慢性心衰病大气下陷证与中气下陷证探析

2017-01-16罗庆盛

中国中医基础医学杂志 2017年10期

关键词：张锡纯气机心衰

罗庆盛，张刚，刘炜

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

【理论探讨】

慢性心衰病大气下陷证与中气下陷证探析

罗庆盛，张刚，刘炜△

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

从临床观察出发，认为在慢性心衰病的治疗过程中，患者常出现明显的大气下陷证和中气下陷证，二者症状表现与治疗确有不同。在慢性心衰病的不同发展阶段，“气”表现为不同的特点，故从慢性心衰大气下陷证和中气下陷证的渊源、临床表现、应用辨析其异同，提出二者的代表方升陷汤和升降汤各有其特点，并从方剂的组成、功效方面阐释在不同的心衰阶段如何遣方用药，为临床辨证化繁从简作初步探索。

慢性心衰；大气下陷证；中气下陷证；升陷汤；升降汤

现代医学治疗慢性心衰病已从短期纠正血流动力学异常，逐步转变为长期调控神经体液，甚至尝试逆转心肌损伤，这就对临床工作者提出了更高的要求。笔者在中医药“辨证论治、整体治疗、复杂干预、动态调整”的防治思想指导下[1]，在现代医学疾病诊断明确的基础上，充分发挥中医药优势，探索中医治疗方案，力争进一步提高慢性心衰病的中长期疗效。在慢性心衰病发展过程中，疾病的不同阶段，“气”的表现特点不同。本文对大气下陷证和中气下陷证在慢性心衰病不同阶段的特点进行阐释，再配合二者处方用药进行分析，为临床更好地治疗本病提供借鉴。

1 “大气”与“中气”的理论渊源

“大气”之名，首见于《素问·五运行大论》：“地为人之下，太虚之中者也……大气之举也。”这里的“大气”指的是自然界的外气；《灵枢·五味》云：“其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海；出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”这里的“大气”指的是人身之气。《金匮要略》亦云：“大气一转，其气乃散。”清5喻昌《医门法律》指出:“五脏六腑，大经小络，昼夜循行不息，必赖胸中大气斡旋其间。”张锡纯在前人认识的基础上，进一步明确指出大气即胸中之气，即《内经》所言之“宗气”。《灵枢·邪客》云：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，说明其在人体心肺循环中的重要作用，符合现代医学对心肺循环的认识[2]。“中气”一词首见于《灵枢·口问》：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”，虽未给中气下定义，但从全文看中气为中焦之气，以脾胃之气为主。《内经》认为，阴阳之气的不断升降相召、相互感应是万物化生的根本所在，升降是人体生命活动的基本形式。《内经》的“运气”“气机升降”“阴阳五行”“藏象”“营卫”学说等为中气升降思想奠定了理论基础[3]，很多医家都强调中气升降在脏腑气机、阴阳相交中的枢机作用。然而无论是何“气机”都有个性与共性的区别，既要统一而论又需有所侧重与区别对待。

2 大气下陷证与中气下陷证辨析

张锡纯在《医学衷中参西录》一书中指出：“大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。”并引用《灵枢·五色》来说明“大气”的重要性：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。天地之精气，其大数常出三入一。”结合临床分析，认为大气下陷之证 “其证多得之力小任重或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷”。针对这些原由，张锡纯指出该证临床所表现为：“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在倾刻。[1]”慢性心衰病大气下陷证一般出现在疾病发作期，血脉无从所依，主要的临床症状有胸部空闷，时欲喘不能，短气不足以息，多伴胸中空痛、脉沉细或细而无力，可兼有心悸怔仲、胸闷胸痛、多汗、神昏健忘、腹痛下坠等症状。

李东垣[4]受《内经》气机升降理论启发，强调脾胃在津气升降中的重要作用，认为天地阴阳生杀之理在于升降沉浮之间，一年之气的升降，惟长夏土气居于中央，而人体津气的升降运动亦赖脾胃枢纽居于其中主宰。自然界为人类提供的营养物质，只有食物和空气进入人体后分别形成宗气、营气和卫气、糟粕3个方面，才能维持生命活动。所以，半天不进饮食，人的气就要衰减，一天不进饮食，人的气就会缺少。民国医学家彭子益[5]认为，“中气在土气之内，为人身的生命”； “人身中部之气名曰，中气，脾胃主之”，明确提出中气是脾胃升降之气。“中气如轴，四维如轮。轴轮运行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外，此中医之生理也。中医的病理，只是轴不旋转，轮不升降而已。”虽有言过其实之嫌，但重点说明“脾胃之气”升降失常在疾病治疗和痊愈过程中的重要作用。张锡纯在《医学衷中参西录》中将升降汤用于肝郁脾虚、胸胁胀满、不能饮食之证。慢性心衰恢复期患者水饮、痰浊等标实症状基本得到控制，血瘀症状减轻，脏腑功能亏虚则成为治疗的重点，应以调节气机、升举中气为主[6]。李东垣《脾胃论》云：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮”，较为精辟地阐述了中气下陷的病机，其临床表现为神疲乏力、默默不欲饮食、脘腹重坠作胀、嗳气纳呆恶心、心悸心慌、疲乏懒动、动则汗出、舌苔淡白或白腻等。总之，脾胃之病虚实寒热、宜燥宜润当详辨，重要在于气机升降[7]。

大气下陷证以心肺功能失常为主要表现，常有中气下陷、升举无力之症。张锡纯遣方用药以顾护脾胃为先，但所言“大气”较李东垣之“中气”更广，“其大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者”。心肺居胸中，大气为胸中之气，故其所谓之大气不仅为脾胃之中气，即肺之气亦包含其中[8]。大气下陷证和中气下陷证都可以见到脘腹重坠、神疲乏力、声低语怯等表现。但中气下陷证重点在脾胃，症状不如大气下陷之证危笃。脾胃为阴阳升降之枢纽，脾气升发可使元气充沛、阴火潜藏、生机活泼，治疗重在补脾阳、升脾气。李东垣独辟脾胃学说：“内伤脾胃，百病由生……人赖天阳以生，地阴以长，奉阴精以寿，营气以养，此四者必化于脾胃，脾胃为生长寿养之本。”因此可以看出，无论大气还是宗气都依赖于脾胃之气，调气是治疗疾病的基本方法，在不同的病理阶段、不同的部位，气的表现各不相同，需要根据特定的部位及病程遣方用药。

心衰病发作期与缓解期交替出现的过程，也是大气下陷和中气下陷反复发作的过程，需寒热分治，并结合气血津液辨证进行分类[9]。发作期的治疗目的是迅速缓解心衰症状，控制其发作。缓解期的治疗应注重平衡阴阳气血，调理脏腑功能，恢复中焦脾胃“斡旋”之气机，调整阴阳气血在全身的运行，目的在于增强患者抗病御邪能力，促进组织修复，提高生活质量，减少心衰病复发。

3 代表方药及适应证

张锡纯根据大气、中气下陷的病因病机、病情症状治以升陷汤、升降汤[10]，升陷汤主治胸中大气下陷。慢性心衰病发作期全身大气不足表现明显，方剂以升举为主，配合通力之药如桑白皮、葶苈子、泽泻、杏仁等 “泻肺平喘”，重在祛除邪实。升陷汤组成: 生黄芪18 g，知母9 g，柴胡5 g，升麻3 g，桔梗5 g。《内经》有“壮火食气”之戒，故升陷汤总以辛平甘润为主。原方量大功专，重用黄芪甚达数两，并合以升麻、柴胡、桔梗诸药之升力，方以黄芪为君，后4味共为佐使，治疗时往往数剂则效。在慢性心衰病缓解期，部分患者表现为中焦脾胃气机不调之证，治以升降汤，方药组成：党参、黄芪、白术、陈皮、厚朴、生鸡内金(捣细)、生姜各6 g，白芍药、知母各9 g，桂枝、川芎各3 g，属辛甘温之剂主治肝郁乘脾、脾胃升降失调。方中桂枝善宣通，能“理肝木之郁使之条达”，又能“使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降”，组方具有健脾升清功效的党参、黄芪、白术、生姜、草豆寇、炙甘草和具有理气降浊功效的陈皮、厚朴、生鸡内金，酌加白芍、桂枝、川芎疏肝气而止痛，对于脾胃虚弱及肝胃不和2种证型患者皆相适宜。

慢性心衰病发作期心肺气弱、邪实瘀结尚无寒热之分，升陷汤以治上焦心肺症状为主。观张锡纯举例升陷汤之主治：“……或咽干作渴,或满闷怔忡……健忘”等略可明之；慢性心衰病恢复期脏腑功能亏虚导致的本虚症状成为主要临床表现，升降汤适应于中焦气机逆乱、升降失常、中气虚弱为病，是调理中焦、疏肝理气之剂，其主治脾胃虚弱和肝胃不和的常见症状，如胸闷纳呆、默默不欲饮食、心悸汗出、嗳气吞酸等，通过调气治疗配合补益药物效果显著。

总之，将气机调节理论运用于慢性心衰病，是从理论到实践的再认识过程，可使慢性心衰病的临床辨证化繁从简，为随证加减用药和进一步的规范化研究作理论探索。

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[10] 陈诗伟,郭倩,张思奋,等. 立足中气下陷治疗岭南地区盆底功能障碍性疾病[J]. 中华中医药杂志,2014,29(7):2237-2239.

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