北京市城区签约居民对家庭医生式服务评价的定性研究

张丹丹，刘英杰，杜 娟

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

北京市城区签约居民对家庭医生式服务评价的定性研究

张丹丹，刘英杰，杜 娟*

目的 了解北京市城区签约居民对家庭医生式服务的评价，探讨影响家庭医生式服务发展的因素，从而为家庭医生式服务的可持续发展提供建议。方法 采用方便抽样方法，在北京市2个城区(西城区、丰台区)选取3家社区卫生服务中心，在每家社区卫生服务中心分别选取4例签约居民，共12例签约居民为研究对象。采用个人深度访谈方法，于2016年4—5月对12例签约居民进行访谈。访谈的主要内容包括：签约居民对家庭医生式服务的认识；对家庭医生式服务内容的利用、评价以及需求；家庭医生式服务存在的问题。对访谈资料进行整理归纳，总结出访谈主题。结果 通过对访谈资料进行分析，提炼出5个主题：(1)大多数签约居民认为家庭医生式服务的有效宣传途径为开展健康讲座；(2)大部分签约居民对家庭医生式服务的认识水平提高；(3)签约居民对家庭医生式服务的开展逐渐认可；(4)部分家庭医生式服务内容落实不到位；(5)社区卫生服务机构药品种类不全。结论 北京市城区签约居民对家庭医生式服务有一定程度的了解，应继续加强对家庭医生式服务的宣传力度，明确家庭医生式服务的核心内容，不断完善相关政策与措施，从而促进家庭医生式服务的发展。

家庭医生式服务；社区卫生中心；签约居民；定性研究；北京

张丹丹，刘英杰，杜娟.北京市城区签约居民对家庭医生式服务评价的定性研究[J].中国全科医学，2017，20(13)：1554-1557.[www.chinagp.net]

ZHANG D D,LIU Y J，DU J.Family doctor service evaluation by Beijing urban contract-signing residents:a qualitative study[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1554-1557.

家庭医生式服务是开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制服务[1]。北京市于2010年率先实行家庭医生式服务，通过实行家庭医生式服务，与居民建立长期的契约关系，为签约居民提供一系列的基本医疗服务和基本公共卫生服务，从而吸引居民在社区首诊。在家庭医生式服务实施过程中，社区居民的认可和肯定是影响其能否可持续发展的重要因素之一[2]。北京市家庭医生式服务已开展6年余，目前的研究多集中于通过对社区居民进行问卷调查来了解家庭医生式服务的开展情况以及存在的问题，而居民对家庭医生式服务的深层次认识通过问卷调查方式不易获得，因此本研究对签约居民进行定性访谈，了解其对家庭医生式服务的认知评价，发现影响家庭医生式服务发展的因素，从而为家庭医生式服务的可持续发展提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样方法，在北京市2个城区(西城区、丰台区)选取3家社区卫生服务中心，其中在西城区选取1家社区卫生服务中心，在丰台区选取2家社区卫生服务中心；在每家社区卫生服务中心分别选取4例签约居民，总共12例签约居民为研究对象。纳入标准：签约家庭医生式服务2年及以上；年龄60岁及以上；语言表达清晰。研究样本量以受访者资料重复出现且资料分析不再有新的主题呈现为标准。

1.2 研究方法 采用个人深度访谈方法，于2016年4—5月对12例签约居民进行访谈，访谈依据访谈提纲进行。访谈提纲的主要内容包括：签约居民对家庭医生式服务的认识；对家庭医生式服务内容的利用、评价以及需求；家庭医生式服务存在的问题。访谈开始前先向签约居民说明本研究的目的及意义，经同意后课题组成员记录，并在征得同意的前提下，将访谈过程录音。每次访谈时间为30 min左右。

1.3 质量控制方法 在访谈正式开始前，邀请相关领域的专家对访谈提纲进行修改，参与访谈的主持人在访谈前进行统一的培训；在访谈过程中，访谈者不对受访者的观点进行引导或评判，以免影响受访者参与的积极性；在访谈结束后，及时对访谈资料进行整理，以便发现问题并改正，保证资料的完整性与准确性。

1.4 资料分析方法 反复听取录音材料，将其转化为文字信息，整理成访谈记录，并对资料中有意义的内容进行提取，最后进行编码归类、精简，提炼出访谈主题。

2 结果

2.1 签约居民的基本情况 12例签约居民中，男3例，女9例；年龄62～76岁，平均年龄(67±4)岁；文化程度为小学1例，初中2例，高中9例；其中6例患有高血压，2例患有糖尿病，4例同时患有高血压、糖尿病。

2.2 签约居民所在社区卫生服务中心实施家庭医生式服务的情况 12例签约居民均知道自己签约家庭医生式服务，其中有6例是通过家庭医生式服务团队到社区宣传的途径签约，6例是在就诊时签约的家庭医生式服务。12例签约居民均表示自己的全科医生对自己进行过慢性病管理，自己参加过健康讲座。选取的3家社区卫生服务中心均实行了双向转诊服务，12例签约居民都知道通过社区卫生服务中心可以进行转诊服务，但仅有1例利用过此项服务。有2家社区卫生服务中心实行了预约就诊服务，8例签约居民中有5例利用过此项服务。

2.3 访谈结果分析 通过对访谈资料进行分析，共提炼出5个主题：(1)大多数签约居民认为家庭医生式服务的有效宣传途径为开展健康讲座；(2)大部分签约居民对家庭医生式服务的认识水平提高；(3)签约居民对家庭医生式服务的开展逐渐认可；(4)部分家庭医生式服务内容落实不到位；(5)社区卫生服务机构药品种类不全。

2.3.1 主题一：大多数签约居民认为家庭医生式服务的有效宣传途径为开展健康讲座 12例签约居民中，有6例认为通过开展健康讲座，可以让他们更加了解家庭医生式服务；4例认为通过发放宣传手册，可以让他们了解家庭医生式服务；2例认为电视、媒体宣传也是有效的宣传途径。

签约居民E：“像我们老年人，岁数大容易忘，经常举行健康讲座宣传一下，慢慢地就记住了。”

签约居民F：“我觉得通过发放宣传手册进行宣传就挺好的。”

2.3.2 主题二：大部分签约居民对家庭医生式服务的认识水平提高 北京市开展家庭医生式服务已有6年余，通过媒体、电视广播、网络、发放宣传手册等途径，使得签约居民对家庭医生式服务的内涵有了一定程度的了解，而不再是认为签了约，医务人员就该提供上门服务，随叫随到[3]。12例签约居民中，有11例知道签约家庭医生式服务后，全科医生团队可以为他们提供慢性病管理、开展健康讲座、进行用药指导和双向转诊等。

签约居民E：“有1名固定的全科医生负责我和我老伴，有什么情况能及时跟自己的全科医生沟通，不明白的及时问，全科医生会及时解答。我的签约医生也加了我的微信，她有时候会通过微信问一下我的身体情况。”

签约居民H：“老年人健康问题比较多，认识我的签约医生后，我有什么问题可以随时找她。我血压高，一直没找到原因，有了签约医生以后，我能够及时与她沟通，她会用她的医疗知识给我分析应该怎么做。还有我去大医院就诊的时候，她可以帮我挂号。”

2.3.3 主题三：签约居民对家庭医生式服务的开展逐渐认可 12例签约居民均表示开展慢性病管理、健康讲座以及双向转诊服务很有意义，且在患病时会首先选择到社区卫生服务中心就诊。

签约居民A：“我的签约医生帮我做过慢性病管理，他们有1个慢性病管理的表格，给我们登记并且逐项填写，医生问诊特别仔细。我也很喜欢他们帮我做慢性病管理，因为有时病情出现变化，不知道药物怎么使用、调整，他们解释一下就明白了。”

签约居民C：“我参加过健康讲座，讲的主要是糖尿病的危害及预防。我挺喜欢参加讲座，通过参加讲座可以多学点知识，可以更好地了解和管理自己的疾病。”

签约居民G：“我的签约医生帮我约过友谊医院、建工医院。我很喜欢这种转诊方式，因为有些化验项目、设备等社区没有，有了这个社区转诊，不用自己早起排队。”

签约居民F：“我都是先到社区看病，因为社区医生对我的病情比较了解，而且有时候会提醒我天气变化时要注意什么。”

2.3.4 主题四：部分家庭医生式服务内容落实不到位 北京市家庭医生式服务内容包括“健康状况早了解、健康信息早知道、分类服务我主动、贴心服务我上门、慢病用药可优惠”，但是目前家庭医生式服务内容中的上门服务落实不到位。12例签约居民中有6例表示在自己小区生活的其他人，尤其是行动不便的80岁以上的老年人，更加需要社区医生提供上门服务；有1例表示自己所在的社区卫生服务中心没有病床。

签约居民J：“需要上门服务，但他们现在可能做不到，因为我老伴患有脑梗死，走路不方便。”

签约居民A：“我自己不需要上门服务，但我们小区里有需要的，尤其是那些走路不方便、儿女也不在家的80岁以上的老年人，需要医生给上门输液。”

签约居民B：“目前的社区卫生服务中心没有病房，对于临终且仅需要维持治疗的患者，大医院不接受，社区卫生服务中心又没有病房，感觉很不方便。”

2.3.5 主题五：社区卫生服务机构药品种类不全 虽然目前国家大力放开社区用药目录，尽量满足社区患者的用药需求，但是社区用药种类仍然不全[4]，影响了居民对家庭医生式服务的满意度。12例签约居民均反映社区药品种类不全，例如诺和龙、格华止等。

签约居民C：“我每次都是在社区拿药，有的药有，有的药没有，比如说片装的甲钴胺社区就没有，还得去大医院拿药。”

签约居民H：“我现在1个月拿1次治疗高血压的药，几乎都能拿到，但是像诺和龙就没有，还得去友谊医院或建工医院拿，特别麻烦。”

3 讨论

3.1 继续加大对家庭医生式服务的宣传力度 参与访谈的绝大部分签约居民虽然对家庭医生式服务有一定程度的了解，可以简单说明家庭医生式服务的内涵，但是仍有居民认为家庭医生式服务就是上门服务。因此应继续加强对家庭医生式服务的宣传力度，通过健康讲座、发放宣传手册以及电视广播等途径对居民进行正确的引导[5]，告知他们签约家庭医生式服务后可以享受慢性病管理、健康讲座、预约优先就诊、双向转诊等服务，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，从而吸引更多的居民签约。应强调家庭医生式服务主要以居民健康管理为主要内容，同时由于目前上门服务缺乏相应的法律保障，在进行宣传时不应过分强调。

3.2 明确家庭医生式服务的核心内容 本次访谈中发现，签约家庭医生式服务的主要人群为患有高血压、糖尿病等的慢性病患者，这说明做好社区居民的慢性病管理与防治工作成为家庭医生式服务的重点内容。因此，应加大对全科医生的培训力度，提高全科医生的慢性病管理能力。通过对慢性病患者的长期规范管理，形成慢性病患者与家庭医生的伙伴关系，建立更有效的联系[6]，使家庭医生真正成为居民的“健康守门人”。

3.3 完善家庭医生式服务相关政策与措施 近年来，国务院办公厅相继出台了一系列政策来推进家庭医生式服务的发展，但是相关的配套政策仍不完善，家庭医生式服务实施过程中出现的问题仍缺乏相应的政策支持[7]，尤其是在社区卫生服务机构药品种类不全这一问题上，与对北京市城区全科医生的访谈结果是一致的[8]。2016年，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)明确指出“对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少患者往返开药的频次。对于下转患者，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物”。北京市制定的《北京市分级诊疗制度建设2016—2017年度重点任务》，对社区用药报销品种以及社区居民用药处方都做了明确的指示。因此下一步的主要任务是将这一政策真正落实到基层，让社区居民真正感受到签约家庭医生式服务后的好处，从而吸引更多的居民签约家庭医生式服务。另外，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》也明确指出“家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务”，但是深受居民欢迎的上门服务落实不到位，究其原因是上门诊疗服务没有明确的规范可依，主管部门的指导性文件也相对滞后，医务人员的安全问题缺乏相应的法律保障，因此制约了上门服务工作的开展[9]。对此，需要有关部门对滞后的文件进行修改，如医生的执业范围、医生上门服务的安全问题如何保证、上门服务医疗事故如何定性、医疗纠纷等。有了法律的保证，消除了医务人员的担忧，让上门服务的医务人员做到有法可依，从而促进家庭医生式服务工作的开展[9]。

作者贡献：张丹丹负责访谈社区签约居民、在访谈时进行记录和录音并撰写本文；刘英杰负责在访谈时进行记录和录音；杜娟负责联系社区医生帮助预约受访者、访谈社区签约居民并修改本文。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

Family Doctor Service Evaluation by Beijing Urban Contract-signing Residents:A Qualitative Study

ZHANGDan-dan,LIUYing-jie，DUJuan*

SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069，China

*Correspondingauthor:DUJuan,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:cuckoo@ccmu.edu.cn

Objective In order to provide suggestions to promote the sustainable development of family doctor service system,related individual interviews were conducted in some Beijing urban contract-resigning residents,which is helpful for us to know the correlation factors of family doctor service.Methods By convenience sampling,we selected three community health service centers(CHSCs) from two urban districts of Beijing(Xicheng and Fengtai Districts),and from each of the CHSCs,four contract-resigning residents were chosen,and the participants recruited were a total of 12 contract-resigning residents.From April to May 2016,intensive individual interviews were conducted in the participants,which included the level of understanding of family doctor service,application,evaluation and demand of family doctor service,and problems existing in the carrying out of family doctor service.The interview data were sorted out,so as to sum up the main points.Results The interview data mainly covered five main points:(1) in terms of the effective way for publicizing family doctor service,health seminars were put forward by most of the participants;(2) with regard to the level of understanding of family doctor service,it was thought to have been improved by most of the participants;(3) in the aspect of development of family doctor service,it was considered to be acceptable gradually;(4) in the respect of implementation of family doctor service,partial services included in the contract were thought to be unimplemented;(5) as regards the medicines supplied by the CHSCs,comprehensive range of medicines were thought to be unavailable.Conclusion The interview showed that Beijing urban contract-resigning residents have gained some insights into family doctor service.Therefore,in order to promote the development of family doctor service system,we should energetically publicize it,and identify its core services,and continually perfect the relevant policies and measures.

Family doctor service;Community health centers;Contract-signing residents;Qualitative research;Beijing

北京哲学社科项目(13ZHB005)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.006

2016-09-20；

2017-03-20)

100069 北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院

*通信作者：杜娟，副教授，硕士生导师；E-mail：cuckoo@ccmu.edu.cn