13.05%，其中已签约60岁以上老年人4 100人，签约率为45.12%。

1 创新思路，全力推进社区卫生服务综合改革

中心内部通过全面预算管理，以标化工作量为基础，加强信息化的建设，完善内部的管理，探索绩效分配制度，分配机制向家庭医生倾斜，使家庭医生收入逐年提升。一方面中心重视家庭医生的培养，依托静安区医疗联合体的建设，上下联动、资源共享，全面提升家庭医生素质，中心遴选了6名副高级及以上职称的医师、7名高年资中级医师共13人参与到家庭医生服务中。13名家庭医生和其助理组成的“健康宣讲团”深入社区为居民开展宣讲，让居民第一时间认识家庭医生服务。

2 以人为本，努力提高居民的服务获得感

中心从2012年起探索家庭医生服务，在健康管理方面形成了自身特色，与居民建立了良好的关系，社区居民满意度维持在95%以上。

“1+1+1”签约模式的实行，通过组合拳让家庭医生有了技术支撑。延伸处方，让居民直接享受在配药方面的优惠。慢性病长处方，有效地减少患者的就诊次数。专家预约平台、双向转诊等优质服务措施更让居民享受到政策红利。华山医院开展糖尿病“321”的行动，由二、三级医院的专家每周坐诊社区卫生服务中心，与家庭医生团队一起为居民看诊。在此过程中，居民享受到整个团队的服务，不仅免挂号费，还可以享受延伸处方的便利。而后续的治疗，包括慢性病的治疗，都由社区家庭医生去完成。

通过移动应用“健康云”，居民可以随时享受家庭医生的服务，家庭医生可以随时了解签约对象的健康信息，目前辖区内已有3 000余居民下载并注册了“健康云”。

3 加大宣传，让家庭医生服务深入人心

利用“健康云”的平台，线上、线下的互动，向社区居民推广健康活动。中心曾组织13个居民区的居民参加2016年的表演赛；通过“我的健康我的活动”，使居民更加依赖家庭医生服务；通过8个康健院，让居民进行健康自我管理。通过这些方面的措施，全方位推进家庭医生制度的实现。

【编后语】

本文多位社区卫生服务管理者从上海市家庭医生制度构建概况、全专结合、完善内部运行机制、五“合”促进家庭医生服务的全面发展等多角度探讨了上海市家庭医生制度的构建。但目前我国家庭医生服务模式还在持续实践探索中。各位专家仅从各自角度及经验出发，广大社区卫生服务工作者如有更好或更完善的经验，欢迎投至本刊，以促进家庭医生服务的交流与学习。

投稿邮箱：qkyxlstd@chinagp.net

投稿网址：http://www.chinagp.net

(本文编辑：闫行敏)

Thematic Discussion of Specialists on "Family Doctor System Construction in Shanghai"

WANGLing,ZHANGTian-ye,YIChun-tao,WANGJian-bo,CAOYong-qi,CUIMing,XUHui-ming,YETao

As Shanghai has made some good explorations in family doctor system construction,we specially invited a number of community health service managers and interviewed them on sharing the experience of family doctor system construction in Shanghai.Division Director WANG Ling,and Former Principal Staff Member ZHANG Tian-ye of Department of Primary Health Care,Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning,briefly reviewed the building of family doctor system in Shanghai.Director YI Chun-tao of Xuhui District Fenglin Street Community Health Service Center presented that they offer comprehensive and specialized health care services with the focus on developing specialized health care services.Director WANG Jian-bo of Xuhui District Tianlin Street Community Health Service Center stated that they gradually improve the internal operation mechanism of family doctor system in order to promote the family doctors providing high-quality services for community residents.Director CAO Yong-qi of Minhang District Meilong Community Health Service Center described that they value and guarantee the real,balanced and effective implementation of the contracted services provided by family doctors.Director CUI Ming of Yangpu District Yinhang Community Health Service Center illustrated that in order to promote the comprehensive development of family doctor system,they have conducted the following 5 kinds of integrated measures:vertical and horizontal combinations;integration of traditional Chinese and western medicine;integration of general practice and specialized health care services;cooperation with the drug companies,for offering better medication services;and integration services by adding health management to the services provided by family doctors.Director XU Hui-ming of Jing′an District Shimen′erlu Street Community Health Service Center introduced that they deliver convenient medical services based on the different needs of the residents.Director YE Tao of Jing′an District Nanjingxilu Street Community Health Service Center made a point about their experience of carrying forward the construction of family doctor system from the aspects of exploring new thoughts on training family doctors,improving their qualities and income,delivering people-oriented health care services and increasing the propaganda of benefits of family doctor services.It is hoped that the above measures taken in some institutions in Shanghai can provide a reference for the further construction of family doctor system.

Family doctor system;Community health services;Shanghai

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.017

2016-11-29)

【编者按】 让每个城乡居民享有家庭医生服务，是国外的成功经验，也是我国社区卫生服务发展的方向。建立家庭医生制度，发挥家庭医生的“守门人”作用，对于进一步深化医改、建立有序就医格局、促进居民健康具有重要意义。2011年5月，上海市正式启动家庭医生制度服务试点，在家庭医生制度构建方面做出了有益的探索和尝试。本期“上海市家庭医生制度构建”专家主题研讨特邀上海市卫生和计划生育委员会基层卫生处处长王玲、上海市卫生和计划生育委员会原基层卫生处主任科员张天晔、徐汇区枫林街道社区卫生服务中心主任易春涛、徐汇区田林街道社区卫生服务中心主任王剑波、闵行区梅陇社区卫生服务中心主任曹永其、杨浦区殷行社区卫生服务中心主任崔明、静安区石门二路街道社区卫生服务中心主任徐慧明、静安区南京西路街道社区卫生服务中心主任叶涛就上海市家庭医生制度构建进行探讨，以期为我国其他地区家庭医生制度的有效推进和发展提供参考。