老年慢性病患者对以社区护士为主导的居家延续护理需求的质性研究①

徐九霞，韩琤琤，赵洁，马春红，张金声，黄永禧

·社区康复·

老年慢性病患者对以社区护士为主导的居家延续护理需求的质性研究①

徐九霞1，韩琤琤1，赵洁1，马春红1，张金声1，黄永禧2

目的调查老年慢性病患者对以社区护士为主导的居家延续护理的需求。方法2016年6月至8月，采用立意取样法选取社区内14名慢性病患者进行半结构式访谈，用质性研究的现象学分析法收集整理资料、分析提炼主题。结果慢性病患者对居家延续护理均表现出积极、急迫的态度。主要需求包括疾病和康复相关知识、心理慰籍关怀服务、疾病康复护理、日常安全帮助、医保政策支持。结论应支持老年慢性病患者居家延续护理，加强以社区护士为主导的专业化居家延续护理团队建设。

老年；慢性病；居家延续护理；社区；需求；质性研究

[本文著录格式]徐九霞，韩琤琤，赵洁，等.老年慢性病患者对以社区护士为主导的居家延续护理需求的质性研究[J].中国康复理论与实践,2017,23(7)：839-842.

CITEDAS：Xu JX,Han ZZ,Zhao J,et al.Needs of community nursing-based continuing home care in old patients with chronic diseases：a qualitative study[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：839-842.

随着我国人口老龄化加剧，慢性病患者日益增加，对医疗护理的需求越来越多，已成为社区卫生机构最大服务对象。我国《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》提出，要以需求为导向，丰富护理专业内涵，大力推进老年护理积极应对人口老龄化，逐步建立以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务体系，开展延续性护理服务[1]。为推动居家延续护理服务的发展，满足老年慢性病患者居家延续护理服务的需要，本研究以深度访谈方式，调查14名老年慢性病患者对以社区护士为主导的居家延续护理服务的需求。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2016年6至8月，采用立意取样法选取本社区确诊患有慢性病的14名老年人为研究对象。

纳入标准：①患社区常见慢性病高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、脑卒中、重度骨关节病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤之一(符合相关诊断标准)；②年龄≥65岁，意识清楚，思维清晰，言语表达能力正常；③自愿参与。

排除标准：有精神及交流障碍。调查对象的一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

采用质性研究中的现象学方法，以面对面的半结构式开放式深入访谈形式收集资料[2-4]。访谈者由中心护理部主任(副主任护师)、门诊护士长及慢性病健康管理护士三人组成。访谈前告知访谈对象研究目的，获得同意并签署知情同意书。以访谈对象方便为原则，约定单独会谈地点在患者家中。访谈提纲包括：①对于您的疾病需要社区护士到家里来服务吗；②针对您的疾病，您需要社区护士来家里提供什么样的帮助；③您对社区护士居家延续护理的开展有什么想法和建议。每次访谈时间30～40 min。征得受访者同意后，对访谈过程进行录音、注意观察并记录受访者的情感变化，直至没有新信息出现，即资料饱和，访谈结束。

1.2.2 资料整理

转录，反复聆听录音，将访谈内容逐字逐句记录，并标记含有重要意义的陈述；编码，按照编号依次将访谈记录编序，并建立独立文档。

1.2.3 资料分析

反复阅读前3名受访者的访谈资料，寻找可能的主题，确定初步分类类别；反复阅读其余受访者的访谈资料，寻找其有意义之处，尽量采用患者语言标记，设立码号；根据编码纲要进行归类，进一步提炼升华主题，得出研究结果。

1.3 质量控制

访谈前对访谈提纲进行多次讨论，制定出详细实施方案，并请多名专家指导，提出改进意见；尽可能选择有不同代表性的受访者，保证意见的实现和观点的暴露。访谈者与受访者进行充分沟通，说明研究目的和背景，建立信任关系；访谈中访问者灵活掌握访谈时间，保持中立态度，肯定被访者观点的合理性，鼓励其充分表达，调查人员进行记录。访谈后转录的文字稿请受访者核对是否与其原意相符。

2 结果

2.1 疾病康复相关知识的需求

本组2名患者(No.3、No.12)对自身所患慢性病的病因、治疗、预防有初步了解；9名需要医护人员进行专业化、个性化的疾病康复知识指导；3名需要指导家属的康复护理技能、技巧。

No.2：“大夫给我诊断高血压，我就按照开的药吃，医生都说高血压应注意运动、饮食。可选择哪种运动、如何运动、运动应注意哪些，这些具体的康复护理，医生没时间详细地根据我的情况指导，真需要有经验的护士来家给补补课。”

No.9：“我这‘三高’真是好多年啦，至今也没机会明白是怎么回事。每次社区举办的健康大讲堂我都很想听，可是我这行动不便没办法。要是能来家给说说就再好不过了。”

No.3：“我长期身体不好，腿脚不灵活，家属照顾我又费劲儿，有人教教我女儿照顾我省力气就好了。”

2.2 心理关怀与精神慰藉的需求

本组7名患者存在负面心理，有不同程度焦虑、抑郁、孤僻和依赖[5]。

No.3：“您看我原来就有高血压，今年又查出糖尿病。听说患这两种病的最后不是心梗、脑梗就是肾衰竭，有的更严重还要截肢，真是对自己的病情担忧、烦恼。最近明显食欲下降，夜间失眠，谁来帮帮我啊！”

No.10：“老伴几个月前走了，就留下我一人，孩子们又各自有家，我也不想给他们添麻烦，一直自己住，不想和别人交流。天天都想我老伴，常常流泪，造成血压波动大。我挺害怕的，谁能理解我的苦，带我走出去啊！”

No.12：“一直在单位返聘，年龄大身体吃力就回归家庭了。可每天除了吃饭、吃药、睡觉不知干点什么好，从忙碌到清闲真是受不了，人际交往范围也变小了，在家时间久就总和老伴因小事发生口角。而且心情一不好，血压也不稳定，想请咱们护士给出出主意。”

2.3 日常安全与预防受伤的需求

本组8名患者跌倒，有不同程度损伤。

No.7：“在家进行康复锻炼时，扶着助行器移动，不知哪个环节的问题，重心一偏就摔倒了。当时老伴正好买菜不在家，我就一直歪倒在地上，直到家人回来。看来真是要护士来家给指导下如何正确使用助行器和预防措施。”

No.14：“我是重度骨质疏松，今年过年就下蹲提个白菜，右胳膊一不小心就骨折了，当时就趴地上了。想咨询一下护士如何补钙减缓骨质疏松的进展。”

2.4 疾病康复护理能力的需求

患者需要针对疾病的饮食、运动、康复治疗、自我监测(血压、血糖、足背动脉等)、自我护理(皮肤护理、伤口护理等)等给予宣教、指导和帮助。

No.5：“我这糖尿病足破溃的部位怎么护理啊，总是好了又坏。”

No.7：“出院回到家继续进行康复锻炼。可是年纪大了有的方法会了又忘啦。要是能居家护理，我家女儿也能学会指导我了。”

No.13：“为了方便，家里给买了血压计、血糖仪、雾化器，可是这么多仪器总是掌握不好正确的使用方法和注意事项，有时和医院测得的数相比较总是有差距，想请护士来家做个示范，手把手教学比较容易掌握。”

2.5 医保政策与经济支持的需求

居家护理的经济支出困扰着大多数需求者。

No.6：“姑娘你看，我每月退休金三千(元)出头，医药费就快超过收入的一半了，再加上孩子们生活也不富裕，也帮不了什么忙。这上门服务对于我这行动不便的老人真是好事，要是免费或自己掏一部分，我还能接受，要不真护理不起！”。

No.11：“我是特困户，属于低保人员，这几年又得了糖尿病更是雪上加霜。我这糖尿病足确实需要上门给护理一下，可是出不起这上门费啊。”

3 讨论

老年人慢性病多发，病程长，发病率、复发率、死亡率及医疗费用均高。我国因慢性病导致死亡占总死亡人数的85%，经济负担占总疾病负担的70%。国内外研究表明，开展慢性病的居家延续护理是防控慢性病的重要措施[6-7]。

本研究显示，只有2名患者对自身疾病的防治有初步了解，10名患者用药、自我监测和复诊的依从性差，甚至擅自停药；6名出现并发症，另外7名患者有负面心理。8名患者因为跌倒出现不同程度损伤，14名患者存在轻、中度生活自理障碍。这与患者缺乏慢性病的防治、护理、康复的技能和知识，以及缺乏居家护理服务有关。患者迫切要求开展居家延续护理，进行适合他们的健康教育。

慢性病主要是生活方式病，是可以防控的，关键是开展居家护理，加强健康教育，教会患者实行自我管理；对老年慢性病患者的居家延续护理应以大健康为理念，以《国际功能、残疾与健康分类》为指导，依据患者的具体情况和需求，提供生理、心理、社会适应与活动能力的综合服务，除了提供必须的基础、临床、专科护理(如糖尿病足、吞咽困难、心理障碍等的护理)外，应重点进行适合老年慢性病的居家健康教育，使患者了解和掌握防治自身疾病的知识与技能，认真履行健康的生活方式和行为，提高医疗护理依从性和对疾病防控的主动性，实现自我管理[8-9]。同时依据病情，指导患者循序渐进地进行肢体活动和康复锻炼，提高生活自理和活动能力，提高预防跌倒等安全保护能力。消除或减轻影响健康的危险因素，争取获得较好的身心功能、社会功能，提高生活质量。

老年慢性病居家健康教育要针对老年人的特点。除健康教育的一般要求(如科学性、针对性、艺术性等)[10]外，还应体现以下原则。①个体化：要一对一地针对患者病情和需求进行讲解、辅导，常规的健康讲座老年人因行动不便很难参加，加之老年人有不同程度的体力、理解力、记忆力、视力、听力减退，影响听课效果。②连续性：要坚持反复地由浅入深、循序渐进地进行教育，强化记忆。③少而精：要分层次有重点地讲解，时间不宜过长。④思想性：鼓励患者战胜疾病、提高生活质量、安度晚年的信心，对负面心理进行疏导。⑤讲做结合：避免空谈，结合示范，手把手地具体指导操作。⑥定期监测：要定期检查、评估患者听课效果是否落实在行动上。可以发给患者一个记录本，由患者或家属记录患者用药、血压、血脂等有关数据，症状，康复锻炼的频率、强度等[11]。检查以表扬为主。至于健康教育的形式和方法，要因地制宜，灵活多样。除口头讲解外，还可以利用科普读物、资料、音像制品，操作示范、互联网等。

健康教育内容主要针对患者的需求，因人而异。参照本研究患者的总体需求，主要内容应包括疾病防治护理、康复、治疗的基本知识与技能，健康生活方式，用药指导与监护，饮食指导，生活自理能力练习与指导，运动(包括卧床和轮椅上活动)，预防跌倒和意外伤害的指导，一般家庭护理技术操作指导(如监测血压、血糖、体温、脉搏，伤口处理，助行器使用等)，心理疏导等。家属、陪护最好全程参与健康教育，协助辅导和监护。

慢性病病种多，专业性强。要为老年慢性病患者提供居家延续护理，必须加强专科护士培养，提供专业化护理服务，弥补常规护理工作的不足，提高护理服务质量和患者满意度[12]。德胜社区卫生服务中心于2007年～2016年先后挑选多名高学历、高年资的护理人员在三甲医院进行为期3～12个月的系统专科护理和康复学习，培养出高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病专科护士7名，伤口造口、疼痛、康复专科护士13名，健康管理师2名，心理咨询师3名，中级营养师1名。目前，中心正在筹建老年慢性病患者居家延续护理团队，以高年资护士为主导，包括家庭医生、专科护士、康复治疗师、心理咨询师、药剂师、营养师、护理员(护工或家属)等，通过互相配合与技能互补，提高团队整体专科护理能力，为开展以护士为主导的老年慢性病患者居家延续护理提供保障。

开展延续性护理，把护理服务延伸至社区、家庭，是护理工作创新管理模式。国内外研究显示，对老年慢性病患者的居家延续护理可以提高患者治疗的依从性、自我管理和生活自理能力，促进疾病康复，提高生活质量，减少患者反复入院及急诊就诊率，减轻家庭和社会负担，提升患者满意度[13-16]。美国、德国、澳大利亚、日本等发达国家针对老年人居家延续护理已经形成一套较完整的服务内容、操作模式和保险制度。我国的居家延续护理仍处在探索阶段，体制和医疗保险制度项目尚未完善，老年慢性病居家延续护理的医保收费尚未全部覆盖，很大程度影响了该项工作的开展。建议政府和相关部门把老年慢性病居家延续护理作为防控慢性病的重要措施纳入医保体系，建立长期护理保险制度，以推进老年慢性病居家延续护理工作顺利开展和可持续性发展。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.全国护理事业发展规划(2016—2020年)[J].中国护理管理，2017,17(2)：145-149.

[2]赵洁,王凌云,陈小冬,等.家属对晚期癌症患者病情告知及态度的质性研究[J].中国全科医学,2014,17(31)：14-15.

[3]江平,刘笑梅,王岚,等.天津市老年人对社区护士为主导的居家养老意愿与需求的质性研究[J].天津护理,2016,24(1)：1-4.

[4]黄美娜,陈浙一.专业差异性及规章制度对手术室团队合作影响的质性研究[J].护理与康复,2016,15(8)：719-720.

[5]叶微,杨翔.老年慢性病患者的负面心理特点及护理措施[J].职业卫生与病伤,2016,31(2)：125-126.

[6]黄勤慧,王世华,张勤.基于国内外居家护理概况对重型颅脑损伤患者延续性护理的研究探讨[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(18)：56-57.

[7]陈璐,陈湘玉.国内外居家护理概况及对我国居家护理发展方向的思考[J].中国护理管理,2012,12(7)：94-96.

[8]施小青,曹伟新,杨小芳,等.慢性病自我管理概念的研究进展[J].中华现代护理杂志,2011,17(16)：1968-1970.

[9]孙书祥.社区老年高血压患者的慢病管理与健康教育[J].中国伤残医学,2013,21(9)：423-424.

[10]吴媚.老年慢性病患者健康教育的研究[J].中国老年学杂志,2004, 24(3)：281-282.

[11]张小燕,许继晗,苏永静,等.初发脑卒中患者延续性护理需求的调查研究[J].中华护理教育,2012,9(2)：294-296.

[12]刘怡素,秦月兰,徐晓平,等.“专技、专病、专科”构建专业化护理T型人才培养模式的实践与体会[J].医学临床研究,2015,32(4)：825-826. [13]朱朝晖,吴菁华.门诊老年病人的延续优质护理服务及效果分析[J].全科护理,2016,14(8)：847-848.

[14]翟晓晴,李卉青,黄敏,等.居家护理在老年慢性病患者出院延续性护理中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(32)：3870-3872.

[15]范卉,龚秀琴.老年患者居家护理服务的发展现状与思考[J].护理管理杂志,2014,14(1)：38-40.

[16]张平平,万巧琴,大塚眞理子.日本老年护理领域中延续护理的发展及现状[J].中国护理管理,2013,13(10)：42-44.

Needs of Community Nursing-based Continuing Home Care in Old Patients with Chronic Diseases:A Qualitative Study

XU Jiu-xia1,HAN Zheng-zheng1,ZHAO Jie1,MA Chun-hong1,ZHANG Jin-sheng1,HUANG Yong-xi2
1.Desheng Community Health Service Center,Beijing 100120,China;2.Peking University First Hospital,Beijing 100034,China

HAN Zheng-zheng.E-mail：zzhan137@sina.com

ObjectiveTo investigate the needs of nursing-based continuing home care in old patients with chronic diseases in community.Methods From June to August,2016,14 old patients with chronic diseases were purposively sampled,and interviewed with semi-structure.The data were collected and refined with phenomenological analysis.Results The patients were very positive in nursing-based continuing home care.The main requirements included the knowledge about chronic diseases,psychological comforts,rehabilitation nursing,daily security help and medical insurance support.Conclusion It is necessary to support the continuing home care for old patients with chronic diseases,and strengthen the profesional nursing team building in community.

aged;chronic disease;continuing home care;community;need;qualitative study

R473.2

B

1006-9771(2017)07-0839-04

2017-03-13

2017-06-07)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.022

中国生命关怀协会居家延续护理公益服务示范项目(No.B039)。

1.北京市西城区德胜社区卫生服务中心，北京市100120；2.北京大学第一医院，北京市100034。作者简介：徐九霞(1963-)，女，汉族，北京市人，主管护师，主要研究方向：全科护理、居家护理、社区康复。通讯作者：韩琤琤(1957-)，女，汉族，北京市人，主任医师，主要研究方向：慢病防治、社区康复、临终关怀、居家护理。E-mail：zzhan137@sina.com。