早产儿脐静脉置管相关性肝脏病变4例并文献复习

杨 冬，郭金珍，李清红，曾军安，柯 华，李占魁

(西北妇女儿童医院新生儿科，陕西 西安 710016)

早产儿脐静脉置管相关性肝脏病变4例并文献复习

杨 冬，郭金珍，李清红，曾军安，柯 华，李占魁

(西北妇女儿童医院新生儿科，陕西 西安 710016)

目的探讨早产儿脐静脉置管术后并发肝脏病变的临床表现、影像学特点、原因、防治和预后。方法总结分析西北妇女儿童医院新生儿重症监护室病房2015年2月至2016年2月4例极低出生体重儿脐静脉置管术后致患儿肝脏出现占位性病变的临床资料(包括置管指征、深度、应用时间，并发症及预后等)。结果新生儿重症监护室1年来脐静脉置管共162例，发生脐静脉置管深度移动至肝区后并发肝脏病变4例，发生率为2.4%，其共同特点是脐静脉置管术后前期脐静脉定位良好，脐静脉置管术后因腹胀、肝大、反应差及脐部红肿、脓性分泌物或无明显特异临床表现等原因再次定位，脐静脉置管均异位至肝区。肝功能出现不同程度受损，肝酶升高，肝脏B超表现出肝脏不均质回声区，无明显血流信号，肝脏CT表现为无明显强化的低密度影，1例出现肝脓肿，1例出现渗出、水肿坏死。肝脏不均质回声区随着拔出脐静脉置管后逐渐减小或消失，肝脓肿积极给予抗生素抗感染治疗后，逐渐缩小。所有患儿随访至4月龄，一般情况均良好，肝脏不均质回声区均缩小，肝脓肿缩小，预后良好。结论早产儿脐静脉置管术相关性肝脏病变与脐静脉移位，尤其是下移至肝区有关。脐静脉置管术后一定要牢靠固定，加强护理，每天观察脐静脉深度，避免肝区输液。

早产儿；脐静脉置管；肝区移位；肝脏病变

近年来极低出生体重儿、超低出生体重儿及危重症患儿救治率增加，因其生后早期胃肠摄入少，并发症频发，特别是极、超低出生体重儿，中心静脉置管极其重要[1]。脐静脉置管术简便、快速、安全的特点在抢救和治疗中尤为突出，并可减少反复穿刺带来的患儿痛苦及感染等风险。本文拟通过分析1年来西北妇女儿童医院新生儿重症监护室4例极低出生体重儿脐静脉置管术后致患儿肝脏出现占位性病变的临床资料，探讨如何更好地防治脐静脉置管术并发症的发生。

1临床资料

1.1一般资料

收集西北妇女儿童医院新生儿科2015年2月至2016年2月脐静脉置管患儿共162例，其中患儿出生体重700～<1 000g 12例，1 000～1 300g 56例，<1 300～1 500g 62例，>1 500g 32例。126例中发生4例脐静脉置管术后肝脏异常回声区病变，4例患儿孕周均为29±1周，出生体重1 300±100g，生后1h即给予脐静脉置管。

1.2置管方法

脐静脉置管在征得家属同意后，签署治疗同意书后进行操作。置患儿于远红外辐射台上，仰卧位，固定四肢，监测血氧饱和度，参照《实用新生儿学(第4版)》方法：①计算导管插入深度[2](剑突到脐距离再加0.5～1.0cm)。②将患儿放置仰卧位，用尿布或布单包裹双下肢，以稳定患儿。③消毒脐周围，穿隔离衣，戴手套。铺无菌洞巾，暴露脐部区域，脐带根部系上一个脐丝带。用解剖刀切除脐带的多余部分，保留0.5～1.0cm，用止血钳向上钳住脐带的根部，用镊子打开并扩张脐静脉，插入导管，并确定需要插入导管的长度。④在脐带根部做荷包缝合，轻轻勒紧，绕脐带3圈并系紧打结。⑤X线片证实导管位置，待位置确定后固定，并做标记。

2结果

病例1：孕周29+1周，出生体重1 370g，生后1h给予脐静脉置管，定位膈上1cm，生后5天后出现腹胀，肝大，脐静脉处稍红肿，X线片再次定位脐静脉置管膈下0.9cm，拔管。患儿一般情况可，监测C反应蛋白轻度升高(11mg/L)，肝功谷草转氨酶(52IU/L)及谷丙转氨酶(71IU/L)轻度升高，血培养及导管管端细菌培养阴性。日龄11天行腹部B超示肝右叶不均质回声区(大小为55cm×53cm×41cm)，无明显血流信号。对患儿积极行对症支持等处理，肝脏病变未作特殊处理，临床反应好转。拔除脐静脉置管后，随访C反应蛋白3天恢复，肝功谷草转氨酶及谷丙转氨酶好转(1周恢复正常)，随访腹部B超示肝右叶不均质回声区逐渐缩小(日龄38天时，大小38cm×30cm×36cm)。日龄14天行肝脏CT示肝右叶肿块，无强化，包绕门静脉。日龄42天复查肝脏CT：肝右叶病灶范围较前缩小，无强化。随访至患儿4月龄，患儿一般情况良好，行腹部B超，肝右叶不均质回声区逐渐缩小。

病例2：孕周29周，出生体重1 370g，生后30min给予脐静脉置管，定位膈上1cm，日龄12天随访胸腹片脐静脉定位于膈下0.8cm，拔管，脐静脉导管管端细菌培养阴性。日龄14天体温升高，反应差，血常规显示白细胞降低(2.6×109/L)及C反应蛋白升高(64mg/L)，肝功谷草转氨酶(102IU/L)升高，血培养光滑假丝酵母菌阳性，院内感染性真菌败血症，按真菌败血症抗感染治疗。日龄24天因肝大明显行腹部B超示肝右叶不均质回声区，无明显血流信号(大小25cm×21cm×16cm)，对患儿积极对症支持及抗真菌败血症治疗，肝脏病变未作特殊处理，临床反应好转。真菌败血症疗程中，随访血常规指标好转(18天内)，随访肝功谷草转氨酶及谷丙转氨酶好转(1周恢复正常)，随访腹部B超示肝右叶不均质回声区逐渐缩小(日龄56天，大小11cm×7cm×3cm)。日龄27天行腹部CT检查示肝右叶大片状稍低密度阴影(大小21cm×11cm×18cm)，合并少量积气，日龄58天随访腹部CT示肝右叶低密度阴影较之前的范围缩小(大小16cm×7cm×13cm)，无强化。随访至4月龄，随访B超示肝右叶不均质回声区基本消失。

病例3：孕周28周，出生体重1 270g。生后1h给予脐静脉置管，定位膈上1.8cm，日龄8天反应差，脐静脉处有脓性分泌物，脐静脉置管定位位于膈下0.8cm，拔管。血常规示白细胞(26×109/L)及C反应蛋白升高(21mg/L)，肝功谷草转氨酶(104IU/L)及谷丙转氨酶(94IU/L)均升高，脐静脉导管管端因污染未行培养，血培养阴性。日龄13天行腹部B超示肝脏脓肿(16cm×20cm)及肝右叶不均质回声区，无明显血流信号(大小24cm×23cm×18cm)。对患儿积极对症支持治疗，并给予氨苄西林钠抗感染治疗，肝脏病变未作特殊处理，临床反应好转。随访血常规指标好转(5天内)，随访肝功谷草转氨酶及谷丙转氨酶好转(9天恢复正常)。随访腹部B超：肝脏脓肿，缩小缓慢，肝右叶不均质回声区逐渐缩小。日龄46天随访腹部B超：肝脏脓肿(22cm×19cm)及肝右叶不均质回声区，无明显血流信号(大小20cm×18cm×10cm)。日龄38天肝脏CT：肝右叶多发片状低密度影，无明显强化。随访患儿至4月龄，患儿一般情况良好，但未行腹部B超监测。

病例4：孕周29周，出生体重1 300g，生后1h给予脐静脉置管，定位膈上0.3cm，生后4天出现腹胀，脐静脉置管定位位于膈下0.8cm，拔管。患儿出现腹胀时，检测血常规白细胞及C反应蛋白正常，肝功谷草转氨酶(54IU/L)及谷丙转氨酶(47IU/L)轻度升高，血培养及导管管端细菌培养阴性。日龄12天因肝大行腹部B超示肝右叶不均质回声区(大小59cm×46cm×43cm)，无明显血流信号。对患儿积极对症支持治疗，肝脏病变未作特殊处理，随访肝功谷草转氨酶及谷丙转氨酶好转(1周恢复正常)，拔出脐静脉置管后随访血常规及C反应蛋白正常，复查腹部B超示肝右叶不均质回声区逐渐缩小(日龄39天，大小35cm×18cm×20cm)。日龄14天行肝脏CT示：局部肝脏炎症(渗出、水肿坏死)。日龄49天复查肝脏CT：肝脏炎症病变较之前明显好转。随访至患儿4月龄，患儿一般情况良好，行腹部B超，肝右叶不均质回声区基本消失。

以上4例脐静脉置管术后不同程度肝脏病变患儿，其共同特点是脐静脉置管术后前期脐静脉定位良好，脐静脉置管术后因腹胀、肝大、反应差及脐部红肿、脓性分泌物或无明显特异临床表现等原因再次定位，脐静脉置管均异位至肝区。肝功能出现不同程度受损，肝酶升高，行肝脏B超表现出肝脏不均质回声区，无明显血流信号，1例出现肝脓肿。肝脏CT表现为无明显强化的低密度影，病例4出现渗出、水肿坏死。肝脏不均质回声区随着拔出脐静脉置管后逐渐减小或消失，肝脓肿积极给予抗生素抗感染治疗后，逐渐缩小。所有患儿随访至4月龄，一般情况均良好，肝脏不均质回声区均缩小，病例3肝脓肿缩小，预后良好。

3讨论

脐静脉置管术是将一次性导管插入脐静脉，经脐静脉导管置入下腔静脉的一种技术。近年来，随着极低出生体重儿存活率逐年提高，脐静脉置管术简便、快捷、安全的特点在临床上逐渐体现出来，能够提高抢救和治疗的成功率，可避免反复穿刺，减轻反复穿刺的痛苦及感染发生率。

近年来，随着脐静脉置管术越来越多的应用，其并发症也随之增多。脐静脉置管术后导管尖端位置是否合适直接关系到并发症的发生[3-4]，如出血，穿孔入腹腔、脐尿管，心律失常，心包填塞，血栓形成，肺梗死，肝脓肿，肝机械性损伤及渗出液引起肝脏实质性损伤等。而有关脐静脉置管术后肝脏损害的报道并不多，据吴慧等[5]报道，85例脐静脉置管新生儿中7例肝脏彩超异常，其中4例肝脓肿，2例肝内血肿，1例输液渗出。据陈路增等[6]报道2001—2012年发现5例脐静脉置管术后患儿肝脓肿病例。据田淑平等人于2012年报道2009—2011年630例脐静脉置管发生并发症共25例(3.97%)，其中导管相关性败血症10例(1.58%)，坏死性小肠结肠炎(NEC)8例(1.26%)，导管移位4例(3例渗液，1例肝脓肿)，双下肢浮肿3例(0.48%)。脐静脉置管用做中心静脉使用时正确的导管尖端位置应为(X线片定位)膈上1cm～膈下1cm(足月儿)或膈上0.5cm～膈下0.5cm(早产儿)，但导管尖端位于膈下，不能判断是否插入下腔静脉，Meberg等于2010年统计报道提示超声定位可用于判断位于膈下的脐静脉导管尖端是否插入下腔静脉中。脐静脉置管移位导致的肝损伤临床表现多样，与损伤性质有关，也可能无任何临床表现。最常见表现为腹胀和肝肿大，也可能以黄疸加重、低血压、贫血、肠鸣音减低、门静脉高压等为表现[7]，液体外渗导致肝损害的患儿大部分需拔除脐静脉置管导管，对症治疗，极少数需穿刺或引流[8]。

分析西北妇女儿童医院1年来脐静脉置管162例中发生脐静脉置管移位4例病例，前期脐静脉定位良好，脐静脉置管术后出现：肝大、腹胀、脐静脉处出现脓性分泌物等临床表现，随访X线片，脐静脉导管移位，随访B超出现肝脏内异常回声区(4例均为肝脏实质损害，1例合并肝脓肿)。因而，总结脐静脉置管注意事项：①严格操作，操作人必须熟悉脐静脉解剖结构，经过正规培训，操作过程严格消毒，技术娴熟，动作轻柔。②正确计算脐静脉置管长度，有两种计算方法：剑突到脐的距离加0.5～1.0cm；Vail等于2010年统计研究得出的脐静脉置管长度计算公式：脐带残端(cm)+(kg×3+9)/2。我院采用前一种方法。③脐静脉置管中穿刺时应充满肝素液，避免空气进入。④操作时注意技巧，患儿四肢固定，腹部稍抬高，导管穿刺时轻压肝区，以利于导管更顺利进入肝区，穿刺过程中可感到轻微的突破感，直至达到约预算长度处，回抽可见血液顺利回流。如遇到导管明显受阻，不能将脐静脉导管插入预定位置，只能退出到距脐根部3～5cm重新定位后作为外周静脉使用。⑤脐静脉置管固定要牢靠，可改良常规的荷包缝合，加固导管与脐带之间的联系，使导管固定更牢固。⑥脐静脉定位准确，安全定位位置是膈上0.5～1cm处。脐静脉处每天消毒，查看导管位置，若导管位置异位，需重新拍片定位，必要时拔除。脐静脉置管处若存在渗液、渗血、红肿，腹壁脐静脉走行处红肿应立即积极对症干预，消毒，必要时拔除。注意巡视病房，及时发现异常。若条件允许，可超声定位，超声定位有更大的优越性，可达到96.4%的敏感性和93.9%的特异度，明显高于X线定位[9]，且减少了辐射暴露的几率，且B超监测可以有效地预防脐静脉置管移位。

总之，脐静脉置管是目前救治早产儿、超早产儿及危重新生儿维持静脉通路，保证能量供给、维持正常血糖及给药的重要途径之一，操作相对简单、安全，且脐静脉置管成功率高，但为了避免脐静脉置管的相关并发症，我们要做到严格无菌、准确定位、加强护理、密切监测、适时拔管，才能更有效地在临床中应用这项技术。

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[5]吴慧,柳国胜.新生儿脐静脉置管术后肝脏超声表现的临床分析[J].中国医学影像技术,2015,31(2):272-274.

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[专业责任编辑：艾 婷]

Fourprematureinfantswithhepaticlesionsrelatedtoumbilicalvenouscathetersandliteraturereview

YANG Dong, GUO Jin-zhen, LI Qing-hong, ZENG Jun-an, KE Hua, LI Zhan-kui

(DepartmentofNeonates,NorthwestWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710016,China)

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations, imagin characteristics, causes, prevention and treatment, and prognosis of hepatic lesions following placement of umbilical venous catheters in premature infants.MethodsClinical data (including indications for catheter placement, depth, duration of application, complications and prognosis) was analyzed and summarized in 4 very low birth weight infants admitted in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) at Northwest Women and Children’s Hospital over the past one year and developing hepatic space-occupying lesion following placement of umbilical venous catheter.ResultsPlacement of umbilical venous catheters was performed in 162 cases in NICU over the past one year. Four cases developed hepatic lesion as umbilical venous catheter moved deep into liver area, and the incidence was 2.4%. Their common characteristics were that localization of umbilical vein catheter was good at early stage after placement, while its reposition happened due to abdominal distention, hepatomegaly, poor response, and swollen and purulent discharge at umbilical region or without obvious clinical manifestations. All umbilical venous catheters were relocated to liver area. Liver function was impaired in varying degrees. Liver enzymes were elevated. B ultrasound scan of liver indicated heterogeneous echopattern in liver without obvious blood flow signal. Liver CT image showed low density shadow without obvious enhancement. One case had liver abscess and one case had effusion, edema and necrosis. Heterogeneous echopattern in liver was reduced or disappeared grandually after removal of umbilical venous catheter. Liver abscess was diminished after active anti-infective treatment with antibiotics. All patients were followed up until 4 months old. General conditions of them were good, all heterogeneous echopattern reduced, liver abscess diminished and their prognosis was good.ConclusionHepatic lesions related to umbilical venous catheters in premature infants are associated with shift of umbilical venous catheter, especially if the catheter moves downward to liver area. The umbilical venous catheter should be fixed following placement. Enhanced care should be given and depth of catheter should be monitored every day to avoid infusion into hepatic area.

premature infants; umbilical venous catheter; shift to liver area; hepatic lesion

R722.6

A

1673-5293(2017)10-1291-03

2017-02-03

杨 冬(1985—)，女，主治医师，在读硕士研究生，主要从事早产儿、极低出生体重儿临床管理工作。

李占魁，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.044