薛一涛教授运用潜阳封髓丹加减辨治风湿性心脏病经验

2017-01-15山东中医药大学山东济南25004山东中医药大学附属医院山东济南25004

中国民族民间医药 2017年17期

.山东中医药大学，山东济南 25004；2.山东中医药大学附属医院,山东济南 25004

医话医案

刘翔翔1薛一涛2△
1.山东中医药大学，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院,山东济南 250014

风湿性心脏病是心病科常见疾病，笔者总结薛一涛教授临床运用潜阳封髓丹治疗风湿性心脏病的经验，分析该病病因病机，提出其病机为本虚标实，将其分为5个基本证型进行辨证论治。选取风湿性心脏病虚阳上越证典型医案进行分析，治以滋肾潜阳，利水益气，方能引火归元，纳气归肾，取得确切疗效。

名医经验；潜阳封髓丹；风湿性心脏病；薛一涛教授

潜阳丹出自火神派创始人郑钦安《医理真传》,方由附子、砂仁、龟甲、甘草4味药组成；封髓丹源于《御药院方》,方由黄柏、砂仁、甘草3味药物组成；具有纳气归肾之功，两方合用称为“潜阳封髓丹”。薛一涛教授是山东省中医院心病科知名专家, 博士生导师，精通医典，学贯中西，在中医药治疗心悸、胸痹、冠心病、扩心病，心力衰竭、风湿性心脏病等心系疾病方面经验丰富。笔者跟师随诊,受益颇多。兹举薛一涛教授运用潜阳封髓丹治疗风湿性心脏病验案1例，供同道参考。

1 病因病机

风湿性心脏病(简称风心病)是急性风湿热后遗留的心肌、心包等心脏病变，以心脏瓣膜病变为主。风湿性心脏病患者早期无明显症状或症状较轻，随着疾病进展，后期常伴充血性心力衰竭。其临床表现如乏力、胸闷、心悸、胸痛，甚至喘息不得卧、端坐呼吸等[1]。中医学古籍虽无此病名，但《黄帝内经》中记载类似症状：“心胀者，烦心，短气，卧不安”。

薛一涛教授认为，根据临床表现归可将风心病归属为“胸痹”、“心悸”、 “喘证”、“怔仲”、“痰饮”、“水肿”等范畴，并指出其病因多为外感毒邪，又与七情所伤，药食失节，禀赋不足，劳欲久病等因素有关。患者早时曾感外邪，阳气被遏，气机被阻，致气血运行不畅。感风湿热病，未能及时治疗，后传变入里至内伤疾病，久宿于心，气机不利，痰湿内生，痰瘀互结，继而损伤脾肺之气，累及他脏，缠绵难愈。气为血之帅，血为气之母，心主血脉，心气是维持血液正常运行的主导因素。气行则血行，气滞则血瘀。久病之体，正气不足，外感疾病到内伤疾病的传变，病机是是本虚标实，本虚以气虚为主，可兼肺气亏虚、肾气阳虚。随病情发展，标实有血瘀、痰湿等，其病位在心，与肾、脾、肺三脏联系紧密。

2 辨证论治

风湿性心脏病患者因寒邪入体，内舍于心，肺、脾、肝、肾四脏俱虚,抑遏阳气，阴阳失和，痹阻胸阳。《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。痹症日久”，又曰： “心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘气”。且患者素体虚弱，胸阳不振，血脉不畅，心神不宁[2]。肾水不足，阴不济阳，可发为心悸，使患者心慌、胸闷。脾肾阳衰不能制水，水谷不下清阳不升，水寒内聚，易致水肿。《景岳全书》曰: “气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿”。薛一涛教授根据临床表现认为风湿性心脏病按临床表现可分为气虚血瘀、心脾阳虚、虚阳上越、心肾阳虚、阴竭阳脱5个基本证型。其主要脉证及治法、方药列举如下。①气虚血瘀证：心悸胸闷，身困乏力，甚则胸中刺痛，舌暗苔薄白，有些患者可见舌下络脉迂曲，脉涩或结代，治宜行气通络，活血化瘀。在方药选择上，薛一涛教授认为，方用血府逐瘀汤加减。②心脾阳虚证：心悸气短，身困乏力，脘腹胀满，食少纳呆，夜不欲寐，舌淡，苔薄白，脉细，治宜以温阳健脾、活血利水。方用归脾汤加减。③虚阳上越证：心悸憋闷，潮热时作，自汗盗汗，面色嫩红，下肢多水肿，舌红少津，苔薄白，脉沉细，治宜滋肾潜阳，利水益气，方用潜阳封髓丹加减。④心肾阳虚证：心悸喘促，面色暗，四肢厥逆，下肢水肿，舌质淡嫩，苔白滑，脉结代，治宜温阳利水，补益心肾。方用真武汤加减。⑤阴竭阳脱证，见于病情危重时，面色苍白，手足厥冷，脉微欲绝，治宜回阳救逆，方用参附汤合生脉散。

3 验案举隅

卢某，女，61岁，于2016年1月28日初诊。患者因“心慌、乏力7天”就诊。患者2010年曾因“心慌、乏力 ”于当地医院诊为“风湿性心脏病”，行二尖瓣、主动脉瓣置换术，术后恢复可，无心慌、乏力等症状。自述7天前感冒后再次出现乏力、胸闷，阵发性心慌，且发病与活动无关。平素血压低。现症见时有心慌、胸闷、乏力，咳嗽，咯痰，痰色白，量一般，无发热。纳眠可，二便调，舌红、苔黄腻，脉细。查体：面部色红，双下肢凹陷性水肿。心尖区及主动脉区可闻及3/6 级收缩期杂音，心尖区可闻及舒张期杂音，肺部无明显啰音。辅助检查：血压105/80mmHg。心脏超声(2014年11月18日诸城市人民医院)示:左房内径54mm，左室功能EF：56%。提示：符合二尖瓣瓣位及主动脉瓣位机械瓣置换术后，机械瓣功能正常，左室壁轻厚。

西医诊断：风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣置换术后，阵发性房颤，心功能不全。中医诊断:心悸，证属虚阳上越证。方用潜阳封髓丹合葶苈大枣泻肺汤加减：附子12g，砂仁9g，甘草12g，黄柏12g，龟板15g，葶苈子30g，仙灵脾30g，当归15g，桂枝20g，黄芪30g，熟地30g，炒枣仁30g，茯苓30g，猪苓30g，大枣6个，生姜6片。7剂，水煎服，日1剂。并嘱患者避风寒，畅情志。

2016年2月4日二诊。患者心慌较前缓解，口干，左上肢冷痛，咯少量黄痰，乏力，余无明显不适。纳眠可，二便调，舌红苔薄白，脉细。辅助检查：血压:130/85mmHg。双下肢轻微凹陷性水肿。原方加桑枝30g，麦冬30g。7剂，水煎服，日1剂。

2016年2月11日三诊。患者心慌、咯痰、左上肢冷痛均较前减轻，现症见乏力、自汗、口干，口中异味。纳可，眠一般，易醒，二便调，舌淡红、苔薄黄，脉细。原方去茯苓、猪苓，加以杜仲20g，川断30g。14剂，水煎服，日1剂。

2016年2月25日四诊。患者症状缓解。现症见活动后心慌、伴乏力，汗出。无胸闷，胸痛，咳嗽。双下肢无水肿，余未见明显不适。纳可，眠差，二便调，舌淡红苔白，脉细。辅助检查：血压：125/90mmHg，心率：120次/min。心脏超声(2016年02月24日山东省中医院)示:左房前后径50 mm，左室功能EF：55%。提示：风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣人工置换术后，二尖瓣反流(轻度)，主动脉狭窄并反流(轻度)，三尖瓣反流(轻度)，肺动脉高压(轻度)。原方去麦冬，加以夜交藤30g，炙百合15g。7剂，水煎服，日1剂。

患者症状已明显好转，嘱患者继服此方，偶有心慌、胸闷，持续时间较短，体力可，睡眠良好，未见明显不适感觉。后随诊数次。

在治疗过程中，嘱患者注意天气变化，避免风寒，防外邪侵袭诱发或加重病情；清淡饮食，进食营养丰富并易于消化吸收的食物，忌过饱过饥，忌辛辣肥甘；规律作息，在不劳累的情况下适当活动，保持充足睡眠；调畅情志，保持情绪乐观愉快，减少不良情绪刺激，并坚持长期治疗。

按：患者肾阳不足，水湿停聚日久耗伤阴液，阴液暗耗，阳虚而阴盛于下，虚火上沿，虚阳越浮，表现为自汗、面红、舌红、少津等症状，病情复杂，症状反复。综合脉诊，四诊合参，薛一涛教授认为此病是由风湿性心脏病引发的心悸，证属虚阳上越证。其病机本虚标实，故治以滋肾潜阳，利水益气[3]。方宜用潜阳封髓丹合葶苈大枣泻肺汤加减。

潜阳丹出自清代郑钦安《医理真传》[4]，原方由姜汁炒西砂仁一两，附子八钱，龟板二钱，甘草五钱组成；《医理真传》中记载：“潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也”。封髓丹首见于元初许国桢《御药院方》，由黄柏一两，砂仁七钱，甘草三钱组成。郑钦安意解“封髓丹一方，为纳气归肾之法，上、中、下并补之方也。……其制方之意，重在调和水火”。潜阳封髓丹中附子辛热回阳，可壮君火；砂仁辛温宣邪，纳气归肾，二者共为君药。龟板通阴助阳，益肾强骨，养血补心；黄柏性寒沉降，味苦入心，色黄入脾；甘草补中，调和上下。葶苈大枣泻肺汤载于《金匮要略》，功在泻肺利水、涤痰平喘。葶苈子泻肺破水，大枣益气补脾，加以当归化瘀通脉，桂枝通阳化气，熟地补心养血，酸枣仁安神定志，黄芪健脾补气助阳、仙灵脾补肾益气，猪苓、茯苓利水淡渗，生姜温阳，诸药合用，标本同治，方能引火归元。

后根据病情变化，随证加减，予以桑枝行气利水，麦冬清心养阴，杜仲、川断补肾强骨，夜交藤、炙百合养血滋阴，安神定志。全方配伍严谨，用药独到，滋肾潜阳、纳气归肾，温补心阳，益气利水，调理阴阳，使气血阴阳得以协调平衡，患者病情趋于稳定。