腹腔镜治疗细菌性肝脓肿36例临床分析

陈昌志

（四川省邛崃市医疗中心医院普外科，四川 邛崃 611630）

腹腔镜治疗细菌性肝脓肿36例临床分析

陈昌志

（四川省邛崃市医疗中心医院普外科，四川 邛崃 611630）

目的 分析腹腔镜治疗细菌性肝脓肿的诊治经验。方法 回顾性分析2010年～2015年经腹腔镜手术治疗的36例细菌性肝脓肿的临床资料。结果 35患者例治愈，1例糖尿病患者术后死于感染性休克和多器官衰竭。结论 腹腔镜手术治疗细菌性肝脓肿是一项可行的临床诊疗技术，合并有肝胆道疾患的患者，应视其感染程度、全身状况决定是否同时处理原发病。

腹腔镜；细菌性肝脓肿；治疗

我科对2011年～2015年收治的36例细菌性肝脓肿开展腹腔镜手术治疗，部分患者同时处理多发性脓肿及肝胆系统合并症，取得了良好的临床治疗效果，报道如下。

1 临床资料

本组36例中男性25例（69.4%），女性11例（30.6%）；年龄30～81岁，平均年龄52.5岁；其中合并肝囊肿3例，胆囊结石伴胆囊炎9例；胆总管结石3例。糖尿病类型及病情：发病前有明确糖尿病病史者12例，病程3～15年，平均8.1年；6例不明确，系本次入院后确诊为糖尿病。所有病例均为2型糖尿病；本次入院时监测空腹血糖10.3～29.8 mmol/L，平均16.3 mmol/L；HbA1c数值8.6%～15.2%，平均10.9%；其中合并酮症酸中毒5例，合并肾病2例；伴有高血压、冠心病6例；糖尿病足1例。

主要表现为急性发病，以畏寒、发热、上腹部疼痛不适为主。体温39 ℃以上18例；体温38 ℃以上12例；右上腹部及肝区隐痛不适者19例；体检发现巩膜轻度黄染8例；8例右侧肋缘下可扪及肝肿大；伴有右下肺炎5例；右侧胸腔积液6例，其中1例为大量胸腔积液。有感染性休克及短暂性器官功能障碍者8例。白细胞升高者36例，＞1.5×109者23例；转氨酶升高大于正常值3倍以上20例；胆红素增高者12例；并发脓毒血症16例。

初次彩超发现病变32例；再次彩超检查（3～14 d后）又发现病变4例；CT平扫及增强发现病变并确诊36例；脓肿部位完全位于右半肝31例，其中单个21例，多个9例（2个脓肿8例，1例有3个脓肿）；完全位于左半肝2例，为单个脓肿；位于右半肝及左半肝者3例，为多个脓肿（2个脓肿2例，1例有3个脓肿）。总计多发性肝脓肿共12例。脓肿最小直径约2.0～3.4 cm，最大直径约12.0～20.0 cm；经胸部DR及CT证实：右下肺炎2例；右侧胸腔积液3例，其中1例为大量胸腔积液。

确诊时间：从发病到诊断3～16 d，平均5.1 d；其中1例患者16 d后才确诊，为糖尿病患者，体温基本正常，辗转治疗2周后确诊。

病例在确诊后，尽早开始抗菌药物的经验治疗。糖尿病病例均采用胰岛素注射控制血糖，行腹腔镜治疗手术治疗。

手术方式：单纯手术引流21例，同时行肝囊肿开窗引流3例，LC 9例，LC+LCBDE 3例；于肚脐上缘切开皮肤约1 cm，常规应用免气腹穿刺技术[1]，建立观察通道；在上腹部肋缘下做2或3孔，建立操作通道；在腹腔镜下探查；探查后对肝囊肿、胆囊结石或胆管结石者，先行开窗引流、LC或LCBDE，然后在肝脓肿表面用电钩切开部分肝组织，边缘电凝止血，进入脓腔，用吸引器洗净脓液，对多发性脓肿，分别切开进入脓腔；对脓肿内有分隔者，可用吸引器分离间隔，部分患者有少量出血，所有病例未见活动性大出血；用硅胶管1～2根引流。

病例均取脓液行细菌学检查和药敏试验；术后脓液细菌学检查阳性结果28例。对照术前脓毒血症16例患者，术后脓液培养15例呈阳性，符合率达93.75%。住院期间有1例糖尿病患者术后发生1处切口感染，拔除引流管并换药引流后迅速治愈；带管出院8例，手术后后5～16 d根据复查情况拔除血浆管；治愈35例，术后1例糖尿病患者死于术后感染性休克和多器官衰竭。

2 讨 论

细菌性肝脓肿是一种继发性感染性疾病，多由血行感染和胆道感染所引起，源于胆道感染者约占40%。近年来，随着糖尿病患者的增加，糖尿病并发细菌性肝脓肿（DPHA）在临床上的发病率呈上升趋势，本组患者1/3合并糖尿病。

常用引流方法有穿刺引流和开腹手术引流；穿刺引流创伤小，患者恢复快，但对肝脏脏面的脓肿、多发性脓肿或有分隔的脓肿，不能完全引流或引流不充分，临床效果不理想。开腹手术引流确切、彻底，常可一并处理肝胆系统合并疾病，但手术创伤大，术后患者恢复慢，住院时间较长，易发生切口及肺部感染等并发症，特别是糖尿病患者，更易发生切口感染、切口愈合等并发症，而腹腔镜手术优势明显，具有创伤小、恢复快、切口感染率低的特点，大多可同时处理肝胆系统合并症[2]；术后可早期下床活动，减少了手术并发症，患者恢复迅速，缩短了住院时间。本组36例患者在腹腔镜下电钩切开肝脓肿表面或脓肿最低位，出血少；可直接进入脓腔，分开脓肿间隔，吸尽脓液，减少腹腔污染；多发性脓肿可一并处理；在脓腔内放置1～2根硅胶引流管，引流充分。对右肝顶部脓肿，也可在腹腔镜下先游离肝周围韧带后，充分显露脓肿并引流。对于一般情况较好，全身中毒症状较轻，血糖控制良好，对麻醉耐受性良好的患者，同时处理肝胆道疾患，消除感染源，取得了良好的临床疗效。

本组术后1例老年女性糖尿病患者术后死于感染性休克和多器官衰竭。患者糖尿病病史6年，消瘦、一般情况差、长期血糖控制不佳；并伴有肾病，高血压病；全身感染重，血培养阳性，单个脓肿直径约12.5 cm，使用胰岛素后血糖为10.84 mmol/L，腹腔镜单纯引；因此，对于高龄，长期血糖控制不佳，有慢性糖尿病并发症，全身感染者，重点在于积极控制糖尿病，积极性纠正休克、控制感染，甚至选择创伤更小的穿刺引流等措施[3]。

通过近年来开展腹腔镜治疗细菌性肝脓肿的回顾性分析，认为腹腔镜手术治疗细菌性肝脓肿是一项可行的临床诊疗技术；合并有肝胆道疾患的患者，应视其感染程度、全身状况及术中探查情况，决定是否同时处理原发病。

[1] 高全聪.腹腔镜手术第一穿刺方法的思考与实践[J].中国医药指南,2013,11(32):383-385.

[2] 金建新.腹腔镜手术在卵巢良性肿瘤治疗中的优势分析[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(23):243-243.

[3] 中华医学会外科分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):9-13.

Clinical Analysis of 36 Cases Bacterial Liver Abscess by Laparoscopic Treatment

CHEN Chang-zhi
(Department of General Surgery, Medical Center Hospital of Qionglai, Qionglai 611630, China)

Objective To analysis of experience of bacterial liver abscess treatment by laparoscopic diagnosis. Methods By laparoscopic surgical treatment of 36 cases of bacterial liver abscess were retrospectively analyzed form 2010 to 2015. Results 35 cases patient were cured; and there was 1 case postoperatively in patients with diabetes died of septic shock and multiple organ failure. Conclusion Laparoscopic treatment of bacterial liver abscess is a feasible clinical diagnosis and treatment technology, and with liver disease patients, depending on the extent of infection, systemic state should determine whether to handle the primary disease at the same time.

Laparoscopic; Bacterial liver abscess; Treatment

R575.4

B

1671-8194（2017）01-0015-02