土三七致肝小静脉闭塞症1例报告

朱紧超 张兴彩

1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

土三七致肝小静脉闭塞症1例报告

朱紧超1张兴彩2*

1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

近年来陆续可见因土三七导致的肝小静脉闭塞综合征的病例报道,该病具有发病重、诊断困难、治疗效果差等特点。应用中西医结合治疗，常能取得满意效果。

肝小静脉闭塞症；土三七；临床报道

肝小静脉闭塞症(hepaticveno-occlusive disease，HVOD)指因肝小叶中央静脉和小叶下静脉非血栓性闭塞致肝内窦后性门脉高压症[1]。HOVD最早于1920年被Willmot和Robertson报道[2]，主要临床表现为肝肿大、肝区疼痛、腹水等。本病属于中医学“鼓胀”范畴，临床以腹大胀满、绷急如鼓、皮色苍黄、脉络显露为特征。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。其基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。

1 病例情况

患者李某，男，61岁，2015年10月28日因“脘腹胀大疼痛40余天”入住我院(山东省中医药大学附属医院)。因“脘腹胀大疼痛40余天”入院。患者入院前一直服用“土三七”3个月，40天前曾因脘腹胀大疼痛到当地医院就诊，行腹部增强CT(2015年10月23日)示：肝脏及肝静脉、下腔静脉改变，腹水，考虑“布加综合征”可能性，肝脏钙化灶。诊断为“布加综合征”，经内科治疗后效果不佳。患者现脘腹胀痛，呈持续性，进食后加重，排气排便后稍缓解，食欲可，纳少，不敢进食，口干口苦，周身乏力倦怠，二便调。查体：腹部膨隆，全腹压痛，上腹部及右下腹明显，无反跳痛，肝浊音界正常，肝区叩击痛(+)，移动性浊音(+)，双下肢轻度水肿。入院后完善相关检查。生化：丙氨酸氨基转移酶 32U/L，白蛋白 32.7g/L，总胆红素 28.3μmol/L，直接胆红素 10.1μmol/L，CRP 21.9mg/L，其他未见明显异常。入院诊断。中医：鼓胀(脾胃虚弱，痰热瘀阻)；西医：布加综合征？患者家属将当地医院所行腹部CT于外院会诊，意见：肝脏异常改变，结合口服土三七史，考虑肝小静脉闭塞症，故补充诊断：肝小静脉闭塞症？复查腹部CT示：肝静脉及下腔静脉入右房处变细；肝内钙化灶。腹部增强CT示：下腔静脉距右房入口4cm处狭窄。患者家属携带相关检查结果到山东中医药大学附属医院就诊，结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为“肝小静脉闭塞症”，且目前暂无行血管造影及肝活检必要，故明确诊断：肝小静脉闭塞症。西医治疗：以保肝利尿、营养支持、改善循环、活血化瘀为原则，阿拓莫兰、瑞甘解毒保肝，白蛋白提高胶体渗透压、改善肝细胞代谢，速尿联合螺内酯利尿消肿，前列地尔改善微循环，必要氨基酸、微量元素营养支持。中医诊断: 鼓胀(脾胃虚弱，痰热瘀阻)。治法：健脾化湿、活血利水。方剂：茵陈苍术赤小豆汤。药用：茵陈24g，苍术15g，赤小豆30g，茯苓30g，薏苡仁30g，赤芍15g，黄芪30g，猪苓30g，白术15g，路路通15g，王不留行15g，佩兰15g，延胡索15g，郁金15g，马鞭草15g。7剂，水煎服，日一剂。经中西医治疗后，患者上腹部堵塞感基本消失，偶有不适，查体未见阳性体征,病情缓解出院。

按语：患者老年体弱，脾胃素虚，加之饮食不节，日久更损脾胃，脾胃虚弱，运化水湿功能失司，聚而成痰，痰湿瘀结，故以茵陈清热利湿，苍术燥湿健脾，因脾气被湿所困，不得上升反而下降，治当除湿与健脾共用，故予黄芪、白术补气健脾共为君药；赤小豆、薏苡仁利尿消肿，茯苓、猪苓淡渗利水，佩兰健脾化湿，又因气机不利，气为血之帅，气血运行不畅，日久成瘀，不通则痛，故予赤芍、郁金活血化瘀共为臣药；脾虚运化无力，生化乏源，气滞、血瘀、水湿停于腹中，故予路路通、王不留行行气利尿，元胡行气止痛，马鞭草清热消肿共为佐药。

2 讨论

肝小静脉闭塞症的临床表现缺乏特异性，临床少见，诊疗困难，预后多变，半数以上患者可康复，20%的患者死于肝衰竭，少数患者可发展为肝硬化门脉高压[3]。目前认为病因有两种。一是应用免疫抑制剂和(或) 抗肿瘤的药物，如: 硫唑嘌呤、长春新碱、秋水仙碱、阿糖胞苷等；二是误食含吡咯双烷生物碱(pyrrolizidine alkaloids,PAS)的植物或被其污染的食物等[4]。土三七,又称菊三七，是一种常用的中草药,性味温淡,有散瘀止血、补气摄血的功效，常用于治疗跌打损伤、创伤出血、吐血、产后出血痛等病症。其致病机制是土三七经肠道吸收，经门静脉进入肝脏代谢，造成肝小静脉内皮肿胀、纤维化，从而引起管腔狭窄、甚至闭塞，继而发生肝细胞萎缩，弥漫性肝硬化[5]。侯景贵等[6]首次报道不当或过量服用土三七导致肝小静脉闭塞症。近年来,国内相继有服用土三七到VOD的相关报道[6]。土三七等含有吡咯类的中草药，临床使用广泛。故需增加对HVOD的认识，尽量避免大量使用含PAS成分的药物，以减少该病的发生[7]。临床医生必须重视该类中药的毒性作用，避免该类中毒事件发生。

[1]华静，盛黎，李海，等.肝小静脉闭塞症3例[J].胃肠病学，2010,15:446-447.

[2]Willmot FC，Robertson GW.Senecio disease，or cirrhosis of the liver due to senecio poisoning[J]. Lancet，1920,2:848-849.

[3]宋宇，樊艳华．土三七所致肝小静脉闭塞病102例临床分析[J]．临床肝胆病杂志，2011，27(5):496-499.

[4]陈惠卿,王艳，杨安平，等.药材土三七中总酚酸的提取[J].佛山科学技术学院学报(自然科学版)，2013，31(2)：69-71.

[5]候景贵,夏玉婷,余昌时，等.肝小静脉闭塞症-附2例报告[J].中华内科杂志，1980,19(3):187-191.

[6]程丹颖，李炜.土三七致肝小静脉闭塞症2例[J].中国肝脏病，2012，4(4)：26-27.

[7]张伟，朱雄伟，陈虹,等.10例肝小例静脉闭塞症诊治分析[J].中国现代普通外科进展，2014，3，17(3)：239-241.

朱紧超(1991-)，女，汉族，在读研究生，研究方向为中医内科学。E-mail：2573751914@qq.com

张兴彩(1974-)女，汉族，副教授，副主任医师，医学博士，硕士生导师，从事呼吸系统的中西医结合治疗。E-mail:1042099530@ qq.com

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2016-12-07 编辑：穆丽华)