桂枝芍药知母汤治疗膝关节骨性关节炎研究概况

2017-01-15何瑞建杨成旭周柏健李帆冰

中国民族民间医药 2017年11期

关键词：痹证知母芍药

何瑞建杨成旭王鼎周柏健李帆冰

1.云南中医学院，云南昆明 650500；2.云南省中医医院，云南昆明 650021

桂枝芍药知母汤治疗膝关节骨性关节炎研究概况

何瑞建1杨成旭1王鼎1周柏健1李帆冰2*

1.云南中医学院，云南昆明 650500；2.云南省中医医院，云南昆明 650021

桂枝芍药知母汤为仲景《金匮要略》中治疗风湿历节的经方，具有鲜明的特色与理论。文章系统地总结该方治疗膝关节骨性关节炎的研究概况，以期为临床上治疗膝关节骨性关节炎提供一定参考。

桂枝芍药知母汤；膝关节骨性关节炎；研究进展

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是膝关节的退行性改变，以膝关节红肿疼痛、上下楼梯困难为主，伴有晨僵，行走不适，或有绞索、打软腿，或夜间疼痛加剧，或有腘窝囊肿形成为临床表现的一种疾病。KOA又称退行性膝关节炎，常见于老年人[1]，随着年龄的增长膝关节退变加重，KOA发病率越高。流行病学调查显示，50%的65岁以上人群、85%的75岁以上人群患有KOA[2]。关节红肿疼痛等膝关节骨性关节炎症状，属于中医学“痹证”、“历节”的范畴。痹证的病因主要分为内外两方面：外因不通则痛，风寒湿之邪侵袭机体，闭阻气机，重浊粘滞，使得关节气机不畅，血脉不通，不通则痛；内因不荣则痛，肝主筋，肝血充，筋得其所养，才能运动灵活而有力，肾主骨，肾气充、肾精足才能使骨骼强硬，关节活动流利。脾主运化，使水谷精微得以输布全身，以濡养肌肉、四肢，脾气充足则肌肉强劲有力。张仲景《金匮要略》所创桂枝芍药知母汤方为治疗关节疼痛、肿胀之要方，至今在临床上仍广泛运用。

1 病因病机

《黄帝内经》中指出痹证的病因为:风、寒、湿，《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，……”。痹即闭阻不通，风寒湿邪客于关节，使气机阻滞，血脉凝滞，“不通则痛”乃发为本病。《张氏医通》云:“膝为筋之府，……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之……”。肝主筋，肾主骨，由于年老气血亏虚，或房劳过度，肝肾亏虚，肾虚不能主骨，肝虚不能养筋，不荣则痛，发为本病。《张氏医通》所说:“膝痛无有不因肝肾虚者”。1.1 外因外邪(风、寒、湿、热等)侵袭膝部，阻滞气机，瘀血阻络，不通则痛为其根本病机，病变日久累及膝关节周围筋骨，使关节出现酸麻肿痛或僵硬。外邪致病之病机：患者久居潮湿之地感受湿邪，膝关节长期处于寒冷下，天热贪凉，淋雨等感受寒邪，汗出当风或居住于风较大之地，感受风邪，风、寒、湿注入膝关节肌肉腠理经络，侵袭筋骨，导致关节疼痛、酸重、僵硬。《素问·痹论》指出痹证是由风寒湿结合所形成，痹阻经络导致关节失用，剧烈疼痛，风胜称为“行痹”，寒胜称为“痛痹”，湿胜称为“着痹”。”若痹久瘀而化热；或感受风湿热邪：居住环境湿气较重，比较炎热，湿热之邪侵犯膝关节，阻滞气血运行，则膝关节红肿疼痛。总之，经络关节被风寒湿热等邪侵袭，导致关节周围气血运行不畅，精液输布障碍，停滞集聚成痰，痰浊血瘀，出现关节疼痛、肿胀、畸形、周围结节、屈伸不利等症状。

1.2 内因《内经》云：“肝主筋。”肝血充，筋有所养，关节才能运动灵活自如有力。若肝血少，关节失于濡养，则关节筋脉拘急，活动受限。《内经》提出“肾主骨，生髓”，为先天之本。《素问·逆调论》曰：“……肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也，所以不能冻栗者，……病名曰骨痹，是人当挛节也。”这些说明肾气虚弱是发生骨痹的内在原因[3]。脾主肌肉、主运化，为后天之本，脾气充则肌肉强劲有力，脾气运化水谷精微的供养关节活动才能自如。正所谓“正气存内，邪不可干”，肝脾肾强健，则有先天与后天充足，肾阴阳的濡养温煦促进脾之健运，脾运化的水谷精微又能充养肾之阴阳。肝血又依赖于脾健运，肾温煦，故肝脾肾之间相互作用，相互影响，相互联系，任何一者出现问题则导致整体受影响，而导致机体发生紊乱，如或房劳过度，或年老体虚，或病后、产后气血亏虚，或过于肥胖，脾气虚弱，健运失司，痰浊内生等均为导致痹证发生之内因。

2 桂枝芍药知母汤

2.1 证治特点《金匮要略》中有描述“诸肢节疼痛”、“不可屈伸”、“其痛如挚”称之为“历节”，也被称为“白虎历节”指疼痛如同虎咬，KOA主要临床症状与之相符。《金匮要略》风湿历节原文描述：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚重如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”[4]，此证病机即外邪侵袭关节，痹阻气机，不通则痛。若病久不愈，正气衰弱，不荣则痛，机体失于濡养逐渐消瘦，风寒湿热邪下注则见两脚肿胀且麻木不仁，外邪上犯，清阳不升，则头晕，湿滞中焦，气机不利则气短，胃失和降则呕吐。

本方主要用于痹证日久，见关节疼痛、肿胀、畸形并伴有灼热，身体瘦弱，脚肿如脱，头眩短气，或出现寒热错杂者。

2.2 组方特点《金匮要略》中桂枝芍药知母汤方的组成为：(汉末仲景时期1两=15.625g)桂枝四两(62.5g)，芍药三两(46.875g)，甘草二两(31.25g)，麻黄二两(31.25g)，生姜五两(78.125g)，白术五两(78.125g)，知母四两(62.5g)，防风四两(62.5g)，附子二枚(炮)。煎服方法：“上九味，以水七升(汉末仲景时期10合为1升，1合=20mL，七升即为1400mL)，煮取二升(即煮取400mL)，温服七合(每次服用140mL)，每日三次”[5]。仲景指出，因三邪(风寒湿)侵入日久，有化热之象故用本方加减以祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。本方中药物组成稍加减即为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤，方中桂枝与芍药为中药中经典调和营卫之药对，有扶正祛邪之功效；桂枝与附子温经通阳，散寒宣痹；桂枝与麻黄均为发汗解表药，麻黄中的麻黄碱，具有抗炎镇痛之效；防风祛风，白术燥湿，制附子可抗炎和消除关节肿胀，改善化膜组织病理学变化[6]；知母清热生津养阴，白芍敛阴柔肝，养血止痛，其提取物白芍疳有抗炎作用，可有效缓解疼痛，并有消肿作用，能改善临床症状，对机体的细胞免疫、体液免疫及巨噬细胞功能均有调节作用[7]；知母育阴清热，白芍柔肝养阴，二者相配养阴清热；甘草调中和胃，诸药相配，表里兼顾。在本方中生姜则其功有三：一为生姜本身属于散寒解表之要药，大剂生姜可宣散风寒，符合病机；二为生姜具有降逆止呕的作用，症状中有“温温欲吐”，用之对症；三是宣畅胃肠之气，以防胃肠寄存宿食[8]。本方九味中药相互配合，表里并调，阴阳兼顾，寒热同治，对内育阴清热，对外疏散在表之邪，为治风湿历节的良方。研究表明，桂枝芍药知母汤联合抗炎止痛药能较快缓解临床症状，缩短起效时间，降低关节滑膜的炎症，改善关节功能，降低血沉，改善C反应蛋白，并能减轻副作用[9]，故运用本方治疗膝关节骨性关节炎是一种可行的的方法。

2.3 功效与宜忌历代医家多数认为桂枝芍药知母汤证是治湿热痹证，部分认为是偏风寒湿痹者[10]，但是痹久有化热、化寒的不同转归。桂枝芍药知母汤寒热并用，补泻兼施，阴阳并调，寒热痹证均能应用，适用于痹证日久，病位较深，邪盛正虚者，具有祛风寒湿、温阳扶正、清热活血止痛功效，因此，风寒湿痹或痹证日久出现寒热错杂者都可运用本方治疗。马云飞等[11]认为此方单用消肿效果欠佳，如膝部肿胀明显，无湿热象，则先用刘渡舟教授推崇的五苓散合防己黄芪汤或五苓散合鸡鸣散消肿；如已成湿热之像，则先用当归拈痛汤或四妙猪苓汤减阿胶加白芍消肿去热，局部肿胀消退后再用桂枝芍药知母汤加补肾药善后。仲跻高等[12]提出在运用本方时有两点需要注意:①该方虽对膝关节积液效果较好,但对活动期的风湿、类风湿等控制作用欠理想,适宜配合正规抗风湿治疗。②长期应用肾上腺皮质激素治疗的患者,应用本方时,肾上腺皮质激素不宜骤停,应在症状控制后,再逐渐减量直至停用。赵新秀等[13]临证体会桂枝芍药知母汤虽然可治疗诸多疾病，但必须把握以下要点：①关节肿痛或疼痛，证属寒热互杂，以风寒湿邪闭阻为主，兼有化热之象，寒重热轻。若关节红肿热痛以湿热为主则忌用之，用之反使热邪更炽，关节肿痛进一步加重。②本方多适用于痹证初起，邪实为主者，疗者较佳，若痹证反复发作，兼有气血不足，肝肾亏虚者用之，效果较差，因其耗散气血之弊。③本方为治标祛邪之剂，不宜久服，久服需加扶正之品。④服用本方应注意季节，秋冬季多用之，夏季用之较少，因方中麻黄、桂枝、附子过于辛燥，夏季用之多有动血之弊。⑤方中附子剂量应从小量开始，逐渐加量，为安全起见，主张久煎。

2.4 现代药理学研究有研究表明，桂枝芍药知母汤可减少致痛因子产生，抑制炎症细胞因子，诱导细胞凋亡，调节T细胞功能，抑制破骨细胞活化[14]，从而对关节疼痛、肿胀有较好的治疗作用。桂枝中的主要成分是桂皮醛，具有镇痛、镇静、抗惊厥的作用[15]，肉桂酸具有抗菌、消炎作用[16]。芍药中所含的芍药甙有镇静镇痛的作用[17]，白芍煎剂对某些细菌和致病菌有抑制作用[18]；麻黄中的挥发油有发汗作用，麻黄碱具有很好的抗炎镇痛作用；生姜有镇吐、镇痛、抗炎、消肿的作用，对伤寒杆菌、霍乱弧菌、堇色毛癣菌、阴道滴虫均有不同程度的杀抑作用[19]；附子所含次乌头碱与乌头原碱有镇痛和镇静作用。甘草有抗炎抗过敏的作用，有类似肾上腺皮质激素样作用[20]。由此可见，桂枝芍药知母汤适合用于治疗各类炎症导致的关节疼痛、肿胀。

3 讨论

清代李彣《金匮要略广注》中称赞桂枝芍药知母汤：“此一方而数方俱焉，精义备焉，诚治历节病之圣方”。岳美中教授也善用此方治疗痹证[21]。风寒湿热之邪合至，痹阻关节周围气机、血脉，导致肢节疼痛；风湿流注骨节，气血通行不利而肿大疼痛；病久耗伤肝肾精血或先天肝肾禀赋不足而身体羸瘦[22]。风寒湿热之邪下注于脚，气血不运，见脚肿如脱；外邪痹阻，气机不畅，聚湿生痰，困阻清阳，故头眩；痰湿困阻中焦，肺气不降，则见短气；外邪客于胃，胃失和降，故温温欲吐。方中桂枝、麻黄、防风均为发散风寒药，三药合用温散在表寒湿，芍药、知母为滋阴清热药，和营通络于里，白术、附子助阳除湿，生姜、甘草和胃调中。同时麻、桂得术能兼除表里之湿，配附子可回阳通脉；生姜既助麻黄散寒，又助白术、甘草和中[23]。诸药合用，体现寒温并用，表里兼顾的特点。有学者认为现代人身处日益恶化的环境，加之不良的生活方式及饮食习惯，导致了寒热互见、虚实夹杂等体质特点，而本方又是以此意立方，故本方作为治疗痹证之要方广泛应用于临床，取得良好效果[24]。

仲跻高[25]用基本方：桂枝8g，芍药、知母、防风各10g，附子、生麻黄、甘草各3g，白术12g，生姜3片。治疗膝关节积液38例，结果：治愈32例，有效5例，无效1例，总有效率为97.4%，平均治愈时间48d。李复伟等[26]采用桂枝芍药知母汤加味治疗慢性膝关节滑膜炎48例，结果：临床治愈：30例，好转10例，无效4例，总有效率达91.7%。王兴凯等[27]运用加味桂枝芍药知母汤配合电针治疗膝关节骨性关节炎180例，临床治愈96例，有效70例，无效14例，总有效率为92.3%。本方虽在膝关节骨性关节炎的治疗上疗效显著,但是尚存在疗效标准不统一、缺乏分层随机等问题,有待临床及科研的进一步探索与完善[28]。

综上所述，本方所治病证虽然临床表现不一，但都有关节红肿疼痛的症状，都可归属于中医的“历节”、“痹证”范畴。故临床上可加大对本方的化裁使用，进而为膝关节骨性关节炎的临床治疗提供更多参考。

[1]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(6):416-419.

[2]Hunter DJ.Insights from imaging on the epidemiology and patho-physiology of osteoarthritis[J].Radiol Clin North Am,2009,47(4):539-551.

[3]肖林榕,郑红.明清医家论治骨痹(骨关节炎)临床理论的发展[J].中医文献杂志,2003(2):10-12.

[4]杨北生,艾华.从金匮要略中风历节病的源流谈桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎的组方配伍技巧[J].内蒙古中医药,2014(25):34-35.

[5]林聪.基于数据挖掘对现代医家应用桂枝芍药知母汤的方证研究[D].广州：广州中医药大学,2015.

[6]雷载权，张延模.中华临床中药学(下)[M].北京:人民卫生出版社,2002:1429.

[7]王志坚.白芍总疳治疗类风湿性关节炎的临床药理研究[J].中国药理学通报，1994，10(2):117.

[8]田博,于越.桂枝芍药知母汤组方浅析[J].江苏中医药，2011(05)：81.

[9]单梅花,桂枝芍药知母汤治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].中医临床研究，2015(20):79-80.

[10]吴谦.医宗金鉴·订正仲景全书·金医要略注[M].北京:人民卫牛出版社，1973:494.

[11]马云飞. 桂枝芍药知母汤治疗膝关节骨性关节炎[J]. 河南中医,2011(11):1227.