从四时五脏阴阳关系论治更年期失眠

李文超 张皞珺

宁夏医科大学，宁夏 银川 750004



从四时五脏阴阳关系论治更年期失眠

李文超 张皞珺*

宁夏医科大学，宁夏 银川 750004

基于中医天人合一的整体思想从四时—阴阳—五脏关系的角度，通过对更年期失眠的发病机制以及治疗进行理论探讨，阐明了人体脏腑阴阳失调是更年期失眠发生的主要原因，利用四时节律对五脏阴阳的影响来改善更年期失眠。因此顺应四时节气的变化协调人体脏腑阴阳是治疗更年期失眠的根本方法。

更年期失眠；四时五脏阴阳理论；脏腑病机；治法

中医学认为从四时角度联系阴阳五行、认识人体五脏生理作用是“天人相应” 思想一个重要的体现[1]。《素问·宝命全形论》云:“人以天地之气生，四时之法成”。人类在这浩瀚的宇宙时空中生存和发展离不开与自然界的和谐统一。《素问·四气调神大论》曰：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则疴疾不起”。说明四时节气阴阳之变化是自然万物化生的根本，人类生长于自然之中，亦会受到四时节律之影响。失眠在更年期妇女中发生率尤为突出，有文献报道[2],失眠发生率在更年期年期症状中高达61.33%。因此研究和防治更年期失眠,对保障妇女身心健康,提高生活质量,具有重要的医学和社会意义。本文从四时—五脏—阴阳的角度分析更年期失眠发生的脏腑机制，运用“五脏休王”的理论方法按四时节律来治疗更年期期失眠。

1 《黄帝内经》“四时五脏阴阳”的学术思想

“四时五脏阴阳”理论，后亦称为“时脏理论”，是关于五脏功能盛衰与时间节律关系的生理病理理论。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平，气口成，以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。由此可知，“四时五脏阴阳”理论是指机体的脏腑生理功能，与自然时令、季节之间存在着相应的适应性变化规律，其内容包括“肝应春”、“心应夏”、“脾应长夏”、“肺应秋”、“肾应冬”[3]。

“四时五脏阴阳”理论在生命活动中主要体现：首先，“四时五脏阴阳”在生命活动中的生理调控机制。如《素问·金匮真言论》云：“五脏应四时，各有收受”。自然界四时的变化节律与人体五脏功能系统是互相通应的，体现了人与自然的统一整体观。《灵枢·本脏》云：“五脏者，所以参天地，付阴阳，而连四时，化五节者也”。这些充分说明人体五脏的生理功能受到四时阴阳消长的影响并随之产生相应的变化。其次，“四时五脏阴阳”反映在机体发病方面。如《灵枢四时气》曰：“四时之气，各不同形，病之起，皆有所生”。《素问金匮真言论》说：“春善病鼻衂，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥”。总结了四时发病特点并说明了人体的发病规律随季节不同而不同[4]。

“四时五脏阴阳”理论在研究人体生命活动时，突出的是五脏阴阳随四时节气改变而影响人机体阴阳之间的协调统一。人生活在纷繁复杂自然界中，为了能保证生长壮老已的生命活动全过程正常进行，就必须与自然界的各种变化相协调统一，因此适时调节人体五脏阴阳以应四时之变是维持人体机能正常的重要方法。

2 更年期失眠与四时—五脏—阴阳关系

2.1 更年期失眠与五脏气血阴阳的关系

2.1.1 更年期综合征与五脏气血阴阳的关系 更年期是指女性从生殖期过渡到非生殖期的年龄阶段，大部分妇女自然绝经年龄通常发生在45～55岁之间。期间由于卵巢功能衰退，体内分泌的雌激素水平明显下降，会导致的机体产生以植物神经功能失调为主的症候群[5]。中医称之为“绝经前后诸证”或“经断前后诸证”，属于“脏躁”、“郁证”、“百合病”、“不寐”、“心悸”、“年老崩漏”等病的范畴，为妇科常见病证。

妇女更年期综合征产生的主要原因在于绝经期前后妇女生理机能呈现衰老的趋势，使人体阴阳失去了其原有的平衡协调状态[6]。《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《素问阴阳应象大论》：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。……肾气盛，月经始；肾气衰，月经绝”。认为妇女七七之期，先天肾气衰退，是人体衰退的生理过程，肾精亏虚是更年期综合征发病的根本。中医学认为女子以血为本，以气为用，又言女子以肝为先天，肝藏血，血舍魂。正如《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”，从而指出肝气不足亦是本病发病的一个重要原因。刘完素所著《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》言：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”。指出本病的病机关键在于脾胃之气不充，气血生化乏源，经脉空虚，冲任失濡。赵以德[7]亦认为脏燥乃肝肺两虚所致。由此可见，更年期综合征的发病与五脏气血阴阳平衡有着密切的关系。

2.1.2 失眠与五脏神志的关系 失眠在《内经》中称为“不得卧”、“目不瞑”、“卧不安”，《难经》称为“不寐”，还有其他称谓如“无眠”、“不眠”、“少睡”、“少寐”、“不夜瞑”等，是指经常性缺少睡眠的病证[8]。《黄帝内经》提出了五脏藏神理论，见于《素问·宣明五气篇》、《灵枢·本神》和《灵枢·九针论》 等篇，“心藏神”，“肝藏魂”，“肺藏魄”，“脾藏意”，“肾藏志”，从整体观角度阐发了脏腑与神志的关系[9]。章程鹏[10]认为五脏主神志，从五脏整体角度阐发了脏腑与神志的关系，五脏功能失常，神失所主就会出现失眠，而睡眠是重要的神志活动。正如《类经·十八卷·疾病类·不得卧》中所言：“凡五脏受伤，皆能使卧不安”。《杂病源流犀烛·卷六·不寐多寐源流(梦魇)》：“不寐，心血虚而有热病也，然主病之经虽专属心，其实五脏皆兼及也。……总之，不寐之由，在肝则不快之状多见左，在肺则不快之状多见右，在心则不快之状多见于上部之中，在胃则不快之状多见于胸腹之中，在肾则不快之状多见于下部之中，须分经而治”。说明五脏阴阳失常均可致失眠。心主神明，神安则寐，神不安则不寐，心神失养或心神不安则不寐；肾之精气充足，是保证包括睡眠在内的生命活动正常的根本；肝气的疏泄调达，肝血的濡养，肝阴的制约，使神魂安宁则得以入睡；脾之运化以助水谷精微转输全身，保证心神及他脏得以受到滋养；肺金阴液不足，宣降失常，肺魄不宁，亦可引发失眠。

现在亦有许多医家从脏腑阴阳平衡来阐述更年期失眠的发病病机。如禄颖[11]认为更年期失眠以人体脏腑阴阳失调为病理基础。陈广涛[12]认为绝经期失眠病位在心，由于心失所养或心神不安所致，其发病与肝脾肾均有密切的联系。由此可知，恢复脏腑阴阳平衡是解决更年期失眠的关键。

2.2 五脏精气盛衰与四时节律的关系 中医学认为人体生长壮老已的机体变化，是由人体五脏精气的盛衰消长来决定的，而五脏精气的盛衰消长，则受自然界时令的制约。正如《素问·宝命全形论》云：“天有四时五行,以生长收藏 ,以生寒暑燥湿风, 人有五脏化五气, 以生喜怒悲忧恐”。为了便于说明四时、阴阳与五脏相联系，古代医家提出“五行休王”， 采用取象比类的方法解释人体内在脏腑的生理特性以及病理变化与四时节律间的关系。并运用“王”“休”“相”“死”“囚”作为五行精气不同量的代号。规定五行精气与时令相当者称“王”，生王者称“休”，王之所生者称“相”，克王者称“囚”，王之所克者称“死”。其中五行休王的四时节律内容为：春时水休、木王、火相、土死、金囚，夏时木休、火王、土相、金死、水囚，长夏火休、土王、金相、水死、木囚，秋时土休、金王、水相、木死、火囚，冬时金休、水王、木相、火死、土囚[13]，由此阐明了五脏精气的盛衰与四时节律的变化，可以看出同一时令五脏的精气盛衰情况以及同一脏在四个时令的精气盛衰情况。又如《素问·咳论》曰: “五藏各以其时受病,非其时各传以与之”。《素问·玉机真脏论》所言:“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜”“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死”。古代医家运用五行生克乘侮关系得知五脏病气传变的规律，并用来指导临床。邢玉瑞[14]认为五行休王，是我国古代医家通过认识自然界生长化收藏、分析人体生长壮老已规律及人体五行精气活动按四时节律变化的一种理论，以此可指导对疾病的诊断，判断病势的进退、转归和预后。

3 运用时脏相应理论防治更年期失眠

更年期失眠与五脏精气的盛衰密切相关，使人体阴阳达到低水平的“阴平阳秘”，脏腑气血阴阳平衡则是解决更年期综合征以及改善更年期失眠的关键。民国医家恽树珏说：“《内经》之五脏,非血肉之脏,乃四时之五脏,不明此理,则触处荆棘,《内经》无一语可通”[15]。临床和流行病学研究中均已证实，生物节律改变和睡眠障碍可以作为精神疾病的预测因子，可引起长期睡眠中断和慢性失眠甚至发展成抑郁症[16]。现代医学研究[17]表明褪黑色素是由脑内松果腺分泌的神经内分泌激素；一种可以调节昼夜节律相位、改善睡眠的时间生物学调节器，具有保护神经细胞，免疫调节和促进能量代谢等功能；与昼夜节律障碍有关的睡眠障碍相关的疾病都可以使用褪黑素受体激动剂来治疗。有学者研究认为[18]，松果腺是五脏调控与五季关系的中介；松果腺随着季节变化而分泌不同含量的褪黑素，是中医学五脏与五时相通应的主要调节点，是五脏调控机制的控制器。

现代中医治疗更年期失眠主要基于《内经》的睡眠理论。现代人生活节奏明显加快，夜生活丰富精彩。人们的睡眠时间也随之退后，更年期妇女白天工作或家庭生活节奏紧张、夜晚睡前活动剧烈或刺激都会影响入睡。《素问·四气调神大论》明确详细记载人们如何适应自然界春生、夏长、秋收、冬藏的四季不同变化而适当调节个人生活起居习惯和调节睡眠时间的方法。春季宜“夜卧早起”，顺从春生的特点，起床后在室外悠闲散步，以顺应春天阳气升腾、万物勃发的自然景象，使体内阳气不断的生发。夏季亦宜“夜卧早起”，但应较春季更早起床，顺从夏长的特点，以顺应夏天阳气旺盛、万物繁茂的自然景象，使体内阳气不断地旺盛。秋季则应“早卧早起，与鸡俱兴”，顺从秋收的特点，以顺应秋天收敛肃杀的气候，预防体内的阳气发散太过。冬季应“早卧晚起，必待日光”，顺从的冬藏特点，因为冬天夜里寒气较重，早睡可以使人体阳气免受外界阴寒之气的侵扰；待日出再起床，就能避开夜里的寒气，以自然界的阳气助长机体的阳气，以顺应冬季阴寒极盛、万物闭藏的自然环境，以保证机体阳气充足。通过这种顺应四时节律的睡眠方法，可以达到养神，促进机体正常的营卫气化活动以及脏腑生精等功能活动，进而促进机体完成正常的睡眠活动。若逆而不循，就会导致气机不畅，精液不足以及心神不安等功能紊乱，产生失眠。更年期妇女肾脏精气渐衰是自然生理转变趋势，这一过程中易出现肾脏阴阳的盛衰不协调，进而影响其他脏腑阴阳平衡和生理功能。赵志付[19]认为情志病病机“情志刺激， 首先伤肝，刚者及心，柔及脾肺，终必及肾”。依此治疗更年期失眠在补机体阴阳气血平衡的基础上，更应注重各脏腑的阴阳平衡。治疗主要是以机体脏腑达到阴阳平衡，而不在于逆转肾精气的衰退。因此更年期失眠的治疗在补阴阳气血的基础上，更侧重于脏腑阴阳的协调，以及消除痰火等病理产物，恢复营卫气血的正常运行规律[20]。临床上治疗方法多采取化痰宁神法、交通心肾法、健脾养心法等，可辨证论治。历代医家治疗失眠均把起居顺应四时作为睡眠的第一改善方法。叶天士[21]认为：“调寝食在医药之先，即圣人治未病之说，夫色声既受，非安谷不能生精与气，非安枕不能养血与神”。另外使用一些合于四时阴阳节律的中药，而这类植物的生长特性具有和人类寤寐同步的四时阴阳消长规律，如生长节律正处于四季阴阳消长之时，如半夏、夏枯草[22]。中医认为这些药物具有引阳入阴、交通阴阳、治疗失眠的功效。

4 小结

一年大气的圆运动，春木主生，夏火主长，秋金主收，冬水主藏，中土主化。五脏在不同季节是的脏腑精气盛衰是不同的。由于更年期妇女处在阴阳失调这一特殊生理阶段，而睡眠又与五脏阴阳关系密切相关，而五脏脏腑阴阳又受四时节律的影响。因此笔者通过四时五脏阴阳之间的关系，阐述了更年期失眠发生的主要脏腑病理机制及治法，以期为临床治疗该病在考虑其初始致病因素的同时,兼及脏腑精气的盛衰进而影响营卫阴阳，从而改善睡眠状况。

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Based on Relationship of Yin and Yang from the Four Seasons and Five Internal Organs to Understand and Treat Menopause Insomnia

LI Wenchao ZHANG Haojun*

Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China

Basing on the corresponding overall thoughts from the perspective of Yin and Yang between the four seasons and five internal organs. Through the theory study of the pathogenesis and treatment of menopausal insomnia, to elucidate human viscera imbalance of Yin and Yang is the main factor of menopausal insomnia. Using the rhythm of the four seasons to influence the Yin and Yang of the five internal organs to improve the menopausal insomnia. Therefore, complying with the four seasons to coordinate the Yin and Yang of human viscera are basic methods in the treatment of menopausal insomnia.

Menopause Insomnia; the Perspective of Yin and Yang between the Four Seasons and Five Internal Organs; Viscera and Pathogenesis; Therapeutic Principle and Method

李文超(1990-)，女，汉族，硕士研究生，研究方向为情志相关疾病的理论与实验。E-mail:1366954515@qq.com

张皞珺(1969-)，女，汉族，博士，教授，硕士研究生导师，研究方向为情志相关疾病的理论与实验。E-mail:zzzhanghj@nxmu.edu.com

R256.23

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1007-8517(2017)11-0003-04

2017-04-05 编辑：梁志庆)