医保支付方式对提升医院管理能力的研究

鲍向慧， 唐淼龙

·卫生政策与管理·

医保支付方式对提升医院管理能力的研究

鲍向慧， 唐淼龙

随着国家卫生改革的深入推进，社会保障体系不断完善，全民医保网络已初步建成。医保制度改革目的是不断推进社会保障体系的健康运行，让医疗费用的增长幅度得到有效控制，使群众“看病难、看病贵”问题得以有效解决。医保支付制度的改革促使公立医院发展更规范、更理性，使按人头付费、按预算总额付费、按病种付费及按服务单元付费等多元化、复合式的医保支付方式与现行的医疗保险制度相适应，从而促进医保基金的管理更科学、更有效。

医疗保险； 支付方式； 内控措施

医疗保险支付制度是医保基金管理的重要保障，我国现行社保覆盖率已达到95%，医疗保障体系制度化建设日益完善。医疗保险支付制度改革不仅是深化医疗卫生改革的具体要求，也是新一轮医疗保障制度改革的重心，医疗保险支付制度科学、有效地设置可促进医疗保障体系的健康发展[1]。目前，医疗改革已进入深水区，群众反映的“看病难、看病贵”问题依然存在；医疗、医药与医保三医联动，共同推进新一轮医疗改革正在进行；医疗机构的公益性回归还需要不断改革，“重复检查、过度医疗、大处方”问题依然存在；基层卫生服务对疾病预防控制体系建设亟待发展，医疗保险支付方式的改革促进了新医改的积极作用，推动了社会保障体系的健康发展。多元化、复合式的医保支付方式，有利于提高医保基金的使用效率，有效控制医疗费用的快速增长，从而规范诊疗服务行为。医院应重视医疗保险基金支付方式的改革，根据医保制度的改革，有效落实医保政策，主动适应医疗保险制度改革，从而提升医院的医保管理能力。

1 医疗保险费用支付的类别

根据医保政策实施的医保支付方式，主要归纳为按病种付费、按人头付费、按服务单元付费以及总额预算付费等多种付费方式，不同医保支付方式，管理的侧重点亦不同，常用医保支付方式分类见表1所示。

不同医保支付方式，相应的医保管理政策要求亦不同，多元化、复合型的医保支付模式融合以上多种医保支付方式的优点，不同的医保类别，政策所发挥的效应也不同，例如按人头付费可应用于医保门诊慢性病的管理，按病种付费可应用于单病种临床路径管理，按服务单元付费可应用于门诊血透费用管理，通过调控医疗服务提供方的行为，提高医疗卫生服务的效率、质量、可及性[3]，促进医疗机构在规范医疗服务行为的同时控制医疗费用的不合理增长。

2 医保支付制度对医院管理的影响

2.1 医保支付方式影响医务人员的医疗行为

医院对病人诊治需考虑诸多因素，如病人的病情、并发症、治疗措施以及治疗效果等，医保病人的增多，多种医保费用支付方式的应用，促使医院在关注医疗质量、医疗技术、治疗效果的同时，还需更多地考虑参保病员医保目录使用、住院总费用的控制、医保病人的个人自负比例等问题，是否存在医保病员收治违规、不合理用药、不合理检查等因素。因此，医院内部将医保考核纳入绩效考核范畴，提升医生对医保病员收治的规范性，通过优化服务提升病员满意度。

注：资料来源于《医疗保险学》[2]

不同的医保结算方式，医院也需要分类管理，例如按病种付费项目，医院需关注有无诊断升级，夸大病情等现象的发生；按人头付费项目，医院需关注有无降低服务标准，服务效率低下等现象发生；按服务单元付费项目，医院需关注有无重复住院、分解住院，推诿重症病人等现象的发生[4]。

2.2 医保支付方式影响医院的质量管理

临床开展医疗业务活动，医务人员需掌握一定的医保政策，对不同类别医保政策的熟悉掌握，可科学引导病员规范就诊，按服务项目付费的病员需避免重复治疗项目问题，检查项目针对病情需要合理申请，手术治疗术前有无可行性论证分析，手术治疗方案是否针对病情需要；按人头付费的结算医院与科室在病员收治量与合理诊疗管理费用总额是否总体把控；按单病种结算的病员是否对照临床管理路径要求是否合理设置就诊流程，规范使用药品、材料以及治疗方案。

医院根据管理的要求对科室实行绩效考核，将医保超支费用与科室绩效考核直接挂钩，大大影响科室工作人员的积极性，频频出现由于医保超支而推诿、拒收医保病员等事件，造成极差的负面社会影响效应。

2.3 医保支付方式影响医院的营运效率

医院床位紧张、医保药品的新增、医保服务项目价格调整，导致医院医保费用超支现象屡见不鲜，医院的医保费用超支根据与医保管理机构的协议合同主要由医院方承担，医保费用的超支作为坏账损失直接减少医院的经营结余，影响着医院的发展积累。

医院的现金流量在医保资金的占用额度逐年快速增涨，尤其是公立医院对医保基金的依赖程度日益上升，公立医院医保的资金回笼问题历年来是医院发展和医保管理的重点，医院医保业务收入的现金流量流入低于医院需支付营运成本的现金流量，应收医疗款在医院流动资产的占比逐年上升，医院的经营负担日益加重，医院每年在制定年初发展规划、进行重大事项决策时不得不考虑医保资金回笼及时性的问题，医保超支成为医院医保管理的重点项目影响预算管理。

3 对策及措施

3.1 提升医保支付方式在医院管理的执行力

医院医保的管理重在政策执行，医院根据医保支付方式分类管理要求，重视政策宣传引导，合理保障医保病员的权益，在保障医疗质量、规范医疗行为的基础上，加强医保费用的控制工作。积极推行医保病员分级诊疗制度，合理规范使用医保基金，逐步实现“大病进医院，小病进社区”的诊治模式，配合医保管理机构做好医疗数据上报工作，通过医保网络监控平台建设规范医院的医疗服务行为。

医院应充分调动调动医务人员的工作积极性，引导医务人员通过医疗服务能力提高以及医疗技术的发展提升医疗服务内涵，通过绩效考核制度的完善，合理控制药占比、材料比，杜绝“大处方、大检查”。加快推进医院对按病种付费的管理工作，重视按病种成本核算办法的完善，倡导临床路径管理模式，规范按病种付费的住院天数、检查项目、诊疗用药，按病种成本核算，分析病种成本费用情况，合理控制医疗费用[5]。

3.2 加强医院医保管理，提高资金管理效率

公立医院的发展需要医保基金的支持，医院通过重视医保基金的财务管理，建立医保资金管理辅助账薄，由专人记载，对于参保人员的就诊率、均次费用、甲类、乙类药品的使用率、高值耗材的使用情况纳入医院绩效考核，落实费用清单和费用查询制度，对药品、主要耗材以及医疗服务价格实行公开查询制度，增强收费管理的透明度，加强医院内部医保信息查询、医保统计分析的软件开发，完善医院信息平台的建设，完善医院内部的医保内控措施[6]。

医院需加强医保营运资金的财务管理，重点关注病员欠费、医保欠费的管理工作，由于医保欠费不仅虚增医院的当期收支结余，还作为坏账损失的潜在因素，增加医院的营运风险。医院根据自身医保业务发展情况，重视医保业务预算管理工作，合理测算医院发展所需资金来源，对预算外的资金需求按预算管理要求规范审核、严格把关。

3.3 合理预算医保费用，重视医保风险管控

根据医保基金“总量控制、定额结算、节约奖励、超支分担”的管理原则，医院对照医保管理机构不同类别的医保支付政策，制定医院医保预算管理办法，重视医院内部医保预算管理工作，积极推进预算管理办法，重点加强对医保预算的控制以及评价分析，对医保长期未回款项目以及医保沉淀资金加大资金回笼力度，严格控制医院违规治疗、违规收费现象，提高医院对医保费用超支的风险管理能力，合理控制医保费用超支现象[7]。

按照风险分担原则，医保管理机构不断完善对医保超支的风险管理政策的制定，根据风险管理制度分析医保超支现象对医保基金的使用效率以及负面影响，结合风险分析结果选择合理风险应对策略，与医院形成共同控制医保超支，合理分担相应风险的机制[8]，不断完善医保基金管理制度。

[1] 江鸿，梅文华，夏苏建.医保支付方式改革对医院管理的影响与对策研究[J].中国社会医学杂志，2014，32(2)：6-7.

[2] 周绿林，李绍华.医疗保险学[M].北京：科学出版社，2013.

[3] 王峦，荆丽梅，梁鸿，等.医保支付方式影响医疗机构运行的机理探讨[J].中国卫生经济，2013，32(5)：39-42.

[4] 张源，谭卉妍，吴洋，等.我国基本医疗保险支付方式存在的突出问题及对策[J].中国卫生经济，2015，34(3)：23-25

[5] 胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等.江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索[J].中国医院管理，2011，31(2)：48-51.

[6] 陆新娟.总额预付制与医院医保管理[J].江苏卫生事业管理，2015，26(3)：16-17.

[7] 李则.镇江医保十院九超支[J].中国医院院长，2013(1)：34-37.

[8] 胡毅.医院财务管理中的财务风险分析与防范措施[J].行政事业资产与财务，2012(3)：178.

Investigation of Medicare Payment Modes on Improving Hospital Management

BAO Xianghui，TANG Miaolong.

The Ninth People's Hospital of Wuxi，Wuxi，201062，China

With the further reformation of the national medicare and the constant improvement of the social security system，the universal medicare network has been preliminary constructed.The reformation of medicare system aims to keep the social security system operating healthily.As a result，the growth rate of medical expenses can be effectively controlled，and the problem faced by the general public，like the difficulty and expenses medical service，will be settled successfully.The reform of medicare payment system will encourage public hospitals developing more standardized and rationally.The adaptation between the diversified and composite payment by capitation，total budget and disease type and the modern medical system，will definitely boost a more scientific and effective management of medicare funds.

Medicare system； Modes of payment； Internal control measures.

无锡市第九人民医院行政办公室，江苏无锡，201062

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.02.005

2016-06-13)(本文编辑 周铌)