古今痔病病证结合模式演变规律研究❋

张飞春

(石家庄市中医院肛肠科，国家中医药管理局痔病外治法重点研究室， 石家庄 050051)

【理论探讨】

古今痔病病证结合模式演变规律研究❋

张飞春

(石家庄市中医院肛肠科，国家中医药管理局痔病外治法重点研究室， 石家庄 050051)

病证结合模式是疾病中医诊疗观由“辨病”向“辨证与辨病结合”转变的产物，也是客观评价中医疾病疗效的科学方法之一。影响痔病病证结合模式的决定因素有痔病中医诊疗观的演变、古今痔概念内涵的演变规律、痔病相关证的时相性和空间性特征，以古今痔概念的演变规律及证的时相性特征为经，以证的空间性特征为纬，可将古今痔病病证结合模式分为3种模式，即秦汉古痔局部病证结合模式、明清古痔整体病证结合模式、近现代痔病病证结合模式，3种模式均有缺陷，有必要重构融合痔病病理学本质及痔病内外证各自时相性和空间性特征的现代痔病证结合模式，为客观评价痔病中医临床疗效奠定方法学基础。

痔；病证结合模式；证；时相性；空间性

病证结合模式是疾病中医诊疗观由“辨病”向“辨证与辨病结合”转变的产物，也是客观评价中医疾病疗效的科学方法之一。痔是常见病、多发病，痔病中医外治方法众多，但对痔病病证结合模式的研究未见报道，痔病病证结合模式研究的缺失影响了痔病中医外治法疗效客观评价工作的开展。从目前的研究现状来看，影响痔病病证结合模式的关键因素有痔病中医诊疗观的演变、古今痔概念的演变[1]、证的时相性和空间性特征[2]。纵览痔病相关的中医文献，痔病中医诊疗观表现为从“辨病”向“病证结合辨证”的演变过程，古今痔概念的内涵存在着从古代痔概念到现代痔概念的演变过程。从证的角度看，痔病相关证具有中医外科证的特征，具有时相性和空间性特征。综合考虑痔病中医诊疗观、古今痔概念的演变规律及中医外科证的时相性和空间性特征，有助于总结痔病的病证结合模式及其演变规律，并在此基础上构建科学的痔病中医疗效评价体系。

1 痔病中医诊疗观的演变

目前公认的中医诊治疾病的基本原则是辨证论治，但纵观中医学的发展，“辨证论治”与“辨病论治”是并存的两种思维模式，且“辨病”早于“辨证”[3]。痔病中医诊疗观也体现出同样的规律。如《脉书》[4]记载：“痈如枣为牡痔；其痈有空，汁出，为牝痔”，只有辨病而无辨证内容，但从牡、牝的应用来看，已经有原始的阴阳辨证的涵义在内。《五十二病方》[5]中将痔分为牡痔、牝痔、血痔、脉痔，已经出现了辨病与辨证结合的雏形。国家中医药管理局医政司颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[6]，在痔概念中采用综合静脉曲张说(19世纪中叶)和肛垫下移说(20世纪70年代)的痔概念[7]，在证候诊断中采用基于静脉曲张学说的内痔分期概念，形成了近现代痔病病证结合模式。从上述痔病相关病证关系简史可以看出，痔病中医诊疗观的演变进程表现为由“辨病”向“病证结合辨证”的演变规律。

2 古今痔概念内涵的演变规律

古今痔概念存在很大差异[1]，从构成病证结合模式的两个基本要素来看，痔病内涵的变化无疑会对痔病病证结合模式产生重要影响。

在汉语里，有一些词从形体上看古今完全一样，而其所体现出来的意义却古今迥别。古今词汇变异的一面，给阅读理解古代作品造成了一定的困难。其原因在于词汇作为语言要素之一会随着社会的发展而改变自己的内容与形式，从而适应社会的变化。分析古今词汇变异的方法，包括形体结构分析和语言环境分析，还要特别注意古今词义在范围上所产生的种种演变[8]。

通过文献分析的方法，综合考虑痔的形体结构、语言环境及其词义范围的变化，可将古今痔概念演变规律归纳如下：秦汉古痔指肛周化脓性感染类疾病，明清古痔指肛肠疾病总称，近现代痔指局部血液循环障碍类疾病[1]。

3 痔病相关证的时相性和空间性特征

证是中医理论体系的核心，具有时相性和空间性两个基本特征。时相性特征是指疾病的阶段性本质，空间性特征是指疾病的不同类型本质。在临床辨证过程中，应充分考虑到证的时相性和空间性特征[2]。从构成病证结合模式的两个基本要素来看，痔病相关证的时相性和空间性特征同样会对病证结合模式产生重要影响。

痔病属于外科疾病，其相关证的时相性和空间性特征与内科疾病存在很大差异。《外科正宗》对外科疾病相关证的时相性特征和空间性特征进行了初步总结。正如《外科正宗》[9]自序所述：“……医之别内外也，治外较难于治内，何者？内之症或不及其外，外之症则必根于其内也”，明确指出了中医内外科相关证的时相性特征差别。《外科正宗》将外科疾病概括为“肤腧之疾”，而将外科证的多样性概括为“常症”“异症”，指出了外科疾病相关证的空间性特征。

痔病属于外科疾病，因而其相关证的时相性和空间性特征具有鲜明的中医外科疾病特征。《外科正宗》[9]云：“夫痔者，乃素积湿热，过食炙煿，或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错；又或酒色过度，肠胃受伤，以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔……毒深者，其形异而顽恶；毒浅者，其形正而平常。久则崩溃成漏，新则坠肿刺痛。”上述记载中，不但指出了痔病的时相性特征，而且指出了内症(内证)及外症(外证)的各自空间性特征。时相性特征表现为内证(内症)演变为外证(外症)；空间性特征表现为内证和外证的各自多样性，内证表现为湿热、血脉下行、七情、过伤生冷、担轻负重、酒色过度、肠胃受伤7个方面证的雏形，外证表现为浊气(毒)、瘀血(毒)2个方面证的雏形。需要特别引起重视的是，“外证的多样性特征”正是中医外科辨证方法在痔病局部辨证中的应用。

4 痔病病证关系演变进程

纵览中医文献，以古今痔概念的演变规律及中医外科证的时相性特征为经，以中医外科证的空间性特征为纬，可将中医痔病文献中病证关系演变进程分为秦汉古痔局部病证结合、明清古痔的内外证结合、近现代痔的病证结合3个阶段。

4.1 秦汉古痔的局部病证结合

按照古今痔概念演变规律，秦汉古痔指肛周化脓性感染类疾病；中医外科证的时相性特征表现为只有局部辨证方式而无整体辨证方式；中医外科证的空间性特征表现为阴阳与气血辨证的雏形，因此可称为秦汉古痔病的局部病证结合模式。

《脉书》[4]云：“痈如枣为牡痔;其痈有空，汁出，为牝痔”，在指出痔病为肛周化脓性感染疾病的同时，还指出了痔病的分类方法——牡牝。在甲骨文中有关野兽和家畜的性别用牡牝来表示，凡是从丄部首的就是公的，从匕部首的就是母的，丄是雄性动物的生殖器，匕部是雌性动物的生殖器。如果把牡牝作为阴阳的具体形象来看，则《脉书》中痔病的分类方法已经具备中医八纲辨证中阴阳辨证的雏形，属于局部辨证的范畴。

同时代的出土文献《五十二病方》[5]将痔分为牡痔、牝痔、血痔、脉痔，是中医八纲辨证中阴阳辨证雏形的进一步发展，出现了气血津液辨证的雏形，同样属于局部辨证范畴。

4.2 明清古痔的内外证结合

按照古今痔概念演变规律，明清古痔指肛周疾病的总称，中医外科证的时相性特征表现为内证、外证并重，空间性特征表现为内证、外证的空间性特征俱备，可称为明清古痔的内外证结合模式(或明清古痔的整体结合模式)。

《医宗今鉴》[10]在《外科正宗》大小分类基础上按形状将痔分为二十四痔，体现了明清古痔概念指肛周疾病的总称。《外科正宗》[9]提出“内症”“外症”概念，不但指出了中医外科证的时相性特征，同时还指出了痔病内证、外证的空间性特征，内证的空间性特征表现为湿热、血脉下行、七情、过伤生冷、担轻负重、酒色过度、肠胃受伤7个方面证的雏形，外证的空间性特征表现为浊气(毒)、瘀血(毒)2个方面证的雏形，体现了中医外科辨证方法在痔病局部辨证的具体应用。

4.3 近现代痔的病证结合

随着古代痔概念转移为近现代痔概念，出现了基于近现代痔概念的病证结合模式。据国家中医药管理局医政司颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[6]记载来看，痔病的辨证分型是在内痔分期基础上综合应用脏腑辨证(肠风下血及脾肺气虚)、六淫辨证(湿热)、气血辨证(气滞血瘀)3种辨证方法，形成了近现代病证结合模式。

5 痔病病证结合模式

从上述中医痔病病证关系演变进程中3个阶段的划分来看，初步形成了痔病病证结合的3种模式，即秦汉古痔局部病证结合模式、明清古痔整体病证结合模式、近现代痔病病证结合模式，这些模式在中医诊治痔病过程中发挥了重要作用。但是随着痔病研究的深入，尤其是关于古今痔概念演变规律及中医外科证时相性和空间性特征的研究深入开展，以上3种模式在临床应用的时代局限性逐渐显现出来，现分述如下。

5.1 秦汉古痔局部病证结合模式

采用秦汉古痔概念与中医八纲辨证相结合的病证结合模式，其局限性表现在以下方面。从古今痔概念演变规律来看，秦汉古痔概念内涵是肛周化脓感染性疾病与现代痔概念的内涵局部血液循环障碍类疾病存在很大差异；从痔病相关证的时相性和空间性特征看，中医外科证的时相性特征表现为只有局部辨证方式而无整体辨证方式，尚未建立中医的整体观念。

5.2 明清古痔整体病证结合模式

采用明清古痔概念与中医外科证的特征相结合的病证结合模式，虽然对中医外科证的时相性及空间性特征有近乎完满的诠释，但从古今痔概念演变规律来看，明清古痔是指肛肠疾病的总称，现代痔概念是指局部血液循环障碍疾病，两者在概念的内涵和外延上都有很大差异，不注意这些差异容易出现逻辑错误造成辨证失当。

5.3 近现代痔病病证结合模式

采用近现代内痔分期与脏腑辨证、六淫辨证、气血辨证3种辨证方法相结合的病证结合模式，该模式的局限性表现为以下方面。从病的方面来看，痔病的病因学说尚未阐明[11-13]，肛垫下移学说对痔病的病理学本质阐释仍需完善；从证的方面来看，该模式忽视了痔病内外证各自时相性和空间性特征的统一，将内证的空间性特征与痔病的分期进行结合，忽视了痔病外证的空间性特征，其实质是忽视了中医外科局部辨证方法在痔病病证结合模式中的作用。

综上所述，随着疾病中医诊疗观由辨病论治向辨病与辨证结合模式转变，痔病中医诊疗观也发生了转变，以古今痔概念的演变规律及中医外科证的时相性特征为经，以中医外科证的空间性特征为纬，可将中医痔病文献中病证关系演变进程分为秦汉古痔局部病证结合、明清古痔内外证结合、近现代痔病证结合3个阶段，相应形成了秦汉古痔局部病证结合模式、明清古痔整体病证结合模式、近现代痔病病证结合模式3种模式，但以能否同时符合古今痔概念演变规律、中医外科证的时相性和空间性特征要求来看，目前3种模式均有缺陷，有必要重新构建痔病病证结合模式。依据古今痔概念的演变规律及中医外科证的时相性和空间性特征，扬明清古痔整体病证结合模式之长，避近现代痔病病证结合模式之短，建立融合痔病病理学本质及痔病内外证各自时相性和空间性特征的现代痔病证结合模式，可以为客观评价痔病中医疗效奠定方法学基础。

[1] 张飞春.古今痔概念溯源及辨析[J].中国中医基础医学杂志,2017,1(23):15-17.

[2] 孙广仁，郑洪新.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2012:15.

[3] 陈可冀，将跃绒，谢元华.病证结合治疗观的过去与现在[J].中国中西医结合杂志,2011,4(31):437-443.

[4] 张家山汉墓竹简整理小组. 脉书[M].北京:文物出版社,2001:235.

[5] 周德省，何清湖. 五十二病方释义[M].太原:山西科学技术出版社,2013:140-151.

[6] 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案[M].2010:415-420.

[7] W H F.THMOSON.The nature of haemorrhoids[J].Br.J.Surg,1975,62: 542-552.

[8] 段逸山. 医古文[M].上海：上海科技出版社,1984:298.

[9] 陈实功. 徐评外科正宗[M].马琳，林晶，整理.北京:中国中医药出版社,2014.

[10] 吴谦，等.医宗金鉴[M].太原:山西科学技术出版社,2011:719-720.

[11] RISS S,WEISER FA,SCHWAMEIS K,et al.The prevalence of hemorrhoids in adults[J].Int J Colorectal Dis,2012,27(2):215-220.

[12] JOHANSON JF,SONNENBERG A.The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation.An epidemiology study[J].Gastroenterology,1990,98:380-386.

[13] SHENG-LONG LI,FANG-YAN JING,LI-LI MA，et al.Myofibrotic malformation vessels:unique angiodysplasia toward the progression of hemorroidal disease[J].Drug Design,Development and Therapy,2015,9:4649-4656.

StudyonEvolutionPatternofCombinedPatternofDiseaseandSyndromeofHemorrhoidsinAncientandModernTimes

ZHANG Fei-chun

(TCMHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050051,China)

Combination of disease and syndrome mode(CDSM) is a outcome of which TCM doctor’concept on disease shift opinion from differentiation disease to combination of differentiation disease and syndrome, while CDSM is also one of science methods which can objectively evaluate the therapeutic effect of TCM. Deletion of research on CDSM affect the work of objective evaluation of therapeutic effect of TCM of haemorrhoids.There are three factors that affect evolvement rule of haemorroidal CDSM,CDSM evolvement of TCM doctor’concept on haemorrhoids;Evolvement Rule of Ancient and Mordern concept of haemorrhoids;Time phase and spatislity of syndrome related haemorrhoids. According to the later two,CDSM of haemorrhoids in ancient and modern times can be divided into three modes,local CDSM of QinHan ancient haemorrhoids;whole CDSM of ancient haemorrhoids in Ming and Qing dyrasty;CDSM of modern and contemporary times.But there are some flaws in all of the three modes. To evaluate the therapeutic effect of TCM objectively，it is necessary that modern CDSM of haemorrhoids which merge pathology nature of haemorrhoids and respective time phase and spatislity of haemorrhoidal inter and outer syndrome together is reconstituted.

Haemorrhoids; Combination of disease and syndrome mode(CDSM); Syndrome; Time phase; Spatislity

R574.8

A

1006-3250(2017)10-1355-03

国家中医药管理局重点研究室建设项目-痔病外治法研究室; 河北省中医药管理局课题(2013200) -痔组织内微循环血流变学特征初步研究; 东直门医疗管理集团科研项目资助项目(20111010) -嵌顿痔组织内血管及淋巴管形态学变化初步研究

张飞春(1967-)，男，河北井陉人，主任医师，医学硕士，从事中西医结合外科学的临床与基础研究。

2017-02-16