蜂针严重过敏反应的原理与处理措施

2017-01-15贺必梅周颖芳李万瑶

中国蜂业 2017年12期

贺必梅周颖芳李万瑶

（1广东省中医院；2广州医科大学附院三院；3广州中医药大学）

蜂针对许多疑难病有良好的疗效是养蜂界众所周知的事实，而蜂针过敏反应也是大家所惧怕而又要面对的情况。蜂针的不良反应主要有过敏性休克、荨麻疹、发热、瘙痒、阿瑟性反应（皮疹类）、表皮痛、淋巴结肿大等多种形式，其中前两项是最严重的过敏反应之一。如不加注意，甚至会使被蜂针者出现不可救治的情况。故本文意在分析严重蜂针过敏反应现象，并探讨其处理方法。

一、严重蜂针过敏反应的原理

蜜蜂在其尾部有毒囊，内含毒液。当蜂类蜇刺人体时，毒囊从尾部脱落，排毒管刺入皮肤并将毒液注入人体内。蜂毒液中引起过敏反应的有蛋白质毒素。过敏反应又称变态反应，超敏反应。人体的过敏反应一般分四型，即I型：速发，Ⅱ型：细胞毒型，Ⅲ型：免疫复合物型，以上3型均由抗体所介导；而Ⅳ型：迟发型或细胞介导型，由细胞因子所介导。严重蜂针过敏反应出现多为I型超敏反应，即速发型超敏反应，或速发型过敏反应。其在四型超敏反应中属于发生速度最快，一般在再次接触抗原后数分钟内出现反应。

凡从任何途径进入体内的蜂毒，能引起IgE类抗体产生，并导致变态反应的抗原性物质称为变应原，即蜂毒变应原（过敏原、抗原）。一般而言，反复接触同种变应原才会引起对该变应原的特应性反应，即抗原抗体反应。若机体已被蜂毒抗原致敏，当再次接触蜂毒抗原时，则因特异性IgE抗体免疫应答过强而导致组织损伤（免疫病理变化），即称为超敏反应。特异性IgE抗体水平高低的重要决定因素是接触变应原的机会。

首先蜂毒过敏原进入机体后，诱导B细胞产生IgE抗体。IgE与靶细胞有高度的亲和力，牢固地吸附在肥大细胞、嗜碱粒细胞表面。当同种蜂毒抗原再次进入致敏机体，与IgE抗体结合，就会引发细胞膜的一系列生物化学反应，除了已明确的组胺外，其他蜂针液递质也起到协同作用。启动两个过程：脱颗粒与合成新的介质。（1）肥大细胞与嗜碱粒细胞产生脱颗粒变化，从颗粒中释放出许多活性介质，如组胺、蛋白水解酶、肝素、趋化因子等；（2）同时细胞膜磷脂降解，释放出花生四烯酸。它以两条途径代谢，分别合成前列腺素、血栓素A2；和白细胞三烯（Leucotriene，LT）、血小板活化因子（PAF）。各种介质随血流散布至全身，作用于皮肤、粘膜、呼吸道等效应器官，引起小血管及毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，平滑肌收缩，腺体分泌增加，嗜酸粒细胞增多、浸润，可引起皮肤粘膜过敏症（荨麻疹、湿疹、血管神经性水肿），呼吸道过敏反应（过敏性鼻炎、支气管哮喘、喉头水肿），消化道过敏症（胃肠炎，呕吐、腹痛、腹泻等），全身过敏症（过敏性休克）。所释放介质会导致全身小动脉和容量血管发生快速舒张反应甚至麻痹，而致血管内容量严重不足。因为其过程十分迅速而使代偿机制受到限制，所以病人可在短期内由于重度低血压导致心肌灌注压急剧下降而出现心跳障碍；如果气道损害和全身低血压同时发生，则就会使过敏反应更为凶险。

一般来说，第一次接受蜂针时，机体是不会起太大反应的，因为机体中尚没有蜂针液的抗体。而反复接触蜂针，则抗体逐渐增多，当再次接受同样刺激时，就有可能出现反应，这些过敏反应的时间为初次接触蜂针后持续蜂针的10～25天之内发生，反应的大小因人而异。有人针10～30针也反应不大，有人仅针一只蜂就可有强烈的反应。但有些人说他所治疗的人第一次就出现很强的反应，这是因为有可能被针者以前曾被蜂针蜇过，接触过蜂毒，甚至有人不记得，或小时被蜂蜇没有知觉或没在意。

二、严重蜂针过敏反应的表现

在蜂针的过敏反应中，常见的过敏性休克及急性荨麻疹为过敏反应的最严重方式，可由于严重的损害，导致生命危险。

1.过敏性休克

过敏性休克主要是循环衰竭与意识方面的改变的临床表现。一般在接触蜂针或蜂毒后的30分钟内发生（个别可达1～2小时）。这是由于蜂针液的抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。过敏性休克的表现与程度与依机体反应性及蜂毒抗原进入量有关。

过敏性休克常表现为两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷；二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。病人先有心悸、出汗、胸闷、气急、面色苍白、脉速而弱；意识方面可先出现恐惧感，或烦躁不安和头晕；然后发展为四肢发冷、发绀和呼吸困难、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压等，随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失等，最终导致心跳停止。故此一系列严重症状，如救治不当可致死亡。

2.急性荨麻疹在皮肤表现

接受蜂针后某些受蜂针者发生各种类型的过敏性皮疹。轻者仅为局部或零散的个别过敏性皮疹；重者是蜂针导致急性荨麻疹（又称风疹块）。这是一种由蜂毒引起的皮肤粘膜小血管扩张、渗透性增加的局限性水肿反应。属于Ⅰ型变态反应性皮肤病。急性荨麻疹起病急，发作突然，发展快，也常在30分钟内或数小时内发生。发生在体表者，常泛发全身，一般先有瘙痒，随后发生水肿性红斑，出现风团块皮疹。皮疹大小不等，形态各异的淡红或鲜红色风团。风团可为圆形、椭圆、孤立、分散在或可相互融合成大片。风团大时，可呈苍白，表面毛孔显著，不规则，似橘皮样。皮疹周围呈苍白色，压之褪色，有奇痒。皮疹数量较多，面积较广泛，边缘不整齐，但是斑块与正常的皮肤交界的边界十分清楚。皮疹成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。

一般来说，大多数急性荨麻疹在24小时内症状可以完全缓解，它是藉由IgE来媒介的免疫反应。当患者的皮肤接触到过敏原，诱发抗原抗体的反应。只是它并不局限于接触面的皮肤，也可扩展为全身性的过敏反应。必须重视的是急性荨麻疹，皮肤表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆。

3.其他症状

严重的过敏反应不光是局限于皮肤反应，尚可出现粘膜等部位的表现，或与皮疹同时出现，或单独出现过敏症状。急性荨麻疹合并血管性水肿的相对较多，除皮疹的临床表现外，还可伴有消化道粘膜病变，常见消化道症状，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐等；如发生在呼吸道，可致伴有呼吸道粘膜病变，导致有轻重不同的咽、喉头、气管水肿，造成胸闷气短、呼吸困难，甚至窒息；比较常见的还可出现有刺激性咳嗽，鼻眼症状如连续打喷嚏、鼻塞、水样鼻涕、结膜充血、流泪、眼痒、口眼皮水肿等；严重时可伴有全身症状，心慌、烦躁、眩晕、声音嘶哑、发热、全身无力等症状，甚而可出现大小便失禁、抽搐、意识丧失等症状。

三、严重蜂针过敏反应的处理

严重蜂针过敏反应虽然发病急骤，临床表现剧烈，但只要密切观察蜂针者，小量渐进，即时处理反应，避免强烈的反应，一般过敏性皮疹大多预后良好。一旦出现患者蜂针过敏反应，首先要拔刺，尽量要从蜂刺的根部拔，避免挤压毒囊。继之使病人平卧，保持安静、注意保暖。不可大意，若不及时处理，亦可危及生命。

1.轻症

可给予温蜂蜜水或温开水，休克先期可指压人中穴，艾灸悬灸百会、足三里、神阙、关元、气海穴，或用隔盐大艾炷灸神阙穴（即脐中）。口服抗组胺药如马来酸氯苯那敏（扑尔敏）4 mg[1]、盐酸西替利嗪（仙特敏）每次10 mg、盐酸苯海拉明（可他敏）25～50 mg，氯雷他定（开瑞特）10 mg等；或并用皮质类固醇激素，如醋酸泼尼松（强的松）5～10 mg，地塞米松10 mg等药多能治愈。关于急性荨麻疹在治疗方面，基本上口服抗组织胺可以阻断过敏反应的进行，有效控制皮肤过敏所造成的相关症状。必要时用10%葡萄糖酸钙10～20 ml，加25%葡萄糖液20 ml缓慢静脉注射。如果症状较严重，合并注射抗组织胺，常用的是扑尔敏10mg或异丙嗪25～50 mg肌肉注射，一般来说都能在很短的时间内达到症状缓解的效果。

2.严重者

多指出现过敏性休克、呼吸困难等情况。首先要使病人平卧时头部放低。常按以下步骤进行治疗。

（1）应用肾上腺素，迅速皮下注射，或肌注肾上腺素0.5～1 mg（心脏病患者慎用），也可用于缓慢静注，5～10分钟后根据病情、患者年龄等重复使用肾上腺素0.3～1 mg，用0.9%生理盐水稀释10倍后静注。紧接着作静脉穿刺注入0.1～0.2 ml，继以5%葡萄糖液滴注，维持静脉给药畅通。紧急情况下，肾上腺素作为首选药，必要时每隔15～30分钟后重复应用至病情稳定，剂量因人而异。肾上腺素是α和β受体激动剂，α受体激动引起皮肤、粘膜、内脏血管收缩；β受体激动引起冠状血管扩张、骨骼肌、心肌兴奋、心率增快、支气管平滑肌、胃肠道平滑肌松弛。故具有兴奋心脏、收缩血管、升高血压、降低毛细血管通透性、解除支气管痉挛等作用，因此能迅速缓解过敏性休克出现的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等危急症状。它还能对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放，因此是救治本症的首选药物。一般经过1～2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复。

（2）应用突击量糖皮质激素[2]：及时静脉给足量糖皮质激素是控制症状的有效方法。使用地塞米松5～10 mg静推，或用琥珀酸氢化考的松200～400 mg静推；或用地塞米松4 mg直接肌肉注射，或可用地塞米松20 mg加入50%葡萄糖40 ml静注，或氢化可的松50～100 mg(一次2～4支),用生理氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml混合均匀后静滴。辅以突击量激素，可增强肾上腺素作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止环磷腺苷的分解，提高患者应激能力，从而提高抢救成功率。

（3）应用血管活性药物：在使用肾上腺素[3]、激素后患者血压仍不回升时，可应用尼可刹米（可拉明）20～100 mg加入生理盐水250～500 ml中静滴，根据血压随时调整滴速，以维持到正常血压水平。在上述治疗中血压仍不回升时，血管活性药使用是不可缺少的，应随时警惕心脏呼吸骤停，要及时吸氧，注意呼吸道通畅等综合急救措施。

（4）若休克持续不见缓解时，要保持呼吸道畅通，应及早送医院治疗。一般应仔细观察患者的体温、脉搏、呼吸、心率和血压的变化。应10分钟观察1次呼吸、脉搏的变化，同时观察有无喉头水肿，如有应及时处理；对心率增快的患者，必要时做心电图检查，或进行输液。病情稍有好转仍应留观2小时，以防晚期过敏反应的出现。