老年人慢性疼痛的管理探讨

樊 香 潘兰霞

（河南中医药大学，河南 郑州 450000）

老年人慢性疼痛的管理探讨

樊 香 潘兰霞

（河南中医药大学，河南 郑州 450000）

老年；慢性疼痛；评估；治疗

老年患者已成为当今世界增长最快的人群。调查显示，慢性疼痛随年龄而增加，50%～75%的老年人存在各种各样的慢性疼痛，而且缺乏相应的诊断与治疗[1]。长期慢性疼痛导致日常生活能力和活动能力下降，导致患者情绪低沉及认知失调，严重影响患者的生活质量。因此，疼痛的及时发现及有效管理非常重要。

1 老年人疼痛管理障碍

1.1 老年人本身的问题：①错误认识：疼痛是衰老的正常现象；疼痛无法治愈；不能轻易使用止痛药；②担心：药物成瘾；止痛会掩盖疾病；疼痛意味病情恶化；③性格：依从性低；不想成为一个“抱怨者”；④合并症：抑郁、痴呆、认知障碍等。

1.2 医护人员的问题：①疼痛诊疗知识的缺乏，包括疼痛诊断、评估、疼痛非药物疗法、药物的不良反应及依赖；②对疼痛控制的重要性认识不足；③认为老年人痛觉迟钝。

1.3 药物的不良反应：老年人用药的不良反应更常见，发生率高的原因除了老年人药物动力学特点及药物代谢特点之外，还与多重用药、依从性差、不正确用药及缺乏有效监测有关。

2 老年人疼痛评估

准确评估和有效治疗是理想控制疼痛的标准。老年慢性疼痛的原因非常复杂，因此评估疼痛必须全面考虑到个人因素、心理因素及社会因素的影响。疼痛评估最重要的依据是患者的主诉，用于评估普通成人慢性疼痛的基本方法都几乎可以用于老年患者，而正常老年人甚至轻中度认知损害的老年人对自身疼痛的描述基本是确切的[2]。虽然疼痛是主观症状，但通过测量有助于提高管理效果。疼痛测量工具有赖于患者的认知、视觉、听觉及沟通能力的正常。常用的疼痛测量工具包括单维评估工具和多维评估工具。单维评估工具包括数字评价量表及面部表情疼痛评价量表等，常用于评估疼痛的强度；多维评估工具如McGill疼痛问卷（McGill Pain Questionnair，MPQ）[3]，对疼痛进行多方面的评估，包括疼痛程度、部位、功能影响、活动能力、情绪及社会参与。为了准确评定老年人疼痛的情况和影响因素，应该进行全面评估：与疼痛相关的病史和物理检查;回顾疼痛的部位、强度及持续时间；导致加重和减轻疼痛的因素；有无使用止痛药及效果；疼痛对睡眠和情绪的影响；评估患者的日常活动能力如洗浴、穿衣、入厕、翻身、饮食、和大小便等情况。疼痛评估必须要考虑到疼痛对患者的影响，在制定疼痛管理计划时必须考虑患者的情绪、合作能力、日常活动能力、社会和家庭关系等。

3 老年人疼痛干预

老年人疼痛干预基于老年人的生理、病理、心理特点，要求制定个性化方案。干预的目的不仅仅控制疼痛，同时要改善功能和患者的行为。

3.1 非药物疗法：非药物疗法是全面管理策略的一个基本部分，有助于患者更好的应对疼痛，提高日常功能水平。包括物理疗法、心理行为疗法、营养补充等。疼痛往往导致患者活动量减少，随后生理功能下降，使疼痛更加严重。通过适度锻炼，老年人可以改善生理功能，减缓疼痛恶化，提高关节活动度。但是具体如何指导其运动应遵循个体化原则，一些严重疼痛或明显失能的老人需进行监督。

3.2 药物治疗：药物治疗是持续性疼痛的主要治疗方式。给药途径首选损伤较小的口服给药。随着不断的衰老，老年人的内稳态机制及器官功能不断下降，药代动力学和药效动力学也发生与年龄相关的改变。如老年人肝肾功能降低致药物在体内清除减慢；血浆蛋白减少且结合力下降致游离药物浓度升高，因而易出现不良反应；老年人身体水分减少，脂肪增加，从而影响药物分布。用于止痛治疗的药物种类很多，但概括起来主要分3种类型：阿片类镇痛药，非阿片类镇痛药和其他辅助类药物。各类药物的作用机制、作用效果均有差异，临床上必须要根据疼痛的病因、性质、程度、部位以及患者对镇痛药的反应做出正确的选择。

3.2.1 对乙酰氨基酚：治疗慢性疼痛的首选药，特别是对肌肉骨骼疼痛，其价格便宜，安全性高。美国FDA推荐对乙酰氨基酚的最大剂量是4 g/d[4]，但该大剂量使用易出现肝毒性。肝功能衰竭是其绝对禁忌证；而肝功能下降、酗酒或酒精依赖为其相对禁忌证。

3.2.2 非甾体类抗炎药物（NSAIDs）：是最常用的镇痛药物之一。这类药物仅有中等程度的镇痛作用，单独使用时其镇痛作用有一个最高限量。对于慢性炎症引起的疼痛，NSAIDs效果优于对乙酰氨基酚，但NSAIDs不良反应比较明显，可增加老年患者心血管、胃肠道和肾脏毒性和提高住院率。尽管有指南推荐部分患者可口服NSAIDs作为一线用药，但美国老年协会提示应尽可能避免在慢性持续性疼痛的老年人使用口服NSAIDs。

3.2.3 阿片类镇痛药：又称为麻醉性镇痛药。此类药物主要应用于非阿片类药无效的中重度疼痛。阿片类药物剂量可逐渐增加，以达到良好的镇痛效果。美国疼痛协会推荐对中重度持续性疼痛、疼痛导致躯体功能明显障碍或其他治疗无效的疼痛患者使用阿片类药物管理。对于持续性疼痛治疗时可全天滴定阿片类药物以达到药物稳态，发生突破性疼痛时要使用起效快、作用时间短的药物。医务人员应该预知、评估、识别与阿片类药物相关的不良反应。长期服用阿片类药物的患者一般很少出现呼吸抑制，偶在疼痛迅速缓解的时候会发生呼吸频率减慢。

3.2.4 辅助药物：辅助镇痛药主要用于增强阿片类药物的镇痛效果，治疗使疼痛加剧的合并症，并对特殊类型的疼痛有独立的镇痛作用。这类药物包括糖皮质激素、抗抑郁药、抗痉挛药、局部麻醉药及肌肉松弛剂。抗抑郁药和抗痉挛药物是常用的神经性疼痛辅助剂。辅助镇痛药可以单独使用，但是当与其他止痛药结合使用时药效会加强。辅助镇痛药起始剂量要低，根据效果和不良反应慢慢增加，因为一些药物药效发挥较慢，一些药物会引起认知失调。

4 小 结

疼痛在老年人中普遍存在，由于老年人生理病理特点、多种合并症的存在、诸多管理障碍等为医务人员管理疼痛造成很大的障碍。尽管困难重重，有效安全的疼痛管理即是患者的权利也是医务人员的义务。为有效管理老年人疼痛，应做到：加强医务人员疼痛管理教育、了解老年人疼痛特点、正确评估疼痛、采取综合治疗、制定疼痛管理指南。

对于老年人的疼痛管理，提出如下建议：①制定个性化的疼痛管理计划；②进行疼痛的全面评估，是制定管理计划的前提；③尽可能避免多种药物联合使用；④尽可能使用创伤最小的用药途径；⑤开始采用最低有效剂量，慢慢滴定至理想水平；⑥要有充足的时间评估药效；⑦对于有合并症或肝肾损害的患者要调整剂量；⑧采取多种疗法获取最有效的结果及最小的不良反应；⑨治疗计划改变后需重新评估，监测不良反应、药物之间的作用和药物的有效性。

[1] Ferrell BA.Pain evaluation and management in the nursing home [J].Ann Intern Med,2013,123(9):681–687.

[2] Societya G.Pharmacological management of persistent pain in older persons[Z].2009:1331.

[3] Melzack R.The McGill Pain Questionnaire:appraisal and current status.In:Turk DC,Melzack R,editors.Handbook of Pain Assessment [M].New York:Guilford Press,2005:35-52.

[4] http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/information by drug class/ ucm239871.htm.

R441.1

A

1671-8194（2017）13-0290-02