陈伯钧教授治疗冠心病经验探析

2017-01-15陈冬杰郭永宁张为章蔡海荣赵子聪赵帅原指导陈伯钧

中国中医急症 2017年5期

关键词：病机教授冠心病

陈冬杰郭永宁张为章蔡海荣赵子聪赵帅原铁△指导陈伯钧

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省佛山市中医院，广东佛山 528000；3.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510006）

·薪火传承·

陈伯钧教授治疗冠心病经验探析

陈冬杰1郭永宁1张为章1蔡海荣2赵子聪1赵帅3原铁3△指导陈伯钧3

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省佛山市中医院，广东佛山 528000；3.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510006）

文章介绍陈伯钧教授治疗冠心病的经验。陈教授崇尚“治病必求于本”和“标本兼治”，以中医基础理论为指导，结合多年临床实践和实验，提出气阴亏虚、痰瘀痹阻是冠心病的基本病机，立“益气养阴、豁痰化瘀”为冠心病的基本法则，包含益气滋阴、豁痰化瘀，注重病证结合，衷中参西，施于临床，疗效显著。

冠心病名医经验陈伯钧

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）简称冠心病，又名缺血性心脏病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的心肌损害，最主要的原因是动脉粥样硬化［1］。临床表现主要是胸闷或胸痛，伴有头晕、呼吸短促、多汗、恶心、脉搏细微及晕厥等症状，严重者可因急性心肌梗死或急性心力衰竭而死亡。中医认为本病归属于 “胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范畴［2］，早在《黄帝内经》中就有记载“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背胛间痛。”导师陈伯钧教授是广东省中医院大学城分院急诊科主任，博士研究生导师，从事中西医结合心血管病学的临床、教学以及科研相关工作数十载，尤其对冠心病的治疗及科研有较深的学术造诣，临床效果显著。笔者跟师杏林撷英，获益匪浅，现将陈教授治疗冠心病的经验介绍如下，以飨同道。

1 病机为本虚标实、虚实夹杂

在中医学中，冠心病病理性质以痰、瘀、虚为主。依据中医“天人相应”的地域观念，通过对大量文献资料的整理结合多年长期的临床实践和实验的基础上，陈教授提出岭南地区冠心病的主要病机是“气阴两虚、痰瘀痹阻”，属于本虚标实、虚实夹杂之证。其病位在心，涉及肺、肝、脾、肾脏。

1.1 虚以气虚、阴虚为主陈教授认为冠心病的虚以气虚和阴虚为主，是冠心病发病的内在前提和根本基础，贯穿冠心病发生发展的整个过程。其因有二，首先，在临床实践中，陈教授发现冠心病的发病年龄多在中老年，诸虚中以气阴亏虚为主。年逾半百，脏腑虚损，生理机能减退，正气渐亏，正如《内经》所云“年逾四旬，阴气自半也”。陈教授认为气阴亏虚发为胸痹的病机是气虚无力行血，血行不畅，久则血脉瘀滞，不通则痛，发为胸闷胸痛等症，阴伤濡润失司，无力濡养心脉，心失所主，则作心慌心悸胸闷等症。其次，陈教授发现冠心病患者常合并高血压、糖尿病、血脂异常等心血管病危险。肝肾阴虚是高血压病的病理基础，正如《素问·至真要大论篇》曰“诸风掉眩，皆属于肝”。糖尿病的主要病机是阴虚燥热。血脂异常的主要病机亦是气阴亏虚，痰湿阻滞。陈教授指出上述心血管病危险因素的共同病机存在气阴两虚，同时也影响冠心病病机的形成。陈教授认为虚乃本病的根源，提出“虚乃胸痹之源”的理念，切合古代医家对本病的认识，如《证治准绳·杂病》曰“心虚则邪干之，故手心主包络受其邪而痛也”。《症因脉治·心痹》曰“心痹之因……心气受伤”。《素问·脏气法时论篇》云“肾病者……虚则胸中痛”。《金匮要略·胸痹短气篇》曰“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，现其极虚也”。

1.2 实以痰浊、血瘀为主在多年临证实践过程中，陈教授发现冠心病患者多为虚实夹杂，因而提出“痰瘀互结，病重之因”的观点，指出痰浊、血瘀既是气阴亏虚的病理产物，也是本病的病理基础，因虚致实，从而循环往复导致疾病的发生和发展。陈教授认为因虚致实、因实使虚益甚的病机是气虚则温煦推动无力，不能行血，血行不畅，胸阳痹阻，瘀血阻络，不通则痛；气虚无力输布津液，津液不得输布聚湿成痰；阴津亏损，虚火内生，灼伤血脉，营阴涸涩，灼血为瘀，故作胸闷胸痛等症。血不载气，血行不畅可加重气虚和阴津亏虚，形成恶性循环。痰瘀胶结，阻滞血脉，病程日久，郁而化火，火毒内生，耗气伤阴，火毒易生变，可致斑块不稳定［3］。如唐容川曾言 “血属阴，其行也，气运之而行也”。又如《读医随笔》云“阴虚必血滞”。

综上，陈教授认为气阴亏虚是冠心病发病的根本前提和内在基础，贯穿疾病发生发展的整个过程。瘀血、痰浊是重要的病理产物，是疾病的中心病理环节。气阴不足，可致血瘀、痰浊内生，阻滞血脉，痰瘀可加重气阴亏虚，形成恶性循环，致病程缠绵。

2 治则治法

针对冠心病的病机是“气阴亏虚，痰瘀痹阻”的特点，陈教授根据“实则泻之”“虚则补之”的治疗原则，确立了益气养阴、豁痰化瘀的治疗大法。

2.1 益气养阴，治病求本既然气阴不足、正气亏虚是冠心病的内在基础，根据“急则治其标，缓则之气本”的治疗原则，陈教授提出益气养阴是冠心病的基本治疗原则。陈教授认为，益气养阴，一可调节人体阴阳平衡，促进疾病自愈；二可推动血液运行，活血化瘀通脉；三可健运脾气，运化水湿痰浊，祛湿化痰；四可祛除热毒；五可扶正祛邪。陈老师补气药常用人参、黄芪、党参、五指毛桃等，养阴药常用沙参、麦冬、五味子、玉竹、黄精、生地黄、太子参、熟地黄等。若气虚较重或夹阳虚时，可加少量温阳药如肉桂、干姜、桂枝等，鼓动阳气，增强补气药的功效，即为“阳化气”。若“中气”明显不足，可加茯苓、白术、柴胡等，益气升提。若夹血虚，可加白芍、当归、夜交藤。

2.2 豁痰化瘀，标本兼治血瘀、痰浊是冠心病重要的病理环节，也是重要的病理产物，故陈教授提出活血化瘀、祛湿化痰是冠心病的治疗常规，这一点切合古代、现代中医对本病的认识。早在《内经》中就提出了活血化瘀治法，至清代王清任《医林改错》五逐瘀汤的出现，将活血化瘀进一步推广。近三十年，现代中医对冠心病病因病机的认识逐渐趋于统一，认为本病病机属“本虚标实，标实中血瘀贯穿发病过程始终”，由此带来了以“活血化瘀”为主的冠心病治疗方法学的改变［4］。因此活血化瘀是治疗冠心病研究最为深入的治法。陈教授活血化瘀药常用川芎、延胡索、丹参、三七、红花、桃仁等，若病程日久，瘀血入络则加地龙、僵蚕等虫类药搜剔经络之邪。祛湿化痰药常用法半夏、橘红、石菖蒲、蜜远志、竹茹、瓜蒌等。若兼夹气滞着，加枳壳、枳实、香附、木香等行气药，行气活血。若兼夹热毒，则加栀子、黄连、黄柏、黄芩、知母等清热药，泻火解毒。因睡眠质量不佳可影响病情，故寐差者，加酸枣仁、柏子仁、合欢花、远志、夜交藤等。

2.3 中西医结合，临证用药临床上，冠心病常常合并多种并发症，如心律失常、高血压等。因此，在临床实践上，陈教授强调病证结合，常常运用中西医结合的方法，掌握现代医学的病理特征和现代中药药理学的研究成果，又结合中医辨证特点，全面综合分析分析，病证有机结合，针对不同的并发症给予辨病用药。临床实践上，若合并快速性心律失常者，加甘松、苦参和黄连。若合并缓慢性心律失常，则加麻黄、细辛等。若合并高血压者，则加天麻、钩藤、决明子等。若合并血脂异常者，则加山楂等。若合并糖尿病者，则加葛根、山药等。现代药理研究证实，甘松［5］、苦参［6］、黄连［7］具有抗快速性心律失常的作用；麻黄［8-10］、细辛［8-10］具有抗缓慢性心律失常的作用；天麻［11］、钩藤［12］、决明子［13］可以控制血压；山楂［14］可以降低血脂；葛根［15］、山药［16-17］可以控制血糖。

3 小结

冠心病已经成为影响我国居民健康最主要的心血管疾病，随着药物治疗、介入治疗及心外科手术等治疗水平和技术的提高，现代医学在冠心病领域方面取得了可喜的成绩。但是中医药在治疗冠心病方面仍具有独特的优势，具有良好的临床疗效和不可替代的地位。陈教授认为冠心病属于本虚标实之证，本虚是气阴亏虚，标实是痰浊、血瘀。气阴不足是冠心病发病的根本前提和内在基础，贯穿疾病发生发展的整个过程，痰浊、血瘀是气阴亏虚的重要病理产物，是中心病理环节，二者相互影响，形成恶性循环，病程缠绵。因此，在制定治疗大法时以“益气养阴、豁痰化瘀”为主，强调益气的重要性。同时，临床上应辨病和辨证相结合，中西医结合，才能取得良好的疗效。

4 典型病案

患某，男性，75岁。2015年5月13日因“反复胸闷5年，加重1周”于广东省中医院就诊。5年前，患者于1次劳累后出现胸痛不适，伴大汗淋漓，休息未见明显缓解。遂至当地医院就诊，查心电图、肌钙蛋白、心肌酶、心脏彩超等，诊断为急性心肌梗死，送介入室行冠状动脉造影术见：左冠状动脉前降支近中段斑块形成，开口处85%狭窄，并植入支架1枚。术后长期服用阿司匹林/波立维、阿托伐他汀、美托洛尔、缬沙坦等。患者术后至今偶胸闷不适，劳累后明显，经休息可缓解，本次就诊患者自觉胸闷较前稍加重，偶伴心悸，临床可见胸闷伴左胸前区刺痛不适，时伴心悸，神疲乏力，不耐劳累，寐差，口干，腰酸背痛。脉沉细，舌淡胖，色暗，舌下青筋显露，苔白腻，脉沉涩。查体：血压146/86 mmHg，心率100次/min，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢Ⅱ度水肿。心电图示：窦性心律，V2-V5Q波形成。中医诊断：胸痹（气阴亏虚，痰瘀痹阻）；西医诊断：冠心病PCI术后，心功能Ⅲ型（NYHA分级），高血压病1级（极高危）。治以：益气滋阴，活血通脉，豁痰宣痹。处方：炙黄芪30 g，黄精30 g，甘松10 g，瓜蒌皮15 g，当归10 g，山茱萸肉15 g，枸杞子15 g，石菖蒲15 g，淮山药30 g，红花10 g，桃仁15 g，川芎15 g，丹参15 g，法半夏15 g，橘红10 g，泽泻15 g，茯苓15 g。患者服药7剂后，心慌、胸闷、诸症均有所减轻，仍神疲乏力，脉舌同前，加党参30 g，熟枣仁30 g，增山茱萸肉为20 g。连续3诊守方续治，诸症续减。

按语：冠心病属于中医学“胸痹”的范畴，中医辨证为气阴亏虚，痰瘀痹阻，气阴两虚，不能濡养心神，故见心悸、寐差；不能濡养四肢，故见神疲乏力。劳则耗气，故不耐劳累，阴虚不能润咽，故口干，气虚不能行血，血行瘀滞，不通则痛，故胸前区刺痛和腰背酸痛，舌淡胖为气虚之象，舌暗、舌下青筋显露、脉沉涩为瘀血之象，苔白腻为痰浊之征。本病的辨证要点在于心前区刺痛、神疲乏力、口干、舌淡胖，舌暗，舌下青筋显露，苔白腻，脉沉涩。治以益气滋阴，活血通脉，豁痰宣痹为法。方中以炙黄芪、淮山药健脾益气；不用生黄芪，因炙黄芪补益之力更甚；黄精、山萸肉、枸杞子滋阴补肾，红花、当归、桃仁、丹参、川芎活血化瘀，且当归兼补血，补血活血，一药两用；法半夏、橘红、石菖蒲祛痰化湿。但是此患者查体见双下肢Ⅱ度浮肿、心功能Ⅲ级，因此，也可诊断为心衰病，心衰病病机以气虚为主，痰浊、血瘀、水湿为标，病证结合，故本方加泽泻、茯苓利水渗湿，予邪以出路，又可防滋阴补肾药过于滋腻碍胃。患者心率快，达到100次/min，加甘松（现代药理研究此药具有减慢心率的作用，可以治疗快速性心律失常）。诸药配合，共达益气健脾、活血化瘀、祛痰化湿、利水渗湿之功，切中冠心病和心衰病的病机，故而疗效显著。

（陈冬杰、张为章为广州中医药大学2015级硕士研究生。郭永宁、赵子聪为广州中医药大学2016级硕士研究生。）

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