中医院心肺复苏培训和实践中的误区及对策探讨*

杨 石 何文锦刘 凡

（重庆市中医院，重庆 400011）

·急症教学研究·

中医院心肺复苏培训和实践中的误区及对策探讨*

杨 石 何文锦△刘 凡

（重庆市中医院，重庆 400011）

我国各级中医院广泛开展心肺复苏培训和临床实践，但存在下列理论认识和实践误区：过分强调指南版本的更新，忽略旧版本的合理内容；多参考国际指南，不能完全适应我国心肺复苏实践；规范的中西医结合心肺复苏尚处起步阶段，初步体现中医特色；执行单一的肺复苏流程，不能适应多种复苏环境；存在培训的形式化，情景真实性不足；对医护要求偏低，非医护人员缺乏急救意识和技能；忽略心肺复苏中诸多的细节问题。中医院在心肺复苏培训和实践中应立足指南，体现一定的中医特色，促进中医院急救水平的提高。

中医医院 心肺复苏

心肺复苏是每个医务工作者必须掌握的技术，中医类别医护人员亦不能除外。目前各级中医院均高度重视心肺复苏，危急重症诊疗水平不断提高，但在心肺复苏培训和临床实践中存在一定误区，未在心肺复苏中体现中医药特色，笔者为此进行调研并探讨对策。现报告如下。

1 强调指南版本的更新，忽略旧版本的合理内容

10余年来，《AHA心肺复苏及心血管急救指南》相继推出2000版、2005版、2010版和2015指南更新。循证医学的指导性、时效性督促各级中医院主动及时地按照最新版本的流程进行培训，这点值得肯定。但学习时存在全盘接受新版本内容，武断认为旧版本内容过时而排斥的误区。需强调的是新版本部分更新并不能完全替代旧版本相关内容，即使2015指南更新也仅是“更新”而非对2010版全面修订。

心肺复苏指南的更替是循证医学发展的表现，应认识到即使新版本的高级别证据仍不多，很多实践中亟待回答的问题尚无高级别循证证据支持，甚至仅源于专家推荐。2015指南更新中的所有建议也仅1%基于最高证据水平，25%的建议被认定为1级（强建议），大部分建议（69%）都只有最低证据水平的支持［1］。一些关键问题（如复苏的操作顺序、胸外心脏按压的深度和频率等）出现新的推荐，不能认为这是由错误到正确的质变，这是医学螺旋式自我完善的修正过程。如早期对胸外心脏按压的深度要求3～5 cm，后强调按压的有效性而在2010版中要求胸外心脏按压的深度≥5 cm，在随后的实践中发现存在按压过度而导致骨折，故在2015指南更新中要求胸外心脏按压的深度至少是5 cm，不超过6 cm。与此类似的是电除颤次数从连续3次到1次，人工呼吸与胸外心脏按压比例从15∶2到30∶2，这些关键问题在各版本中的变迁是一脉相承的完善过程，体现了循证证据在尽可能地接近真实临床实践，强调治疗有效性和安全性，但不能认为既往指南中推荐使用的治疗方法不安全或无效，只是新版本指南不再推荐或不再强调而已。实际上每当AHA在推出心肺复苏新版本时都会强调 “当前的推荐并不意味着以往指南中使用的治疗方法不安全或无效”。笔者认为明智的方法是紧跟新指南，但不应排斥老版本中的合理核心思想，应特别关注老版本中合理的技术细节。中医院医护人员对各版本指南全文阅读和思考能力相对欠缺，但仍应尽可能地加以学习提高。

2 实践多参考国际指南，不能完全适应我国心肺复苏实践

目前我国中医院心肺复苏培训和实践多直接参考《AHA心肺复苏及心血管急救指南》，但我国在急救医疗体系的完备性、效率性上尚与美国等发达国家有较大差距。如我国缺乏可进行基础生命支持操作的医疗急救员，更缺乏经过初步基础生命支持培训的普通群众，猝死者难以获得目击者早期有效的基础生命支持。我国公共场所未强制性配备昂贵的AED（自动体外除颤仪），难以进行早期电除颤以挽救生命。我国医疗资源配置差异很大，不同地区存在明显的医疗技术水平差异，如某些基层中医院全院只有一台除颤仪，难以进行早期电除颤。指南推荐的血管加压素、r-tPA在我国基层中医院尚难以推广。基层中医从业人员对指南的理解和掌握程度尚存疑问。

2009年《中国心肺复苏指南（初稿）》［2］发布，体现了AHA心肺复苏指南倡导的心肺复苏核心策略，但因我国所能提供的心肺复苏证据不足，难以体现我国国情和医疗实践。《2016中国心肺复苏专家共识》［3］发布，其“三预”“三化”和“三生”原则体现了一定中国特色的心肺复苏整体方略与目标，其在医疗条件不足地区和基层医院的适用性尚待观察。各地中医院较同级西医院在人员医学背景、设备配置和管理理念上尚存一定差距，高质量的心肺复苏培训和实践存在更大难度，但应以此为契机，增强中医院危急重症处理能力。

3 规范的中西医结合心肺复苏尚处起步阶段

目前中医院强调危急重症中医药的参与，但在心肺复苏中如何体现中医特色和进行临床研究则是难点。2007年 《心肺复苏与中西医结合急救指南 （草案）》［4］发布，它是在《2005AHA心肺复苏及心血管急救指南》的基础上融入了中医药内容，对中医院心肺复苏工作具有指导性。该指南推荐在复苏中可使用生脉注射液、参附注射液、清开灵注射液、脉络灵注射液、安宫牛黄丸。但上述推荐的临床证据级别均不高，仅2篇非严格随机对照试验研究参附和生脉注射液对复苏成功率的影响［5-6］。部分药物证据并非源于心肺复苏运用的研究，而是源于对缺血性心脏病、休克、心衰研究结论的扩展［7-9］。2010年广东省中医院报道99例心肺复苏病例中有29例应用中成药，占29.2%，其中应用最多的中成药为参附注射液24例（24.2%），其次为参麦注射液3例（3%），另外还有生脉注射液和醒脑净注射液各1例，各占1%［10］，提示心肺复苏中的中医辨证多为厥脱，需益气回阳固脱为主。笔者认为中药注射液应用是中医院心肺复苏抢救的一大特色，但亟待高质量循证证据支持。笔者还认为，中医药的优势可能是在自主呼吸循环恢复后的脑功能恢复、多器官功能衰竭防治方面。目前已有研究提示中医药对复苏后多器官功能障碍综合征具有多层次、多靶点影响［11］。早期针刺治疗可改善心肺复苏后患者的神经功能状况，促进神经系统恢复，提高患者的生存质量［12］。应进一步开展基础和临床研究，以证明中药、针灸等在心肺复苏中的有效性，以获得国内和国际认可。

4 单一心肺复苏流程，不能适应多种复苏环境

《2010AHA心肺复苏及心血管急救指南》提供通用的心肺复苏核心策略［13］：立即识别心脏骤停和启动紧急医疗救援系统；强调胸外心脏按压的早期CPR；如有指征就迅速除颤；有效的高级生命支持；整合的心脏骤停后处理，但核心策略难以涉及各具体情况。2010年指南也指出推荐的方法并不适于各种场合下的所有抢救人员和全部患者。

笔者认为心脏骤停发生有多种病因 （心脏或非心脏因素）、各种情况（目击或非目击）、各样环境（院内或院外、院内不同科室）。因此心肺复苏流程就必然存在明显的差异，这使得应用指南推荐的单一复苏流程是不够的。应该结合医院、科室的具体情况而编写本院，不同科室的心肺复苏操作流程。如对大部分普通科室强调基础生命支持流程的掌握，对急诊、心内等科室进一步强调高级生命支持技能，对监护室还需强调心脏骤停后系统化管理能力。笔者在院内培育课题资助下编写出具有自己医院特色的院前急救、院内公共环境、院内普通病房、院内心内科病房、ICU病房的成人生命支持操作流程，体现了不同环境下心肺复苏的差异性、针对性。

心肺复苏指南的实践就是将指南本土化、本院化的过程，而不是不加区别地照搬。已有根据《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》制定院内心肺复苏流程，从而提高院内心肺复苏抢救成功率的报道［14］。笔者建议应结合各个科室的病种特点、现有的急救水平、设备和药物，编写出属于自己科室的心肺复苏流程，这样的流程才最有效。如CCU病房患者被发现室颤导致猝死，医护心肺复苏第一步是识别室颤后手动除颤，而常规的胸外心脏按压。在心内科处理室颤、室速药物治疗应是指南优先推荐的胺碘酮，而非处于二线地位的利多卡因。溶栓时间窗内的急性心肌梗死或脑梗死，适宜指南推荐的溶栓药物r-tPA，而非证据不足的尿激酶。在急诊科乌头碱中毒致猝死患者在复苏后可考虑大剂量甘草免煎颗粒经胃管鼻饲运用以解毒。实践中应该将指南个性化地运用到每一例心肺复苏抢救中去，尽可能结合中医药及针灸治疗。

5 存在培训的形式化，情景真实性不足

目前各种心肺复苏技能竞赛受到各级中医院关注，但技能竞赛具有一定的“表演性质”，与临床实际心肺复苏差异甚大，绝不能以竞赛成绩代表心肺复苏培训与实践水平。此外，培训主管部门多注重心肺复苏培训人员数量，但对培训质量重视尚不够，受训医护人员仍难以真正进行临床心肺复苏抢救。

目前有条件的中医院心肺复苏培训采取视听培训、高仿真模拟人方式，这值得推荐。但常规心肺复苏培训最大的缺陷是情景性差，未真正模拟出真实抢救环境。多数中医院心肺复苏培训只涉及双人基础生命支持操作，实际培训中存在背诵复苏指令、机械进行流程、例行公式化的缺陷，对更复杂，但更重要的多人团队高级复苏重视不够，人为将基础生命支持和高级生命支持培训割裂，其培训效果堪忧。有鉴于此，笔者所在的心内科将心肺复苏培训设置在真实病房，以高仿真模拟人安置在病床模拟患者，医护人员从识别心脏骤停开始，即以多人团队形式，在基础生命支持基础上（尽量减少中断的持续高质量胸外心脏按压、气道开放和球囊面罩辅助呼吸），高级生命支持早期介入和多环节同时协同进行（早期手动除颤、高级气道建立、急救药物早期应用），尽可能地模拟出真实的病房抢救环境。已有研究发现对急诊科医护以团队形式（4人）实施心肺复苏培训能提高复苏时效性，增强医护人员的急救意愿比例及其急救知识与技能评分［15］，值得效仿。

还需注意的是，部分中医院由医务部、护理部分别对医生、护士进行心肺复苏培训，这不符合临床复苏实践中医护协作的真实情况。笔者在医院推行心肺复苏规培时以科室为单位对医护同时进行培训，避免了这一不足。指南还认为对医护人员心肺复苏定期考核和再培训很重要，但不加区别、不分层次地在新入职人员培训、年度三基考核、职称晋升、工资升级中单纯考核教条化的基础生命支持，以心肺复苏技能代替被考核者的临床技能也是不恰当的，应尽可能地去除考核中行政化、例行公事化的缺点。

6 对医护要求偏低，非医护人员缺乏急救意识和技能

2010版《AHA心肺复苏及心血管急救指南》［13］基础生命支持兼顾医学专业人士、非医学专业人士，导致内容编排较混乱，易造成误解而降低对医学专业人士要求。如通过呼吸、动脉搏动情况判断心脏骤停的描述易让医学专业人士造成误解。需注意的是2010版对医学专业人士仍要求对呼吸进行评估，但删除“看、听和感觉”方法。这就产生一个疑问，该采用何种方法进行呼吸状况判断？指南并未建议一种新的呼吸状况判断方法，这无疑造成实践的疑惑。而且指南对动脉搏动判断仅是“弱化”，并非取消，切莫误解。2015指南更新的一大进步是将基础生命支持的内容分为医学专业人士、非医学专业人士两部分，条理更清晰而减少误解。笔者认为对专业医务人员仍宜强调对呼吸、动脉搏动的判断。笔者在心肺复苏培训和实践中同时检查呼吸和动脉搏动以节约宝贵时间，这恰好在2015指南更新中也得到体现和推荐。

笔者认为所有医护人员均应掌握基础生命支持操作技术，猝死发生率高的科室医护人员更应主动地或强制地进一步掌握可除颤心电图识别、手动电除颤、高级气道建立、急救药物运用等技能，能随时、随地进行团队形式的复苏。

笔者发现心肺复苏培训和实践中存在对医生要求较高，但对护士要求偏低的现象，但指南并不认为心肺复苏中医护职责存在差异，这是我国传统医护地位差异使然。基础生命支持主要依靠施救者的双手行胸外心脏按压、气道开放、人工呼吸等简单的动作即可救命，并无高深的医学理论，无论医生或护士均可达到相同的复苏效果。经长期严格培训的ICU护理人员同样能掌握高级生命支持操作技能，有经验的护理人员同样能成为心肺复苏抢救的指挥者。

笔者还发现心肺复苏培训总遗忘特检放、药房、导医等医、药、护人员，所有医护人员均为猝死患者的抢救者。故笔者在在医院推行心肺复苏规培时对辅助科室部分医护人员进行基础生命支持培训。还需注意在医院的每个地点均可能发生猝死事件，笔者建议在二级以上中医院公共场所（门诊大厅、辅助科室、药房等）应放置球囊面罩和除颤仪，准备猝死急救预案。对医院行政后勤人员也应进行基础生命支持培训，强调对猝死的识别、呼救、心脏胸外按压、气道开放、球囊面罩人工呼吸，为进一步生命支持赢得时间。笔者还对所在科室的专业陪护人员、保洁人员进行简化版基础生命支持培训，包括猝死的识别、呼救和力所能及的心脏胸外按压，因为他们可能是猝死的第一目击者和施救者。总之，医院的各类、各级人员均应是心肺复苏的积极参与者和实践者，而非不具备能力的旁观者。

7 忽略心肺复苏中的细节问题

目前中医院从业人员以中医类别为主，部分医护人员西医知识欠缺且老化，仍停留在指南前时代，如忽略高质量持续胸外心脏按压、早期电除颤的重要性，反而本末倒置地过早建立静脉通道或药物治疗。在抢救药物使用方面，部分医护人员仍习惯性静推“心三联”进行粗糙的药物抢救，难以在复苏中分析心律失常并针对性用药或电除颤。对无自主呼吸的患者反复使用呼吸兴奋剂，却未开放气道和人工呼吸，缺乏熟练使用球囊面罩辅助呼吸的能力。这说明中医院定期规范化培训心肺复苏，强化中医类别医护人员急救能力的重要性。

持续高质量的胸外心脏按压是最需要贯彻但又是最被忽略的环节，笔者发现胸外心脏按压往往被不必要的干扰多次中断，导致复苏成功率明显降低。干扰因素如下：过早建立静脉通路，反复检查心律/动脉搏动，不顺利的气管插管，连续多次电除颤，过长的胸外心脏按压轮换等，笔者认为应通过反馈机制和事后分析方法尽可能减少上述不必要干扰。

值得关注的是某些科室对人工胸外心脏按压操作尚待提高，却跨越式地使用机械活塞装置行胸外心脏按压，但这并不能改善心脏骤停患者的预后。部分医务人员对气道开放关注不够，低估球囊面罩的呼吸辅助作用，未掌握其使用技巧，或过早建立高级气道和过度依赖机械通气，这并不利于心肺复苏成功率改善。

还有许多细节问题值得关注，如复苏时气垫床是否放气？当有床垫时是否放置复苏板？如何快速有效更换已疲劳的胸外心脏按压操作人员？病床床头板是否拆除以方便多人复苏操作、气道管理？心肺复苏时患者衣着厚衣物怎么办？胸外心脏按压的深度如何达到至少是5 cm，不超过6 cm的苛刻要求？未建立高级气道情况下多人（≥3人）进行成人心肺复苏，是否必须遵循胸外按压∶通气比例30∶2？诸如此类的细节问题还有很多值得关注，但指南的确无法回答心肺复苏中诸多细节问题，这需要中医院的医护人员在实践中运用已有知识合理扩展，从而较好地解决上述问题。

8 结 语

心肺复苏成功要素之一在于心肺复苏的技术、经验和自信心。笔者调查发现，尽管医护人员均多次参加心肺复苏培训，但技能掌握仍不足。笔者调查还发现中医院医护人员对心肺复苏掌握情况是：医生强于护士，二线医师并不明显强于一线医师，非内科医生普遍弱于内科医师。一些国家级重点学科医护人员心肺复苏技能掌握令人堪忧。仅少数科室能完成基础和高级生命支持，建立了急救团队。各级中医院广大医护人员迫切希望真正掌握心肺复苏技术，希望各级中医院在心肺复苏培训和实践中避免上述误区，尽可能体现中医药特色，促进中医院急救水平的提高。

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M isunderstandings and Countermeasures of Cardiopulmonary Resuscitation Training and Practice in Chinese M edicine Hospital

YANG Shi，HE Wenjin，LIU Fan. Chongqing Hospital of Traditional ChineseMedicine，Chongqing 400011，China.

The training and clinical practice of cardiopulmonary resuscitation（CPR）have been widely carried out in hospitals of traditional Chinesemedicine at various levels，but there are followingmisunderstandings in the theory and practice：overemphasis on the update of the guide version，and ignoring the reasonable content of the old version；multi reference of international guidelines can't fully adapt to cardiopulmonary resuscitation practice in China；standardized traditional Chinese and Western medicine combined with cardiopulmonary resuscitation is still in its infancy，and initially reflects the characteristics of traditional Chinesemedicine；the implementation of a single lung recovery process can't adapt to a variety of recovery environment；formal training，and lack of situational authenticity；the demand for doctors and nurses is low，and non-medical staff lack the awareness and skills of emergency treatment；ignoremany details of CPR.In the training and practice of cardiopulmonary resuscitation，based on guidelines，TCM hospitals should reflect certain characteristics of traditional Chinesemedicine，and promote the improvementof first-aid level in TCM hospitals.

Traditional Chinesemedicine hospital；Cardiopulmonary resuscitation

R278

A

1004-745X（2017）07-1207-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.024

2017-04-09）

重庆市中医院院内培育课题资助项目（2012-3-4）

△通信作者（电子邮箱：13883993050@163.com）