腹腔镜膀胱肌瓣代输尿管术治疗长段输尿管狭窄的初步体会

周发友，王允武，彭伟，徐炜，章小毅，沈亚军，吴宜龙，郑久德，高攀，张书贤

（皖南医学院第二附属医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241000）

腹腔镜膀胱肌瓣代输尿管术治疗长段输尿管狭窄的初步体会

周发友，王允武，彭伟，徐炜，章小毅，沈亚军，吴宜龙，郑久德，高攀，张书贤

（皖南医学院第二附属医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241000）

目的探讨腹腔镜膀胱肌瓣代输尿管术治疗中、下段输尿管长段狭窄的可行性与重建方法。方法回顾性分析2014年5月-2016年4月该科在腹腔镜下应用膀胱肌瓣代输尿管术治疗中、下段长段输尿管狭窄患者3例临床资料。男1例，女2例，2例有输尿管中、下段结石输尿管镜手术史，1例有输尿管结石反复体外冲击波碎石（ESWL）史。术前泌尿系B超、CT、静脉肾盂造影显示患侧肾脏重度积水，输尿管中、上段重度扩张，中、下段严重狭窄。结果3例患者手术顺利，成形后的膀胱肌瓣管平均长度约9.6 cm，平均手术时间180 min，平均住院时间10 d，术后8周顺利拔除双J管，拔管时输尿管镜检查吻合口通畅，能顺利通过8.5 F输尿管镜，无感染及尿漏发生。术后随访3～18个月，泌尿系彩超提示3例患者上尿路积水显著减轻，静脉肾盂造影显示输尿管通畅，输尿管与肌瓣管连接处无狭窄，血肌酐值均在正常范围。结论腹腔镜膀胱肌瓣代输尿管术是治疗中、下段输尿管长段狭窄的有效方法，但术者需具备丰富的腹腔镜手术经验。

输尿管狭窄；腹腔镜；膀胱肌瓣

输尿管狭窄是体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜治疗输尿管结石术后严重的远期并发症之一[1-2]，对于狭窄段≥5.0 cm的长段输尿管狭窄患者，常采用肠代输尿管、自体肾移植、开放膀胱肌瓣代输尿管术、生物材料替代输尿管等处理方法，其手术创伤大、并发症多，疗效并不确切。本院于2014年5月-2016年4月采用腹腔镜下膀胱肌瓣代输尿管术治疗长段输尿管狭窄3例，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3例患者。男1例，42岁，左侧输尿管1个月内曾行5次ESWL术，病程7个月；女2例，年龄分别为44和45岁，均有右侧中段输尿管镜碎石手术史，病程分别为8和11个月。3例患者均有患侧腰部酸胀不适，泌尿系B超、CT、静脉肾盂造影显示患侧肾脏重度积水，输尿管中、上段重度扩张，中、下段严重狭窄，输尿管镜下试逆行插管均失败。

1.2 手术方法

手术在全身麻醉下进行。患者取平卧臀部抬高位，选择脐下0.5 cm、脐下3.0 cm右腹直肌外侧缘各置入一10 mm的Trocar，脐下3.0 cm左腹直肌外侧缘置入一5 mm的Trocar，术中游离患侧输尿管至正常处，切除狭窄段输尿管，长度（狭窄段切除后输尿管近端距膀胱直肠凹或膀胱子宫凹的长度）11.0～13.0 cm。由于输尿管缺损段过长无法行端端吻合或膀胱再植，改行膀胱肌瓣替代。膀胱半充盈，用带刻度的输尿管导管测量输尿管近端距膀胱顶底部的距离，将该距离作为输尿管的实际缺损长度，再从膀胱前壁-顶部-底部取梯形膀胱肌瓣，长度比实际缺损段长2.0～3.0 cm，顶部宽度约2.5～3.0 cm，底部宽度约4.0～5.0 cm，3-0可吸收线输尿管远端后壁与肌瓣后壁间断吻合两针，再在两侧壁各吻合一针，输尿管近端内置F 6双J管，输尿管与肌瓣的前壁改用可吸收倒刺线连续吻合两针，然后连续缝合肌瓣卷管成形，成形后的肌瓣管长度为8.0～11.0 cm，平均9.6 cm。可吸收倒刺线连续缝合膀胱缺损，术后留置腹腔引流管1根和气囊导尿管1根。

2 结果

3例患者手术均成功，平均手术时间180 min，平均住院时间10 d，术后8周顺利拔除双J管，拔管时输尿管镜检查吻合口通畅，能顺利通过8.5 F输尿管镜，无感染及尿漏发生。术后随访3～18个月，泌尿系彩超提示3例患者上尿路积水显著减轻，静脉肾盂造影显示输尿管通畅，输尿管与肌瓣管连接处无狭窄，血肌酐值均在正常范围。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，结石梗阻可引起不同程度的肾绞痛和肾功能损害，需要及时解除梗阻，缓解肾绞痛、避免肾功能进一步损害。保守治疗效果常不理想，ESWL、输尿管镜下钬激光碎石是最常用的微创处理方式。如果ESWL应用不当、输尿管镜粗暴、反复操作往往造成输尿管损伤。输尿管狭窄或闭锁是常见的远期并发症之一，如未及早发现、及时处理，将会使肾脏积水逐渐加重，最终导致肾功能的丧失等严重后果[3]。

ESWL治疗输尿管结石，碎石成功率达80.00%以上，并发症少[4]。但ESWL并非无创操作，ESWL的空泡效应与碎石后的排石过程引起输尿管黏膜损伤、出血和瘢痕形成是造成输尿管狭窄的重要医源性原因。高永涛等[1]研究发现ESWL后输尿管狭窄发生率高达8.62%，认为预期ESWL治疗＞4次或者4次治疗无效的输尿管结石患者，应改用其他治疗方法。输尿管镜钬激光碎石术是治疗输尿管结石的常用方法，碎石成功率达85.00%以上，随着该技术的普及，输尿管黏膜损伤、穿孔、撕脱和断裂等并发症也在增多，其中输尿管狭窄或闭锁是常见的远期并发症，发生率为0.30%，常见原因是反复或粗暴操作致管壁损伤以及长时间碎石致输尿管局部高温，损伤了黏膜下层及肌层，最终导致输尿管狭窄甚至闭锁的发生[5]。

对于输尿管狭窄或缺损在2.0 cm以内，通常采用球囊扩张、狭窄段内切开、狭窄段切除再吻合等常用的方法可取得良好的效果[6]，但输尿管长段狭窄或缺损的处理目前仍无一种疗效确切、并发症少、临床广泛使用的手术方法。回肠代输尿管术是使用较早的一种治疗长段输尿管狭窄的手术方法，但由于肠代输尿管黏膜的重吸收作用，常出现电解质紊乱、感染、结石形成和肾功能损害等并发症[7]。有研究认为，利用自体泌尿系统组织如膀胱肌瓣修复狭窄或缺损输尿管，可以避免使用肠道、血管、阑尾和生物材料等非泌尿系统组织替代所引起的并发症[8]。所以膀胱肌瓣替代输尿管成为中下段输尿管缺损重建的主要方法之一[9]。有文献报道，输尿管中、下段狭窄或缺损在6.0～10.0 cm内可行膀胱肌瓣替代术，如果膀胱肌瓣过长，可能会影响其血运，手术失败的风险将会增加[10]。

本组3例输尿管长段狭窄患者，应用腹腔镜膀胱肌瓣代输尿管术治疗输尿管长段狭窄，手术效果良好，无感染及尿漏发生，术后静脉肾盂造影显示输尿管通畅，输尿管与肌瓣管连接处无狭窄，血肌酐值均在正常范围。笔者的手术体会是：①开放膀胱肌瓣输尿管替代术中测量缺损输尿管长度比较容易，腹腔镜下由于操作空间小，准确测量输尿管缺损长度相对困难，笔者采用带刻度的输尿管导管进行测量，简便易行；②术中确切裁剪输尿管狭窄段长度，狭窄段近端输尿管腔尽管通畅，但管壁因受疤痕纤维化影响，蠕动功能明显减弱或丧失，术后会影响尿液的输送，所以在裁剪输尿管时应包括狭窄段近端约1.0 cm至膀胱直肠凹或膀胱子宫凹的长度；③术中采用狭窄段切除后输尿管残端距膀胱直肠凹或膀胱子宫凹的长度作为切除长度，输尿管残端距离膀胱顶部的长度作为输尿管的实际缺损长度，膀胱肌瓣的长度要比实际缺损段长2.0～3.0 cm，避免张力过大导致吻合失败或吻合口狭窄的发生；④在游离、切断输尿管及膀胱肌瓣裁剪时使用超声刀，避免使用电刀，以免过度的热损伤影响输尿管、膀胱肌瓣的血供，减少术后尿漏及输尿管再狭窄的发生；⑤依据测量的输尿管狭窄长度，从膀胱前壁-顶部-底部取梯形膀胱肌瓣，长度比缺损段长2.0～3.0 cm，顶部宽度约2.5～3.0 cm，底部宽度约4.0～5.0 cm，使膀胱肌瓣长度与底部比值在3∶1范围内，控制膀胱肌瓣适宜长度及避免膀胱肌瓣的缺血坏死；⑥膀胱肌瓣代输尿管术是否做抗返流处理目前仍存在争议，笔者采用输尿管远端与膀胱肌瓣直接间断吻合，内置F 6双J管1根，术后随访未出现明显返流现象；⑦术中采用倒刺线连续缝合膀胱肌瓣成形输尿管及膀胱缺损，与间断缝合相比，明显节约了手术时间，术后未出现尿漏及输尿管再狭窄。以上手术体会由于病例数少，仍需要通过病例数的增加进一步观察。

随着输尿管镜等微创手术的广泛开展，术后输尿管发生长段狭窄或缺损等并发症的数量有增多趋势[11]。对于长段输尿管狭窄，应用腹腔镜膀胱肌瓣代输尿管术安全可行，疗效确切，但术者需具备丰富的腹腔镜手术经验。

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（曾文军 编辑）

Clinical experience of bladder muscle fl ap replacement for long segment defect of ureter in laparoscopic surgery

Fa-you Zhou, Yun-wu Wang, Wei Peng, Wei Xu, Xiao-yi Zhang, Ya-jun Shen, Yi-long Wu, Jiu-de Zheng, Pan Gao, Shu-xian Zhang
(Department of Urology, the Second Aff i liated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui 241000, China)

ObjectiveTo explore the effect of bladder muscle fl aps for long segment defect of ureter middlelower segment and reconstruction method in laparoscopic surgery.MethodsClinical data of 3 patients with long segment defect of ureter middle-lower segment, all of whom underwent laparoscopic surgery from May 2014 to April 2016 was retrospectively evaluated. There were 1 male and 2 females, in 2 cases with history of ureteroscopy holmium laser lithotripsy in ureter middle-lower segment, in 2 cases with history of repeated ESWL. Preoperative urinary tract ultrasound, CT and intravenous urography imaging showed severe hydronephrosis, ureter middle-upper segment severe hydroureter, ureter middle-lower segment severe stricture.ResultsOperations were successful in 3 cases. After reconstruction bladder muscle flaps average length of is 9.6 cm, The average operation time of 180 min, The average length of hospital stay for 10 d, Postoperative eighth weeks extracted the double J tube and used ureteroscopy showed anastomotic unobstructed, it may smooth Through 8.5 F ureteroscopy, and no infection and urinary leakage occurred, Follow-up ranged from 3 to 18 months. 3 cases hydronephrosis and hydroureter signi fi cantly reduce, ureter unobstructed, no narrow in ureter and muscle fl ap of tube joint, serum creatinine valueswere in normal range.ConclusionsThe bladder muscle flaps for the treatment of long segment defect of ureter middle-lower segment in laparoscopic surgery was a safe and effective therapy, but it must be accomplished by seasoned doctors.

ureteral stricture; laparoscopic; bladder muscle fl aps

R693.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.020

1007-1989（2017）04-0102-04

2016-10-08

张书贤，E-mail：professorzhangvip@tom.com