许建新主任医师治疗咳嗽临床案例2则

吉科杰 胡国强 段一梦

浙江省长兴县中医院，浙江 长兴 313100

医话医案

许建新主任医师治疗咳嗽临床案例2则

吉科杰 胡国强 段一梦

浙江省长兴县中医院，浙江 长兴 313100

介绍许建新主任医师分外感、内伤治疗咳嗽之经验。认为咳嗽病因无外乎外感、内伤两大类，治疗咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。故治疗上不仅应分病程、明阶段、辨虚实，还应注意外感、内伤及他脏的变涉。

咳嗽；外感咳嗽；内伤咳嗽；治疗

咳嗽是内科门诊中最常见的症状之一，而在专科门诊中，慢性咳嗽的比例高达10%～38%[1]。长期、剧烈、频发的咳嗽影响患者的日常工作、心情和生活质量。现代医学予抗感染、镇咳、化痰等对症治疗效果明显，但对于其中一部分慢性顽固性咳嗽见效甚微。中医学立足于整体观念、讲究辨证论治，在慢性咳嗽的临床诊治中收效明显。许建新，主任医师，长兴县中医院内科门诊专家，长期从事呼吸道疾病专业的学术研究和临床治疗，擅长各类原因所致的顽固性咳嗽。在临床工作中笔者碰到一些原因明确抑或是不明确、病情复杂、病势缠绵难愈、容易复发、治疗棘手的咳嗽病例，时常束手无策，经跟随许建新门诊学习、临床实践，发现在合理运用现代医学治疗的基础上辅以中医药治疗可取得较好的疗效，现结合主任医师验案探讨笔者随诊心得与体会，以飨同道。

1 病案举例

1.1 病案1 患者：祁某某，女，29岁，2016年07月07日初诊。患者反复咳嗽、咳痰6周，阵发性加剧，少量黄白色粘痰，伴有咽部发痒，左侧胸部疼痛，食欲下降。现病史：患者于6周前不慎着凉后出现咳嗽咳痰，当时自测体温正常，无恶寒发热，无胸部憋闷，无气急喘促，无咯血，自服“泰诺、罗红霉素”后症状稍好转，5周前上述症状加重，夜间明显，自测体温达37.9℃，遂至当地中医院就诊，查血常规示：白细胞：10.1×109/L 、C-反应蛋白:33.7mg/L 、降钙素原:0.78μg/L、胸部CT示：左下肺斑片状影，考虑炎症，拟“社区获得性肺炎非重症”收住入院，予“头孢西丁联合阿奇霉素”抗感染，“氨溴索、复方甲氧那明”等化痰止咳对症处理后好转出院。出院至今患者咳嗽咳痰仍持续存在，尤以夜间明显，常影响睡眠，间断口服“复方甲氧那明胶囊”等药物治疗，未见明显减轻，遂于2016年07月07日我院门诊初诊。症见：反复咳嗽、咳痰6周，阵发性加剧，少量白色泡沫样痰，伴有左侧胸部疼痛，夜间时有汗出，纳差，无恶寒发热，无胸部憋闷，无气急喘促，无咯血，查体：神志清，精神一般，双肺呼吸音可，未闻及干湿性啰音，舌尖边红，舌黄腻，脉弦紧，各实验室指标及相关影像学检查均未见明显异常。该患者符合、咳嗽时间大于3周、胸片阴性、年龄大于14岁，不吸烟或戒烟4周以上，诊断为慢性咳嗽。依据Irwin[2-3]解剖学诊断程序对慢性咳嗽进行临床诊断，西医诊断：感染后咳嗽；中医诊断：咳嗽(外感)，治法：解表清里，宣肺疏风。处方：炙麻黄10g,川桂枝6g,杏仁6g,前胡10g,白前10g,荆芥10g,防风6g,陈皮15g,桔梗6g,石膏20g(先煎),黄芩10g,焦山栀12g,生炙甘草各6g。10剂水煎服，每日1剂，早晚空腹温服。配合西药“复方甲氧那明胶囊”(第一三共制药(上海)有限公司生产 商品名：阿斯美 批准文号：国药准字 H20033669)2粒/次，每天3次[4]。服用中药30min后口服，总疗程10d。1个疗程后患者咳嗽减轻，少量白痰，无胸痛，无喘憋，食欲可，夜寐安，二便正常。停用阿斯美，继予原方治疗去炙麻黄、川桂枝、杏仁、生甘草、石膏，加云茯苓、白术、苍术，调理1个月，患者咳嗽基本消失，食欲恢复，夜间睡眠良好，症状基本消除。

按语：该患者素体亏虚，所感风寒之邪未能及时驱除进而入里犯肺，导致肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽；风寒之邪郁久而化热，里热之邪伤津耗气，正气损伤，子病及母，肺脾气虚，气不化津，滋生痰浊，咳痰明显。此为外感咳嗽，外感六淫之邪从口鼻、皮毛而入，侵袭肺脏，导致肺气被遏，失于宣降。正如刘河间所说：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳”。外界冷热失常，气候突变，由于肺卫外功能减退或失调则发为咳嗽，外邪如不及时驱除，还可发生演变、转换；风寒久郁可化热，风热灼津化燥，肺脏燥热则蒸液成痰。该病案中患者感受外界寒凉之邪气，治疗不当，而致寒邪入里化热，此时治当以发散风寒，清解里热，宣肺止咳。治疗上先散表寒、清里热同行，止咳、化痰并举。炙麻黄、川桂枝、石膏(先煎)、黄芩、 焦山栀散表寒清里热；杏仁、前胡、白前、荆芥、陈皮、桔梗止咳化痰。待寒散热清，咳止痰化后再行云茯苓、白术、苍术补气健脾，以资调理，固本护卫，防病复来。

1.2 病案2患者：林某某，男，70岁，2016年04月23日初诊。反复咳嗽咳痰30余年，喘息气短12年，再发加重2周，咳声重浊，粘腻成块，夜间时有汗出，收住我院呼吸科。现病史：患者30余年来反复咳嗽咳痰，多发于春冬季节晨起时，咳嗽常伴白色粘痰，夜间时有汗出，否认恶寒发热，否认胸痛咯血，否认夜间端坐呼吸，否认咳粉红色泡沫痰，否认尿量减少及双下肢水肿，否认晕厥。近12年来，逐步出现一般体力活动后喘息气短，近年来平均每年2次以上入住县人民医院呼吸科住院治疗，根据气流受限GOLD分级，mMRC(英国医学研究委员会呼吸问卷)、CAT(慢性阻塞性肺疾病评估测试)诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重 D组，予激素、抗生素、茶碱类、抗胆碱类等药物治疗后(具体用药不能提供)症状可缓解。患者2周前开始出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘加重，至当地医院就诊。血常规示:白细胞计数：4.8×109/L、红细胞计数：4.42×1012/L、血红蛋白：134g/L、中性粒细胞数：2.6×109/L；生化及电解质示：丙氨酸氨基转移酶：42U/L、天门冬氨酸氨基转移酶：26U/L、总胆红素：5.80μmol/L、尿素：6.6mmol/L、白蛋白：38.2g/L、肌酐：87μmol/L、钠：137.8mmol/L、钾：3.77mmol/L；N-末端脑钠肽前体:42pg/mL；降钙素原：0.033ng/L；肌酸激酶同工酶:1.84ng/mL、肌红蛋白：<21.00ng/mL、肌钙蛋白T：7pg/mL；胸部平扫：两肺炎症(部分间质性)。予甲强龙、哌拉西林钠他唑巴坦、左克针抗感染，氨茶碱平喘，氨溴索化痰等对症治疗后病情好转出院。出院至今患者仍遗留咳嗽咳痰症状，夜间加重，咳嗽严重时伴有胸闷，无恶寒发热，无胸痛咯血，无心慌心悸，纳差，二便正常，查体：神志清，精神萎，面色黧黑，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及低调哮鸣音，双下肢未触及凹陷型浮肿，舌质暗红胖大，舌中裂纹，舌白腻，脉沉弦细。西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) D组，中医诊断为：肺胀(咳嗽)、内伤咳嗽，治法：理气健脾，止咳化痰。处方：半夏10g,陈皮15g,苍白术各10g,云茯苓12g,川厚朴6g,薄荷梗10g,紫苏梗10,杏仁10,炙紫菀10g,莱菔子10g,生炙甘草各6g。水煎服，每日1剂，早晚空腹温服。配合西药“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”(AstraZeneca AB(瑞典) 商品名：信必可·都保 批准文号：进口药品注册证号 20140458)，每日2次，吸入。共服药14剂，患者咳嗽减轻，少量白痰，活动后气促憋闷症状好转，无胸痛，食欲可，夜寐安，二便正常。继予原方去杏仁、厚朴、薄荷梗、紫苏梗、莱菔子，重用太子参、党参各20g以扶助正气，麦冬10g,玉竹10g,百合15g,五味子6g以翠滋养人体阴液。调理2个月后，配合六味地黄丸以资调理，患者咳嗽基本消失，可进行适度活动，食欲恢复，夜间睡眠良好，症状基本消除。

按语：该患者病程缠绵、持续日久，久咳气阴被耗，虚火自生，久则炼液生痰，上渍于肺，肺失宣降，发为咳嗽咳痰,此为内伤咳嗽，肺脏自病，久咳耗伤气阴，肺阴不足则致虚火炎上，灼津炼液为痰，肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，则发为痰饮。治疗当以理气止咳，燥湿化痰为标，补肺益肾健脾，益气滋阴温阳为本。正如朱丹溪所言：“未发已扶正气为主，既发以功邪气为急；发时治标，平时治本”，先予半夏、陈皮：二药味辛可散滞气、利水谷、下气，气行则痰化；川厚朴、薄荷梗、苏梗、杏仁、紫菀、莱菔子六药合用加强降气化痰止咳之功效；生甘草、炙甘草合用一则止咳化痰，二则甘缓和中，三则调和诸药，以上诸药共奏止咳化痰之效。苍术、白术二味：苍术偏于平胃燥湿，白术偏于补脾益气，二药合用，一补一散、一胃一脾，则健脾燥湿、合中化痰之效倍增；再合云茯苓加强健脾燥湿；继痰湿之邪消散后予麦冬、玉竹、百合、五味子滋养人体阴液；太子参、党参补护人体正气；配合中成药六味地黄丸，8丸/次，每日3次(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂，批准文号：国药准字 Z19993068)缓补人体久耗之阴，治标不忘固本。

经过多年门诊经验的积累，许建新主任医师对慢性咳嗽的诊疗早有自己独特的领悟与见解。他主张对于慢性咳嗽的治疗应以现代医学为基础；区分外感咳嗽、内伤咳嗽为前提；治标不忘治本为原则；以人为本、以病为本为核心；分病程、明阶段、辨虚实为用药指针。如此，定可药到病除。

[1]赖克方，钟南山． 慢性咳嗽[J]．北京: 人民卫生出版社，2008: 1.

[2]Irwin R S,Corra W M,Pratter M R.Chronic persistentcough in the adult:the spectrum and frequency of cause andsuccessful outcome of specific therapy[J].Am Rev RespirDis,1981,123:413 417.

[3]Irwin R S,Curley F J,French C L.Chronic cough,thespectrum and frequency of cause,key components of the di-agnostic evaluation,and outcome of specific therapy[J].AmRev Respir Dis,1990,141:640 647.

[4]周新，包婺平，瞿介明，等. 复方甲氧那明治疗感染后咳嗽的有效性和安全性多中心临床研究[J]，中华哮喘杂志，2011,5(6)：407-411.

吉科杰(1990-)，男，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向为中西医结合治疗呼吸系统疾病。E-mail:jikejie90@163.com

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2016-12-8 编辑：程鹏飞)