急性冠脉综合征的流行病现况及救治体系的研究进展

代 畅，李兴德



·急诊急救·

急性冠脉综合征的流行病现况及救治体系的研究进展

代 畅，李兴德*

急性冠脉综合征(ACS)是严重的心脏事件，是心血管病主要死亡原因之一，随着再灌注时代的到来，ACS的救治水平得到大幅度地提升，而依托着救治指南、临床路径、胸痛中心等规范化治疗手段和体系的建立，使得我国ACS院内总死亡率降至5%～6%，但正是在多方力量共同努力的当下，ACS的死亡率却进入了下降瓶颈。随着我国分级诊疗制度等新就诊模式的推行，ACS的救治将面临新一轮的挑战。本文将目前ACS的流行病现况、救治进展及面临的问题进行阐述，旨在推进我国对ACS等重大疾病救治策略的完善，为进一步降低其死亡率提供帮助。

急性冠状动脉综合征；流行病学；急救；胸痛中心；临床路径；信息系统

代畅，李兴德.急性冠脉综合征的流行病现况及救治体系的研究进展[J].中国全科医学，2017，20(23)：2906-2910.[www.chinagp.net]

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急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)中的急症，是指心脏冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起完全或不完全闭塞性血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)，前两者合称急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)。目前，心血管病已成为重大的全球性公共卫生问题，ACS作为心血管病中严重的急性发作性高致死性疾病，是威胁人类健康及生存的重要疾病。2015年我国农村地区AMI的死亡率已达到70.09/10万，城市地区为56.38/10万[1]。随着国家分级诊疗制度改革的推进，在未来建立基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的新医疗模式，促成科学合理就医秩序是大家共同的目标[2]。但我国的医疗卫生事业还存在资源分布不均、救治水平参差不齐、初级医疗服务滞后等问题，在这种卫生环境下，分级诊疗制度的建立对于重大致死性疾病，尤其是ACS的救治认识、救治网络和救治策略提出了新的挑战，ACS患者的成功救治，依靠院前、院内和出院后随访治疗等多方面的力量支撑，在新形势下对旧秩序的反思和新救治模式的探索刻不容缓。

1 流行病现况

心血管病是全球的头号死因，2008年全球约5 700万人死亡，其中48%死于心血管病；2012年，全球共死亡5 600万人，有1 750万人死于心血管病，占全球死亡总数的31%，其中约有13%死于缺血性心脏病[3-4]。总体来说，心血管病的全球死亡率近年来已呈现下降趋势，美国心脏协会报告显示，2004—2014年，美国人心血管病死亡率由295.7/10万降至222.3/10万，心血管病相关的年龄调整死亡率下降25.3%，心血管病实际死亡数量每年下降6.7%，已经进入了死亡率的“拐点”[5-6]。

早在1997年，我国多省市心血管病趋势及决定因素的人群监测(中国MONICA方案)研究曾指出，我国各地人群冠心病事件发病率及死亡率与国际相比属较低水平[7]。但目前我国情况却大有不同，时至2016年，心血管病已经成为我国居民的首位死亡原因，占居民疾病死亡构成的40%以上，并位居榜首多年[1，8-9]。据《中国心血管病报告2014》显示，估计我国有心血管病患者2.9亿，其中心肌梗死患者250万，每5个成年人中就有1名患有心血管病，而每5例死亡者中就有2例死于心血管病，我国心血管病死亡率的上升趋势主要是由于缺血性心脏病死亡上升所致，其中AMI死亡率更是连年攀升[9]。总体来说，我国心血管病患病率及死亡率与全球下降的趋势背道而驰，仍保持上升趋势，且今后10年心血管病患病人数仍将快速增长[1]。

全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究显示，ACS患者1年后死亡率约为15%，5年累积死亡率高达20%[10-11]。近期的EPICOR Asia研究亦指出，亚洲地区STEMI患者出院后1年内总冠状动脉事件发生率为12.5%，其中死亡率仍有3.4%[12]。而世界卫生组织(World Health Organization，WHO)亦指出，心血管病造成的超过3/4的死亡病例发生在低收入和中等收入国家[13]。我国作为世界上最大的发展中国家，提高全民健康水平和生存寿命的重要途径之一就是更好地救治心血管病，并着重关注其中急性发作性高致死性疾病——ACS。

2 经济投入

心血管病的临床医护既昂贵又费时，这些直接费用将家庭和社会的稀缺资源转移到医疗保健方面，给国家发展造成了较大的经济负担[13]。

2015年我国卫生总费用40 974.64亿元(其中政府卫生支出12 475.28亿元，占财政支出的7.10%，占卫生总费用的30.45%)，占国内生产总值(GDP)比重的6.05%。而早在2012年，美国、法国、德国、日本等国家的卫生总费用占GDP已达到10%以上，远超我国的5.4%[14]。我国作为全球最大的发展中国家，面临着经济转型、城市化、工业化及全球化带来生活方式的改变，人们会在更长的时间内接触到心血管病的危险因素从而促发心脏病[15]。且AMI死亡率随年龄的增加而增加，40岁开始显著上升，递增趋势近似于指数关系[8]，可导致大量处在中年顶峰的宝贵人力资源的丧失，使国家发展遭受损害。

在此情况下，医疗卫生投入受限，可能导致心脏病发病率增加，进而可能使劳动力的工作能力和质量下降或丧失，进一步影响国家经济发展，导致医疗卫生方面的预算更为紧缺，两者互为因果，恶性循环。

自1980年以来，我国医院心脑血管病的出院人次数不断增加，相应地住院总费用也在快速增加，2004年至今，年均增长速度远高于GDP的增速。2015年AMI住院费用为153.40亿元，次均住院费用为25 454.00元，近10年来，年均增长速度分别达30.13%和8.01%[1]。

多年来心血管病的势头并未被明显遏制，若在国家卫生投入有限、各地医疗扶持及资助不均衡的情况下发展分级诊疗制度，可能导致心血管病发病率及死亡率的再次攀升，但这一制度的推进也可能是使心血管病发病率及死亡率尽快下降并进入“拐点期”的契机，最终成效与否的关键还是在于对新制度下疾病救治策略的探索。

3 主要救治体系

目前ACS致死及致残率高的主要原因是救治延迟。如果患者在UA的前驱期就得到有效治疗，STEMI死亡率可以下降50%[16]。所以，如何对ACS患者尽早、规范地进行治疗，是救治任务的重心。

3.1 胸痛中心 1981年全球第一家胸痛中心在美国建立，目前英国、法国、德国等多个国家的医院内均设立胸痛中心。胸痛中心的建立可显著降低STEMI再灌注治疗时间、缩短STEMI住院时间、降低其再次就诊和再住院次数，改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度，且与传统住院相比，治疗费用下降了近50%[16-17]。

在中华医学会心血管病学分会主导下，2014年4月我国胸痛中心建设实现了从理论到实践的跨越，首批5家医疗单位通过了认证。截至2017年6月，我国已有122家胸痛中心通过认证。秉承着“建立在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗的机制”的胸痛中心建设目标[18]，中国心血管健康联盟发起了“加速推进中国胸痛中心系统化建设”项目，计划到2018年建设1 000家胸痛中心，致力在全国构建起一张AMI患者快速、高效救治的“安全网”，从而进一步提高我国AMI整体救治水平，为我国心血管病患者提供更加及时和精准的救治[19]。然而，我国人口众多，医疗资源分布不均，先进医疗技术多集中在大城市中少数大型综合性医院，而广大患者最容易接触到的医院是社区卫生服务中心和二级医院[16]，1年内由一百余家到推进为千家的胸痛中心的任务异常艰巨。

胸痛中心的建立，极大地提高了ACS院内的救治能力和效率，是医疗资源合理化、学科优势整合化、救治流程规范化的发展结果，并且，通过胸痛中心的宣传和教育，可进一步提升社区医生和居民对ACS救治的重视。故而，胸痛中心已逐渐成为衡量区域ACS救治水平的标志之一。

3.2 临床路径 1985年第一个临床路径产生于美国，并不断完善、发展至今。目前，临床路径是指应用循证医学证据，综合多学科、多专业主要临床干预措施所形成的“疾病医疗护理计划标准”，具有规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用，是用于使治疗优化和系统化的工具，临床路径具体设置和开展情况根据各国国情和医疗水平各有不同[20]。

我国于2009年12月正式开展临床路径管理试点工作，并展开了中国ACS临床路径研究(CPACS研究)，目前已进展至CPACS-3研究。研究显示，我国ACS治疗存在明显不足，如患者救治时间延迟、院内诊断和治疗流程与指南有明显差距、患者临床预后差、以心力衰竭为代表的院内事件发生率高等，虽然CPACS-2研究表明相关医疗缺陷有改善趋势，但ACS临床路径的应用并不乐观，在中国医院中应用，仅能改善少数医疗质量相关指标，其提高医疗质量的作用有限[21-22]。

总体来说，临床路径在我国还处在开发和研究的探索阶段，就救治现况而言，目前工作的落脚点有两个：其一，如何制定更符合我国国情和疾病现状的ACS临床路径，提高临床路径的临床使用率，使实际医疗与循证医学真正结合，优化和畅通ACS患者的诊疗流程，使之得到最大获益，从而实现心血管病的“拐点”目标；其二，随着建设分级诊疗制度的工作推进，ACS的救治主战场将延伸、扩大至院前，甚至是居民家中，在目前主要针对在二、三级医院诊疗的临床路径的基础上研发、编制分级诊疗制度下的新临床路径，建立ACS急救互联网，实现联诊、转诊的区域化协同救治，已迫在眉睫。

3.3 急救医疗服务与医疗优先分级调派系统 AMI患者从发生症状到治疗的时间越短，再灌注治疗带给患者的获益越大，而对于严重的STEMI患者，1/3的死亡发生在起病24 h内[23]，所以急救医疗服务系统(emergency medical service，EMS)在ACS的救治中有着极其重要的地位。在ACS发生时，尤其是在发生严重并发症，如心室颤动、心搏骤停时患者可得到EMS中训练有素的工作人员的紧急救护，而且通过急救车的高效转运和合理择院，对就诊时间的缩短也有较大影响。

在ACS发生时EMS使用率不理想是国内外救治系统共同存在的问题。宋莉等[24]在对北京市19家医院789例STEMI患者的研究中发现，仅有33.0%的STEMI患者通过EMS到达医院，而67.0%的患者是自行到达医院的。ALHABIB等[25]在对阿拉伯海湾地区的相关研究中也发现仅有25.7%的STEMI患者使用了EMS，而TATARIS等[26]在对全美国地区心肌梗死和脑卒中患者EMS使用情况的回顾性研究中也发现在2003—2009年美国的EMS使用率没有任何上升的趋势，仍稳定在50%左右。

总体来说，人们的急救意识还很淡漠，就诊延迟率高，需加强急救知识和EMS使用的宣传，使公众认识到救护车不仅是简单的运输车辆，而是早期诊断和抢救危重疾病的“移动医院”；同时也要改善EMS的工作流程，缩短EMS到达现场时间，加强EMS工作人员的救治水平和服务态度，提高公众对EMS的救治信心和满意度。

医疗优先分级调派系统(medical priority dispatch system，MPDS)是在进行EMS时国际化的急救调度模式，可有针对性地调度急救资源，对求助者进行标准化的电话医学指导，提高救治成功率，目前我国多地推广了此种急救协议，但有部分地区仍使用较为落后的调派系统，对救治成功率造成了影响。

3.4 双向转诊机制 欧洲许多国家全科医疗与社区卫生服务均开展较早，已经建立了符合各国国情的社区卫生服务中心与医院间的双向转诊管理机制，实现了资源共享，降低了经营成本，在提高医疗服务质量、合理引导患者有序流动的同时开创了社区卫生服务中心与医院发展和管理的有序途径。

但在我国，联诊制和转院制在绝大多数地区还没有建立，基层医院诊治条件较差[16]，所以，医院社区一体化管理双向转诊制度必将成为分级诊疗制度建立的基石。在ACS的救治工作中，许多居住于医疗条件较差或首诊于没有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)资质医院的急危重症患者，常因诊断和治疗的需要进行长途转诊。长途转诊由于路途远、时间长，救治环境、药品、设备有限等特点，具有很大的风险。双向转诊制度的建立可以有效地规范医疗流程，提高医疗资源的利用率，逐步实现分级诊疗的就医模式。

除了上述的现有主流体系外，近年来急诊介入手术医师院间互助、远程医疗、网上移动诊所等在临床实际中的运用也逐步增多，但如何使各方的技术和力量在ACS救治体系中实现汇聚、重组与改制，不仅是目前医疗卫生事业尚待解决的难题，更是在建立我国分级诊疗制度道路上不可回避的问题。

4 再灌注救治现况

时间就是心肌，ACS中的AMI常因严重的急性心脏血管闭塞而出现心肌死亡、功能丧失，但尽早、持久、充分开通梗死相关血管可挽救更多心肌、改善预后，是降低死亡率极为重要的环节，也是提高再灌注率和成功率的关键。静脉溶栓及PCI是再灌注的主要疗法，目前各国指南普遍将急诊PCI列为AMI的首选疗法。我国AMI患者再灌注治疗率为30.9%～69.4%，其中急诊PCI治疗为1.3%～62.7%，静脉溶栓为1.9%～45.8%[27]。

4.1 介入治疗 2016年，我国接受PCI治疗的患者平均年龄62.18岁，男性占72.89%，桡动脉入路占90.51%，平均植入支架数量为1.5个，药物洗脱支架(DES)使用率达99.60%。2009年至今，我国接受介入治疗病例数逐年增长，2016年我国冠心病介入治疗666 495例，同比增长17.42%，其中临床诊断为UA比例为56%，STEMI为24%，NSTEMI为9%，稳定型心绞痛为6%，可疑心绞痛为4%，无症状心肌缺血为1%，可见ACS是冠心病介入治疗的主要适应证，共占89%。与此同时，PCI的死亡率为0.21%，持续稳定在较低水平[28]。

2016年我国STEMI患者接受直接PCI的比例为38.91%，虽较前已有所提升，但较众多STEMI直接PCI比例约90%的国家来说，我国的救治水平仍较低，救治系统仍有较多不完善之处[28]。要改善这一现状，提高AMI患者的直接PCI比例，首要的切入点就是改善就医延迟所导致的错过治疗最佳时间窗的问题，其中除涉及患者自身层面，如提高疾病发病认识、对EMS救助的重视程度等自我意识外，完善基层转运体系，进一步探索分级诊疗制度也上升到了社会、国家、政策等重要层面。

4.2 药物溶栓 ACS患者多首诊于社区医院或二级医院，而2016年我国可进行PCI的区县级医院(包括县级市，不包括直辖市区县级医院、行业医院、民营医院和军队医院)仅占所有可行PCI医院的21.94%，平均医师数仅为2.75名[28]，所以尽管急诊PCI是AMI的首选治疗，但因国内很多医院无急诊PCI的技术条件，并且我国AMI患者普遍就诊较晚[29]，故部分医院(尤其是基层医院)仍以静脉溶栓治疗为主。此外，由于费用所限，高选择性溶栓药物，如重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(r-PA)，其90 min血管开通率>80%[30]，但使用率较低，而溶栓成功率低的尿激酶却仍被广泛使用[31]。

虽然介入治疗发展迅猛，但目前许多研究指出，先静脉溶栓后再早期行PCI可减少缺血事件的发生率[32]，故而对于无条件接受PCI治疗的患者，先在无PCI资质的医院行静脉溶栓治疗，然后再转诊行PCI是目前主要的救治方法，也是降低静脉溶栓后再发心肌梗死及心肌缺血事件风险的方法之一。

5 展望

ACS的有效救治是降低心血管病死亡率、减轻心血管病负担的重要方法之一，其关键在于“急救”，具有较强的时间限制性和依赖性，但目前，从院前到院内的救治，以及医院、社会、国家各层面的力量均待加强。而随着分级诊疗制度的建立，目前的ACS救治模式可能将不再适应今后社会体制和疾病需求的发展，尚待进一步做出调整。除此之外，在新体制下ACS患者出院后进一步随访治疗、病情和危险因素监测等卫生保健问题也值得深入思考。

本文文献检索策略：

本文以急性冠脉综合征、心肌梗死、流行病学、急救、胸痛中心、临床路径、再灌注治疗、介入/溶栓治疗等为中文关键词，检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据知识服务平台；以cardiovascular diseases、acute coronary syndrome、acute myocardial infarction、epidemiology、first aid、chest pain center、critical pathways、reperfusion therapy、percutaneous coronary intervention、thrombolysis等为英文关键词，检索PubMed、外文生物医学期刊文献服务系统、世界卫生组织官网等。

作者贡献：代畅进行文章的构思与设计，文献/资料收集、整理，撰写论文；李兴德负责对文章的指导及质量控制、审校，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：张小龙)

Recent Advances in the Prevalence and Treatment Systems of Acute Coronary Syndrome

DAIChang，LIXing-de*

DepartmentofCardiology，FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650032，China

*Correspondingauthor：LIXing-de，Professor，Mastersupervisor；E-mail：LXD6012@163.com

Acute coronary syndrome(ACS) is a serious cardiac event,which is also one of the major causes of cardiac death.With the advent of reperfusion therapy，the treatment level of ACS has been improved significantly.In China,the overall in-hospital mortality of ACS has dropped 5%～6% owing to the published treatment guidelines,establishment of clinical pathways,and formulation of standardized treatment systems in the chest pain management center.However,under such circumstances,the overall mortality of ACS does not continue to decline.With the implementation of hierarchical medical system and other new modes of seeking treatment in China,the treatment of ACS is facing new challenges.We summarized the recent prevalence,advances and difficulties in treatment of ACS in order to provide a reference for improving the treatment strategies and reducing the mortality for ACS in China.

Acute coronary syndrome；Epidemiology；First aid；Chest pain management center；Critical pathways；Information systems

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.23.020

2016-12-26；

2017-06-10)

650032云南省昆明市，昆明医科大学第一附属医院心内科

*通信作者：李兴德，教授，硕士生导师；E-mail：LXD6012@163.com