声脉冲辐射力成像技术联合肝纤维化指标评估肝硬化程度的诊断价值

丰乃奇，曲俊朴，王雪瑞，徐霞，董云

·超声影像学·

声脉冲辐射力成像技术联合肝纤维化指标评估肝硬化程度的诊断价值

丰乃奇，曲俊朴，王雪瑞，徐霞，董云

目的：探讨声脉冲辐射力成像技术（ARFI）联合肝纤维化指标评估肝硬化程度的诊断价值。方法：选取本院90例肝硬化患者作为观察组，按照Child-Pugh（CP）评分对患者肝硬化程度进行分级；选取45例健康体检者作为对照组。检测所有研究对象的肝纤维化4项指标：透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C），并行ARFI技术检测，测得肝实质硬度值（LS）。观察不同CP评分分级的LS值与肝纤维化4项指标（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C），采用受试者操作特征（ROC）曲线分析LS值与血清肝纤维化4项指标单用或联用对肝硬化的诊断价值。结果：观察组CP评分A、B、C三级患者的LS值和血清肝纤维化4项指标水平均明显高于对照组，且C级＞B级＞A级，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。CP评分与LS值、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C均呈正相关（r=0.782，P＜0.01；r=0.147，P＜0.05；r=0.485，P＜0.01；r=0.421，P＜0.01；r=0.262，P＜0.05）。ROC曲线显示：不同CP等级的LS值的AUC均高于血清肝纤维化4项指标；而LS值与血清肝纤维化4项指标联用对不同CP等级肝硬化诊断的AUC、敏感性及特异性均高于其单用。结论：ARFI检测的LS值联合血清肝纤维化4项指标对肝硬化程度的诊断效能较高，具有重要的临床应用价值。

肝硬化；超声检查，多普勒，彩色；弹性成像技术；诊断

肝硬化程度的准确诊断与评估可一定程度上影响到肝硬化的治疗与预后，故对肝硬化程度诊断或检查方式的研究是非常有意义的［1-4］。据报道，根据Child-Pugh（CP）评分标准可将肝硬化程度分为三级，其评估方法的准确性已被论证［5-6］。目前肝活组织检查仍为肝硬化诊断的金标准，但其具有可对患者身体产生创伤的缺点，故大众一般对无创检查较青睐［7］。血清肝纤维化指标属诊断肝硬化的非创伤性检查手段，可有效反映肝组织损伤程度［8］，但其对肝硬化程度评估的准确性还有待改善［9］。声脉冲辐射力成像（acousticradiation force imaging，ARFI）是一种新兴的超声弹性成像技术，能够通过检测肝实质硬度对肝脏病变进行准确评估，具有无创、简便、可重复等优点［10-13］，可有效弥补肝脏穿刺活组织检查和血清肝纤维化指标的不足。由于ARFI技术在我国的临床应用还处于发展阶段［14］，因此，ARFI技术与其他评估肝硬化程度方法的对比研究和联合应用研究较少。本研究拟以CP评分分级为标准，观察对比ARFI技术测得的肝实质硬度值（liver stiffness，LS）值与血清肝纤维化指标单用与联用的诊断价值，寻求一种对肝硬化程度诊断较满意的诊断方式，旨在为临床肝硬化的诊治提供理论依据。

材料与方法

1.一般资料

选择2015年1月-2016年4月本院超声科检查的90例确诊的肝硬化患者作为观察组，其中男43例，女47例，平均年龄为（55.21±6.73）岁；根据CP评分标准将其分为A级29例、B级31例、C级30例。同时选取健康体检者45例作为对照组，其中男21例，女24例，平均年龄为（55.37±7.44）岁。两组的年龄、性别近似，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过伦理委员会批准，所有受试者均签订知情同意书。排除标准：①存在肝癌及心、肺等重要脏器疾病者；②有意识障碍和精神疾病者；③未能配合试验者；④对照组有肝胆系统疾病。肝硬化诊断标准：依据患者症状、体征，并通过X线、生化检查以及肝脏穿刺活组织检查结果对患者的肝硬化程度进行确诊。

2.肝纤维指标检测

患者空腹抽取静脉血5 m L，静置30 min左右（室温）；分离血清，保存于-70℃空间；采用荧光免疫分析法测定肝纤维化四项指标：透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）。

3.ARFI检测

采用Siemens ACOUSON S2000彩色超声诊断仪进行ARFI检测：患者空腹，左侧卧位并右手抱头，对肝脏右叶组织进行检测；将弹性取样框与肝表面垂直、深达约2～5 cm，避开周围血管，嘱患者屏住呼吸；发动高强度低频的脉冲波，接收其横向剪切波速度（Vs），单位m／s，记录该数值。重复测量10次，取Vs的平均值，即肝实质硬度LS值。

4.统计学方法

所有数据结果均采用SPSS 17.0统计软件处理，LS值与肝纤维化四项指标属计量资料，采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；变量间的相关分析采用Pearson直线相关分析。采用受试者操作特征曲线（ROC）分析评估ARFI检测的LS值与血清肝纤维化4项指标（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）单用或联用对肝硬化的诊断价值，以ROC曲线下面积（area under curve，AUC）、敏感度、特异度表示；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 ARFI检测CP评分A、B、C三级患者肝实质的横向剪切波速度（Vs）。a）CP评分A级患者的肝实质Vs值为1.67 m／s；b）CP评分B级患者的肝实质Vs值为2.56 m／s；c）CP评分C级患者的肝实质Vs值为3.19 m／s。

结 果

1.CP评分标准

根据患者的肝性脑病、腹腔积液、总胆红素与白蛋白含量、凝血酶原时间延长等情况进行评分；CP分级标准：5～6分为A级，7～9分为B级，≥10分为C级（表1）。

表1 CP评分标准

2.两组各项指标的检测结果

观察组CP评分A、B、C三级患者的LS值和血清肝纤维化四项指标水平均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组CP评分A、B、C三级患者的LS值（图1）和血清肝纤维化四项指标比较结果显示：C级＞B级＞A级，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

3.CP评分与LS值、血清肝纤维化4项指标的相关性

CP评分与LS值、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C均呈显著正相关（r=0.782，P＜0.001；r=0.147，P=0.024；r=0.485，P=0.001；r=0.421，P=0.003；r=0.262，P=0.014）。

4.LS值与血清肝纤维化4项指标单用或联用的ROC曲线分析

不同CP等级的LS值的AUC均高于血清肝纤维化4项指标，其敏感性及特异性未发现明显差异；而LS值与血清肝纤维化4项指标联用的AUC、敏感性及特异性均高于其单用（表3，图2）。

表2 两组各项指标的检测结果

表3 LS值与血清肝纤维化4项指标单用或联用的ROC曲线分析结果

讨 论

肝硬化程度处于早期时，如能对其进行准确评估并予以有效治疗，可一定程度上防止并减缓肝硬化进一步向肝衰竭的恶化［15-17］，因此，对肝硬化的诊断及病情程度的评估具有重大意义。

随着慢性肝病发展至肝纤维化再到肝硬化，其肝脏硬度也随之增加。AFRI技术检测的LS值可反映肝脏硬度，LS值越高，肝纤维化程度越高，可广泛应用于慢性肝病患者的诊断与病情程度的评估［18］。血清肝纤维化四项指标（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）可通过各指标的改变以评估肝脏损伤情况，临床应用较广泛［19］。本研究结果中观察组不同CP分级（A、B、C三级）患者的LS值和血清肝纤维化四项指标水平均明显高于对照组；A、B、C级的LS值分别为（1.83±0.05）m／s、（2.24±0.03）m／s和（2.89±0.07）m／s，且C级＞B级＞A级；不同CP分级的血清肝纤维化四项指标亦显示：C级＞B级＞A级。说明肝硬化患者的LS值和血清肝纤维化四项指标均高于健康群体。同时，CP分级与LS值、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C均呈显著正相关（P＜0.05），说明随着CP等级的升高，其LS值、HA、LN、PCⅢ及Ⅳ-C也增高，提示肝硬化程度越高，其LS值与血清肝纤维化四项指标均会增加，此结果证明了ARFI检测的LS值和血清肝纤维化四项指标均可反映肝硬化程度的变化。

LS值与血清肝纤维化四项指标单用或联用的ROC曲线分析结果显示：不同CP分级的LS值的AUC均高于血清肝纤维化四项指标，说明AFRI检测的LS值对肝硬化的诊断效能高于肝纤维化四项指标，笔者认为其可能由于血清肝纤维化四项指标（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）缺乏准确评估肝硬化程度的特异性。而ARFI可通过检测LS值来判断肝纤维化程度，其检测对象更直接，可有效弥补肝纤维化指标检测结果的不足［20］。同时，不同CP等级的LS值与血清肝纤维化四项指标联用的AUC、敏感度及特异度均高于其单用。特别针对于CP等级A级的诊断，血清肝纤维化四项指标的AUC范围为0.725～0.774，而LS值的AUC为0.850，而联用后AUC可达到0.856。说明临床上结合LS值能够显著提高肝硬化早期的诊断准确性，有望在临床真正做到早诊断早治疗，提高肝硬化患者的治疗效果、生存质量及改善预后。当然各指标联用对CP分级的B级和C级肝硬化的诊断价值也较各指标单用时有所提高，笔者观察到：B级联用的AUC为0.905；C级联用的AUC为0.948。总之，ARFI技术和血清肝纤维化四项指标联用对肝硬化不同程度的诊断价值要高于各指标的单用，尤其对肝硬化早期诊断具有重要的临床意义，血清肝纤维化四项指标的检测相对简单方便，但其对肝硬化程度的检测准确性存在不足。而两项技术联合诊断可起到互补作用，从而有效提高对肝硬化的诊断准确性。

综上所述，ARFI技术检测的LS值与血清肝纤维化四项指标（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）联用对肝硬化程度的临床诊断价值较各项指标单用更满意，尤其对肝硬化早期诊断具有重要的临床意义。上述两种指标的联合应用可作为诊断与评估肝硬化程度的有力工具，具有重要的临床应用价值，值得临床推广。

图2 a）CP评分A级的各指标ROC曲线；b）CP评分B级的各指标ROC曲线；c）CP评分C级的各指标ROC曲线。

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Diagnostic value of acoustic radiation force imaging in combination with serum hepatic fibrosis parameters index in evaluating the degree of liver cirrhosis

FENG Nai-Qi，QU Jun-Pu，WANG Xue-Rui，et al.Department of Ultrasound，Dongsheng District of People's Hospital，Ordos 017000，China

Objective：To study the diagnostic value of acoustic radiation force imaging（ARFI）in combination with serum hepatic fibrosis parameters for the evaluation of the degree of liver cirrhosis.Method：Ninety patients with liver cirrhosis were selected as the study group，and the liver cirrhosis degree of patients were graded by Child-Pugh（CP）score. Forty-five healthy people were recruited as control group.Of all the study objects，four serum parameters for liver fibrosis including hyaluronic acid（HA），laminin（LN），typeⅢcollagen（PCⅢ），and typeⅣcollagen（Ⅳ-C）were examined.The value of the hardness of the liver parenchyma（LS）was measured by ARFI.The values of LS and the four serum parameters（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）of liver fibrosis in different grade of CP score were studied.Receiver operating characteristic（ROC）was used to analyzed.The LS value and the LS value in combination with the four liver fibrosis parameters in the diagnosis of liver cirrhosis were studied.Results：LS and four liver fibrosis serum parameters with the A，B，C score of CP in the study group were higher than those of the control group，and C grade＞B grade＞A grade with statistically significant differences（P＜0.05）.The CP score was significantly positively correlated with LS，HA，LN，PCⅢandⅣ-C（r=0.782，P＜0.01；r=0.147，P＜0.05；r=0.485，P＜0.01；r=0.421，P＜0.01；r=0.262，P＜0.05）.ROC curve showed：that LS values of AUC in different CP grades were all higher than those of the 4 parameters of liver fibrosis.The AUC，sensitivity and specificity of 4 serum parameters of liver fibrosis in combination with LS value in different CP grades were higher than those of using separately.Conclusion：LS value measured by ARFI in combination with four serum parameters of liver fibrosis showed more efficacy in the diagnosis of liver cirrhosis degree，and provided important clinical application value.

Liver cirrhosis；Ultrasonography，Doppler，color；Elasticity imaging techniques；Diagnosis

R445.1；R575.2

A

1000-0313（2016）11-1093-05

10.13609／j.cnki.1000-0313.2016.11.016

2016-05-20）

017000 内蒙古，内蒙古鄂尔多斯市东胜区人民医院超声科（丰乃奇）；017000 内蒙古，内蒙古医科大学临床医学院鄂尔多斯市中心医院超声科（丰乃奇、曲俊朴、王雪瑞、徐霞）；200120 上海，上海市东方医院超声科（董云）

丰乃奇（1975-），男，硕士，副主任医师，主要从事心血管超声诊断与腹部介入超声诊断工作。

国家自然科学基金（61471231）