冠心病患者PCI术后中医药治疗研究进展

2017-01-15潘振亚邓

中国中医急症 2017年7期

关键词：血瘀证候心绞痛

潘振亚邓旻

（1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江省杭州市红十字会医院，浙江杭州 310003）

·综述·

冠心病患者PCI术后中医药治疗研究进展

潘振亚1邓旻2△

（1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江省杭州市红十字会医院，浙江杭州 310003）

近年我国冠心病的发病率呈增长的趋势，并且死亡率远高于其他疾病。目前冠心病的治疗主要包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗、外科治疗等治疗方法。经皮冠状动脉介入术因其创伤较小、血管即时开通率高、并发症相对较少等优点，在临床上被广泛运用。但与此同时术后出现的如再狭窄、再发心绞痛、甚至再次PCI等事件严重影响患者的远期预后。而针对PCI术后的治疗以及并发症的防范，中医药具有依从性好、不良反应少、疗效良好等显著优势。故对中医药在冠心病PCI术后的应用进行论述。

冠心病 PCI 中医药治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，从而导致心肌缺氧缺血甚至坏死而引起的心脏疾病，简称冠心病［1］。目前临床上治疗冠心病均以降低心肌耗氧量、改善冠脉血供为主要目标，主要包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、外科血运重建治疗（冠状动脉旁路移植术）等方法［2］。PCI术是指通过心导管技术疏通冠状动脉，恢复冠脉血供，尽可能拯救濒死心肌，从而改善胸闷、胸痛等临床症状［3］。PCI术后常规使用抗血小板聚集、抗凝、调脂等药物进行治疗［4］。但是，许多患者PCI术后再次出现了胸闷、胸痛等症状，并且出现再狭窄、心功能不全甚至猝死等严重并发症。另外阿司匹林、他汀类等药物临床上常出现很多不良反应，不利于患者的预后。而中医药具有辨证分型、综合施治等特点，因此将中医药应用于PCI术后的治疗成为当前一个新的选择和思路。

1 病因病机

冠心病PCI术后患者如有胸闷、胸痛等临床表现，可归属于中医“胸痹”“真心痛”等疾病范畴。其病因与寒邪侵袭、情志失节、劳倦内伤、饮食失调等相关。邓铁涛等认为本病属于本虚标实之证，冠脉介入术具有活血化瘀之功效，在介入术后胸痛已缓解，即标实得到解决，但仍需要以调脾护心法固本治疗，益气固本、标本同治是关键［5］。而陈伯钧等认为虽然冠脉介入治疗在一定程度上改善了标实症状，其本虚标实的本质并没有被改变，术后瘀血仍是主要的病理产物，但病机出现新的变化，且由于手术对人体创伤导致气虚更甚，因此PCI术后病机特点是本虚为主，兼有实邪［6］。陈可冀等认为冠心病介入术后仍然是瘀血阻滞机体，但同时可伴有其他兼证，总体归结为血瘀证范畴［7］。综上所述，冠心病PCI术后的主要病机为气虚血瘀，本虚标实，其中以本虚为主，兼有瘀血、痰浊、气滞等，其病位在心，且与肝、脾、肺、肾等脏相关。

2 辨证论治

PCI术后总体属本虚标实之证，因此在辨证时应辨别虚实，分清标本。标实以血瘀为主，但常伴有气滞、痰浊、寒凝等相兼为病，本虚以气虚为主，同时可出现阴阳精血等亏虚。目前对于PCI术后尚无统一的辨证分型，现代临床医家有各自不同的见解。郗瑞席等［8］通过对1050例介入术后冠心病患者采用诊断试验的评价方法，证明了所制定的介入术后主要中医证候诊断标准的准确性，也发现了患者的中医证型主要包括：气虚证、血瘀证、痰浊证、心血瘀阻证、气虚血瘀证、痰瘀互阻证。王阶等认为本病常见以下6种分型：气虚血瘀、气阴两虚、阳虚血瘀、气阴两虚兼血瘀、气虚血瘀痰浊、痰瘀互阻［9］。孙春霞等通过对924例冠心病介入术后患者中医证候调查发现实证中以心血瘀滞证最多见，共有437例患者属本证，而在虚证中以阳虚最为多见，共有383例患者，同时发现气虚、阴虚、阳虚等虚证与血瘀、痰浊等标实证同时存在，虚实夹杂证的比例高于单纯各病理因素存在的比例［10］。总的来说，冠心病PCI术后患者证型较为复杂，可出现多种兼夹证，因此在进行临床辨证的过程中须结合患者具体情况进行综合分析，辨证施治。

3 中医药治疗

临床上治疗冠心病PCI术后以“气虚血瘀”为主要病机而进行论治，以“补虚通络、活血化瘀”为基本治法，根据不同的证候进行辨证施治。目前冠心病PCI术后的中医药治疗主要包括传统中药汤剂、中成口服药、中药注射液、中医康复等方法。

3.1 传统中药汤剂

龙卫平等应用益心饮治疗急性心肌梗死PCI术后患者，将60例患者随机分为对照和试验组，对照组为西医常规治疗，实验组为在对照组基础上加服益心饮治疗，结果发现治疗组中医主症积分明显低于对照组，并且在左室射血分数及每搏输出量等指标上治疗组较对照组均有明显改善作用［11］。常孟洁等观察了延寿逐瘀汤对PCI术后患者心绞痛临床疗效，随访结果表明使用延寿逐瘀汤后治疗组心绞痛发作次数、心绞痛持续时间明显改善，说明延寿逐瘀汤能改善患者心绞痛症状［12］。茹铁周在西医常规治疗基础上运用自拟补肾活血方对冠心病PCI术后心绞痛患者治疗，结果发现治疗组心绞痛改善情况明显优于对照组［13］。田丹枫等使用瓜蒌薤白半夏汤加味治疗PCI术后再发心绞痛且证属痰瘀互结的患者，发现在中医证候疗效、心电图总有效率方面，治疗组优于对照组［14］，说明瓜蒌薤白半夏汤加味对于PCI术后患者的治疗具有良好的疗效，标本同治，从而改善临床症状。

3.2 中成口服药

目前中成口服药主要可分为胶囊、片剂、丸剂3大类，临床上中成药的出现大大提高了中药的便捷性与患者的依从性，为中医药治疗疾病提供了便利。

3.2.1 胶囊李静等通过使用冠心舒通胶囊（主要药物组成包括丹参、丁香、冰片、天竺黄、广枣）预防急性心肌梗死PCI术后患者再狭窄的发生，将156例患者随机分为治疗组和对照组，结果发现在术后1个月治疗组在CPR和血清淀粉样蛋白A水平方面均显著低于对照组，而在心绞痛复发率方面，治疗组明显低于对照组［15］。王万梁等应用益心舒胶囊治疗急性冠脉综合征PCI术后患者，观察其对血清炎症因子的影响，治疗后治疗组CRP、IL-6血清水平显著降低［16］。张晓毅等研究了通心络胶囊对PCI术后患者血管内皮功能及脂蛋白相关磷脂酶A2的影响，结果表明治疗组降低Lp-PLA2水平更为显著，而关于可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平，对照组治疗前后比较无明显差异，而治疗组治疗后sVCAM-1水平明显下降。实验表明，通心络具有改善血管内皮功能、降低内皮损伤的功效［17-18］。

3.2.2 片剂李冬玉等将行PCI治疗的65例患者随机分为对照组32例和试验组33例，试验组在常规治疗基础上加用丹蒌片治疗，而对照组则给予等量的安慰剂，观察对患者PCI术后炎症反应的临床疗效，结果发现治疗后试验组患者的血清CRP、PTX-3指标较对照组明显降低，并且试验组在中医临床症候积分的改善也明显优于对照组，说明丹蒌片能够明显改善临床症状，抑制炎症反应［19］。王凯丽等运用护心康片干预PCI术后再狭窄的防治，结果发现治疗组冠脉再狭窄率较对照组明显降低，并且心电图及心绞痛方面差异均具有统计学差异，说明护心康片能降低再狭窄率，并能缓解患者的临床症状，改善生活质量［20］。

3.2.3 丸剂张小兰等研究了麝香保心丸对于PCI术后血清心肌损伤标志物及心功能的影响，研究结果发现治疗组在治疗4周后的左心室射血分数高于对照组，而NT-proBNP则明显低于对照组，并且在治疗期间观察组主要心血管不良事件发生率低于对照组［21］。贺青军等观察了益气舒心丸对冠心病PCI术后患者左心室舒张功能的影响并探讨相关机制，发现治疗组气虚证、血瘀证积分、内皮素-1、CRP较对照组明显降低，而NO与对照组相比则明显升高，同时心导管测压各项指标亦明显改善，说明益气舒心丸可以改善患者血管内皮功能以及左心室舒张功能［22］。

3.3 中药注射液黎清华等观察参麦注射液对急性心肌梗死患者PCI术后心肌的影响，结果发现治疗组在术后左心室舒张末内径、收缩末内径、左心室射血分数方面改善程度明显优于对照组，且不良事件发生率低于对照组［23］。危金松等使用疏血通注射液在常规抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗基础上治疗冠心病PCI术后心绞痛，结果证明其能够有效的改善心绞痛情况，提高患者生活质量［24］。

3.4 其他治疗

朱筱婧等采用中西医结合康复方法治疗PCI术后患者，其中对照组35例予常规西医治疗，观察组35例予中西医结合康复治疗，中医康复治疗包括取足三里、太冲、合谷、太溪、三阴交、内关等穴位进行针刺治疗以及太极拳、步行等低强度有氧运动，结果表明观察组患者左心室射血分数和代谢当量与治疗前和对照组相比有明显增加，并且主要心血管不良事件发生率较对照组明显降低，说明中医康复治疗PCI术后患者是有效的［25］。在临床实践中中医药远远不止上述治疗方法，还包括穴位敷贴、推拿、艾灸等治疗方式。只有针对患者的具体病情综合辨证分析，选择最佳的治疗方式才是最有效的。

4 总结与展望

综上所述，基于中医学整体观念和辨证论治的特点，结合患者的具体情况进行辨证分析，坚持辨病与辨证相结合的诊治思路，使用中医药治疗冠心病PCI术后不仅可以有效的减少药物不良反应，改善患者的胸闷、胸痛等临床症状，还可以减少术后并发症的发生，提高患者生存质量，改善远期预后。研究表明，活血化瘀类药物可以扩张血管，改善血管内皮细胞的功能，拮抗和溶解血栓形成、抑制血小板聚集等功能，从而增加血流量和降低血黏度［26］。补气类药物可以提高细胞内超氧化物歧化酶活性，增强清除氧自由基能力，有抑制血小板聚集的功能，从而影响机体的血液流变学指标的变化。同时近年来的临床试验也表明中医药对于PCI术后的治疗及并发症的防治具有显著的疗效。

但是同时研究中也存在着一些不足，目前关于冠心病PCI术后的证候分型尚没有形成一致的共识，亦缺乏大样本、多中心的临床试验研究，同时缺乏中医药对于冠心病PCI术后患者远期预后的研究。因此对于今后的研究方向，希望可以基于辨证论治的原则下通过大样本、多中心的研究来形成中医诊治共识，并且可以进一步研究冠心病PCI术后患者的证型与相关检查指标、再狭窄率及其预后的相关性，进一步明确不同证型的患者之间预后的差异性，针对性给予不同的治疗措施，且可以结合现代先进工艺改进中医药给药方式从而提高患者依从性，进一步提高中医药治疗冠心病PCI术后的疗效。

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